1、浅谈江门市基本医疗保险特定病种认定标准江门市基本医疗保险特定病种认定标准附件1：一、恶性肿瘤(放疗、化疗期间)不同部位恶性肿瘤有不同的症状，可根据临床表现、影像、内窥镜、细胞学或病理活检确诊，提供二级甲等以上医院的病情确诊、门诊或住院放、化疗治疗方案等相关资料。二、慢性肾功能不全（需透析）有导致慢性肾功能不全的基础疾病，提供二、三级医院相关疾病诊治经过记录、疾病诊断证明，并符合以下条件之一：（一）血液透析病人提供在最近一个月内三次血液透析记录资料； （二）腹膜透析病人提供一次腹膜透析置管术后腹部平片诊断资料和一周腹透记录。三、器官移植抗排异认定标准：1、相关病史资料；2、二级甲等以上医院进行器
2、官移植手术的诊断证明书或出院证明书。四、高血压期以上确诊为高血压病，需要用药物治疗者（须提供有3次以上不同日期测血压140/90mmHg，半年内的门急诊诊治经过记录或住院诊治经过记录资料），并符合以下条件之一：（一）心室肥厚：有二级以上医院超声心动图结果出现左心室扩大55mm（舒张期）或室间隔12mm以上或1次核素心室显像结果左心室扩大或心肌增厚；（二）肾损害或肾功能不全者：提供半年病史记录，有4次尿蛋白以上，或3次检测血肌酐142umol/L者（每次间隔一周以上），并至少有超声或造影检查排除其它泌尿系统疾病；（三）有颈、肾、四肢动脉狭窄的CT或MR或血管造影术结果报告；（四）有脑梗塞或脑出血
3、的CT、MR的结果；（五）有符合冠心病享受特殊病种条件者（见冠心病条件）；（六）出现心力衰竭病史、诊治经过的病历记录资料，X光胸片结果有典型肺水肿征象、超声心动图结果有心肌收缩力下降（左心室EF40%）；（七）有夹层动脉瘤的CT或MR或血管造影术结果者；（八）有眼底出血或视神经乳头水肿。五、冠心病（一）心绞痛型1、心绞痛的病史：提供半年内的门急诊诊治经过记录（包括既往有高血压、糖尿病、高脂血症史），或住院诊治经过记录资料；2、无创检查：发作当时及发作前后12导联常规心电图（或动态心电图）的典型表现、平板运动心电图、核素心脏负荷试验（ECT）结果中有2项以上阳性者，需提供必要的鉴别诊断检查资料如
4、胸片、超声心动图等排除其它心脏病及或其它疾病；3、选择性冠状动脉造影的结果显示：1支或多支冠状动脉狭窄的程度达50%以上。符合上述3项中任何2项。（二）心肌梗死型1、病史：有急性心肌梗死症状及住院或留观诊治记录资料；2、心电图：有符合心肌梗死（ST段抬高、病理性Q波、T波倒置及其动态改变）的心电图至少2份；3、心酶谱检查：肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白I和T等血清酶检测结果符合心梗变化。 符合上述3项中任何2项。（三）缺血性心肌病型1、临床表现：有冠心病史伴有心律失常（频发性室性早搏、房颤、2度型以上房室传导阻滞、室速、室扑、室颤、病窦综合征）的表现、心电图报告
5、及诊治记录资料；或有心力衰竭的门急诊诊治或住院经过资料和X光、超声心动图的阳性报告；2、有运动心电图阳性报告或核素心肌显像结果心肌缺血，并提供必要鉴别诊断资料：超声心动图、血液生化、血常规、T3、T4等；3、选择性冠状动脉造影的结果显示：1支或多支冠状动脉狭窄至少50%以上。符合第12或13项。六、肝硬化（失代偿期）临床症状和体征：提供半年以上有关的病史记录和诊疗资料，有导致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）伴以下情况者：（一）门脉高压1、钡餐或胃镜下提示食管和/或胃底静脉曲张（度或以上）；2、B超、CT、MR提示有脾大（成年男女厚径分别超过4cm、3.7cm，或传统长径超过8cm,最大长径超
6、过11cm；在没有脾下垂的情况下，脾下极超过肋下和门静脉增宽14mm）； 3、二至三系血细胞减少：白细胞3.5109/L，血红蛋白100g /L，血小板80109/L（2次或以上不同日的检验结果）；符合以上任何二条为符合标准（一）。（二）有以下肝功能损害证据：1、白蛋白（ALB）28g/L，A/G1；2、总胆红素（TBIL）51umol/L；3、凝血酶原时间（PT）18S。符合1、2、3中任何二条为符合标准(二)。（三）病理检查：有假小叶形成；（四）出现以下并发症之一者：1、B超、CT、MR等提示有腹水；2、上消化道出血：出现呕血、呕咖啡样物、排黑便，总量400ml，或出现呕血排黑便后血压10
7、0次/分；3、肝性脑病：期以上，出现性格改变和行为失常或昏睡、精神错乱甚至昏迷，体查：定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）存在扑翼样震颤，可引出明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，查血氨大于正常参考值72umol/L；4、肝肾综合症：出现自发性少尿（24小时尿量400ml）或无尿（24小时尿量100ml）、氮质血症（血肌酐高于正常但450umol/L），低钠血症（血清钠浓度22次/分，动脉血气分析，PaO250mmHg。认定条件：具备相关病史，同时符合（一）（二）（四），或（三）（四）。七、
8、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）（一）慢性乙型病毒性肝炎（活动期）1、有半年以上慢性肝炎诊疗记录。有慢性肝炎病史超过半年；2、肝功能异常：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）80U/L或天门冬酸氨基转移酶（AST）80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；3、HBV-DNA103拷贝（阳性）； 4、肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S2级或G2级。判断标准：同时具备123或134可认定。（二）慢性丙型病毒性肝炎（活动期）1、有丙型肝炎病史；2、肝功能异常：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）80U/L或天门冬酸氨基转移酶（AST）80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；3、HCV-RNA103拷贝（阳性）
9、或抗HCV阳性；4、肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S2级或G2级。判断标准：同时具备123或14可认定。八、慢性阻塞性肺气肿有慢性肺胸疾病的病史，伴有肺气肿或右心功能不全、肺动脉高压体征，同时符合下列条件之一：（一）X线检查1、右下肺动脉干扩张：横径15mm或右下肺动脉横径与支气管横径比值1.07，或经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上；2、肺动脉段凸出高度3mm；3、中心肺动脉扩张和外围分支纤细两者成鲜明对比；4、圆锥部突出显著或锥高7mm；5、右心室增大（结合不同体位判断）。具有上述14中的二项以上或第5项为符合条件（一）。（二）心电图检查1、额面平均电轴+90度；2、V1R/S1；
10、3、重度顺钟向转位（V5R/S1.2mv；5、avR R/S或R/Q1；6、V1-3呈QS、Qr、qr（除外心肌梗塞）；7、肺性P波 P电压0.22mv 或P电压0.2mv呈尖锋型，结合电轴-80度；当低电压时P电压1/2R，呈尖锋型电轴+80度。具有其中一项为符合条件（二）。 （三）超声心动图检查1、右室流出道30mm;2、右心室内径20mm；3、右心室前壁厚度5mm，或有前壁博动幅度增强者；4、左/右心室内径比值18mm，或肺动脉干20mm；6、右室流出道/左房内径比值1.4；7、肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象。凡具备上述二项条件，为符合条件（三）。九、类风湿关节炎（一）晨僵大于1小时，持
11、续时间大于6周；（二）3个或以上关节区的关节炎（红、肿、热、痛）且持续时间大于6周（相关的关节区指：双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）；（三）手关节炎：腕、掌指、近端指间关节中至少有一个区域肿胀，持续时间大于6周；（四）对称性关节炎：左右两侧相同的关节区关节炎持续时间大于6周；（五）类风湿结节；（六）血清类风湿因子（RF）高滴度阳性（大于1：32）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性；（七）影像学改变：手和腕关节X线、CT或MRI有典型的类风湿关节炎改变（必须包括骨侵蚀或关节骨质疏松表现）。认定需达到上述7条中4条或以上，且排除其它骨关节病变如骨关节炎或其它结缔组织病如系
12、统性红斑狼疮等。十、糖尿病符合下列条件之一，并提供最近半年糖尿病药物治疗的资料。 （一）糖尿病症状加空腹血糖7.0mmol/L, 或任何时间血糖11.1mmol/L和（或）合并糖基化血红蛋白（HbA1c）6.5%；（二）不同日的2次餐后血糖11.1mmol/L，和（或）合并糖基化血红蛋白（HbA1c）6.5%；（三）75克葡萄糖耐量试验符合糖尿病诊断，和（或）合并糖基化血红蛋白（HbA1c）6.5%；备注：1、血糖是指静脉血浆或血清葡萄糖；2、以上条件不包括应激状态下的一过性血糖升高；3、妊娠期糖尿病或妊娠期间发现的血糖升高须待产后6周以后作检查才能认定。十一、帕金森病（一）临床表现：提供半年
13、以上有关的病史体检记录资料1、静止性震颤；2、肌张力增高；3、行动障碍。（二）提供以下鉴别诊断、检查和治疗的资料1、缓慢发展，逐渐进展；2、脑肿瘤、药物、甲状腺功能减退症等所致除外；3、需要药物干预治疗者。认定标准：符合（一）临床表现的2项或以上，同时符合（二）的全部条件。十二、精神病精神病是一组由不同原因引起的大脑功能紊乱，临床表现在认知、情感、意志和行为等方面出现持久的、显著的障碍，精神活动明显异常，并伴有检验显示能力的丧失，表现为精神活动的完整性和统一性的破坏，以至于对患者的学习、工作及社会适应能力严重受损，甚至出现危害自身以及家庭和社会的行为，患者往往对自己的疾病缺乏认识，否认有病，不
14、肯就医。临床上主要包括器质性精神障碍、精神活性物质所致精神和行为障碍、精神分裂症、偏执型精神障碍、精神病性抑郁等。因此在认定特定病种时，应包括以下疾病:（一）器质性精神障碍器质性精神障碍是一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍。由脑部疾病导致的精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑瘤等所致精神障碍。躯体疾病导致的精神障碍只是原发躯体疾病症状的组成部分，也可与感染、中毒性精神障碍统称为症状性精神障碍。【症状标准】1、有躯体、神经系统及实验室检查证据； 2、有脑病、脑损伤，或可引起脑功能障碍的躯体疾病，并至少有下列1项：智能损害综合症；遗忘综合症；人格改变；意识障碍；精神病性症状
15、（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；情感障碍综合症（如躁狂综合症、抑郁综合症等）；解离（转换）综合症；神经症样综合症（如焦虑综合症、情感脆弱综合症等）。【严重标准】日常生活或社会功能受损。【病程标准】精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。【排除标准】缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据。（二）偏执性精神障碍偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。30岁以后起病者较多。【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉
16、妒、夸大、疑病或钟情等内容。【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。（三）心境障碍(情感性精神障碍)心境障碍(情感性精神障碍)以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状，如幻觉妄想。大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。其中包括躁狂发作、抑郁发作和双相障碍。1、躁狂发作躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻
17、者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：（1）注意力不集中或随境转移；（2）语量增多；（3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；（4）自我评价过高或夸大；（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；（7）睡眠需要减少；（8）性欲亢进。【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。【病程标准】（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周；（2）可存在某些分裂性症状，但不符合
18、分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。2、抑郁发作抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：（1）兴趣丧失、无愉快感；（2）精力减退或疲乏感；（3）精神运动性迟滞或激越；（4）自我评价过低、自责，或有内疚感；（5）联想困难或自觉思考能力下降；（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；（8）食欲降低或体重明显减轻；（9）性欲减退。【严重标准】社会功
19、能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。3、双相障碍目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。（四）分裂情感性精神病指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状。【症状标准】同时符合分裂症
20、和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。【严重标准】社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。【病程标准】符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。 【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。（五）精神分裂症(分裂症)本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。【症状标准】至少有下列2项，并非继发于
21、意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：1、反复出现的言语性幻听；2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4、被动、被控制，或被洞悉体验；5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7、情感倒错，或明显的情感淡漠；8、紧张综合症、怪异行为，或愚蠢行为；9、明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】1、符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。2、若同时符合分裂症和情
22、感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。十三、癫痫（一）既往有近半年以上的药物治疗史；（二）临床诊断为癫痫，排除偶发因素所致的痫性发作；（三）需药物治疗者。判断标准：同时具备以上3点即可认定。十四、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）（一）既往有急性脑血管病（如：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内静脉系统血栓形成、颅内动脉瘤、颅内血管畸形
23、、脑动脉炎等）病史:提供半年以上的门急诊诊疗记录，或住院诊治经过记录资料；（二）经CT、MRI或血管造影等辅助检查证实；（三）有以下一种或多种功能障碍：1、运动障碍：偏瘫、单肢瘫、吞咽困难、眼球活动障碍、肌肉挛缩、共济失调、行走不稳；2、大、小便功能障碍：大、小便失禁或大、小便潴留；3、智能障碍：血管性痴呆、言语障碍、记忆障碍、认知障碍、行为障碍、定向力障碍、计算力障碍、思维障碍等；4、意识障碍；5、继发性癫痫（脑血管意外后引起的肢体抽搐）。判断标准：同时具备以上（一）（二）（三）条即可认定。十五、系统性红斑狼疮（一）临床症状和体征：提供有关的病史记录和诊断资料1、颊部红斑;2、盘状红斑;3、
24、口腔溃疡;4、关节炎：为非侵蚀性关节炎，累及2个以上外周关节；5、神经系统病变：指癫痫发作或精神病。对上述症状和体征，医生应作详细、准确的描述。（二）实验室检查：提供原始的检查报告单1、浆膜炎：包括胸积液或心包积液，需要有胸片或超声心动图的阳性结果;2、肾脏改变：尿常规异常（包括蛋白尿+ +或0.5g/天,或血尿,或管型尿）、肾脏病理学改变;3、血液系统改变：有自身免疫性溶血性贫血，或2次白细胞下降(4.0109/L),或2次淋巴细胞下降(1.5109/L)，或血小板下降(100109/L)的报告;4、ds-DNA抗体阳性或抗磷脂抗体阳性；5、抗核抗体阳性；6、抗Sm抗体阳性；7、低补体血症；
25、8、狼疮带试验阳性。认定标准：符合临床症状和体征的任何1项，同时具备实验室检查的任何3项，或同时具备实验室检查的任何4项。十六、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）（一）出具二、三级医院相关专科主治或以上医师出具的恶性肿瘤诊断证明书；（二）出具相关的病理、实验室或者影像学等检查结果；判断标准：同时具备以上2点即可认定。十七、慢性肾功能不全（不需透析）（一）有导致慢性肾功能不全的基础疾病，提供二级或以上甲等医院相关疾病三个月以上诊治经过记录，疾病诊断证明；（二）提供出院后在二级或以上医院不同日期三次门诊血肌酐(Scr178mol/L) 检测报告（三）通过Cockcroft-Gault公式估算的肾小球滤过
26、率(CCr)并达到以下标准：CCr50ml/min/1.73m2或GFR50ml/min/1.73m2判断标准：同时具备（一）（二）或（一）（三）可认定。十八、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）（一）珠蛋白生成障碍性贫血 1、临床表现具备以下二项： （1）贫血；（2）黄疸；（3）脾肿大（脾已切除者除外）。2、实验室检查符合以下全部标准：（1）Hb1.5%)；（3）粒/红比例减少或倒置；（4）血红蛋白电泳：HbF30%或珠蛋白生成障碍性贫血基因分析(至少1个基因缺陷)。认定标准：符合12。（二）珠蛋白生成障碍性贫血 1、临床表现具备以下二项：（1）贫血；（2）黄疸；（3）脾肿大（脾已切除者
27、除外）；2、实验室检查符合以下全部标准：（1）Hb1.5%)；（3）粒/红比例减少或倒置；（4）（表现型为2个以上肽链缺陷）或既有肽链缺陷又有珠蛋白生成障碍性基因缺陷。认定标准：符合12。十九、再生障碍性贫血有再生障碍性贫血的病史诊治资料，并提供以下项检查报告：（一）一系至三系血细胞减少（WBC4.0109/L、Hb120g/L(男)、Hb110g/L(女)、Plt100109/L）；（二）网织红细胞绝对值减少 Ret75109/L；（三）无明显肝、脾、淋巴结肿大；（四）骨髓检查需符合以下条件之一：1、两个部位骨穿示骨髓增生低下；2、一个部位骨穿示骨髓增生低下，骨髓三系血细胞减少，骨髓小粒非造
28、血细胞比例50%；3、骨髓穿刺细胞学检查及骨髓活检均提示巨核细胞缺如；4、骨髓活检提示骨髓脂肪化。符合第13项中的任何2项，同时具备第4项。二十、肺结核活动期间（一）菌阳活动性肺结核诊断标准1、2次痰涂片抗酸杆菌（）或痰培养分枝杆菌（）2、胸x线片有肺结核特征病灶（二）菌阴活动性肺结核诊断标准1、涂片或培养2次以上（）2、胸部x线片示活动性肺结核征像3、咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸闷、气短、胸痛、疲乏、低热、食欲不振、体重减轻、月经失调。4、5单位ppdt或ot皮内注射72h局部硬结反应5mm。5、肺部标本（手术、纤支镜检、肺穿）经病理学诊断为结核病变。二十一、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）（一）患儿脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）为级或级以上；（二）患儿合并多重障碍（合并2个或2个以上的伴随障碍）；（三）GMFCS分级为级、首次就诊的脑瘫患儿，为制定训练处方并观察疗效的。判断标准：脑性瘫痪的住院或门诊近半年以上的病史资料并符合以上条件之一即可认定。
