1、第十三章妇产科腹部手术病人的护理课件第十三章_妇产科腹部手术病人的护理课件 教学目标 1、掌握腹部手术病人术前及术后的一般护理 2、掌握子宫颈癌及子宫内膜癌的病理、转移途径、临床分期、临床表现及治疗原则 3、掌握子宫肌瘤的分类、临床表现、处理原则 4、掌握卵巢肿瘤分类、转移途径及并发症的处理 5、了解生殖器肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗的方法和重要性 妇产科手术分类： 按范围分：剖腹探查术、附件切除术、次全子宫切除术、剖宫产术等 按急缓程度分：择期手术、限期手术、急诊手术 宫颈癌流行特点 是最常见的妇科恶性肿瘤 是危及妇女生命健康的第二大杀手，仅次于乳腺癌 全世界每年新增病例数为46万人
2、其中我国新增病例数为13万人，接近全球总数的1/3，且多为中晚期 我国每年约有5.3万女性死于宫颈癌 发病年龄特点 2050岁宫颈癌高发 50岁以后发病率下降 20岁以前的宫颈浸润癌少见 无性生活者年轻女性少见 年轻化特点 发病年龄提前5年，30-35岁发病比例增多 宫颈癌年龄主要在3448岁，其中40岁以下者占33.3%，40以上岁者占66.6%。 我院曾发现过年仅26岁的宫颈癌患者 宫颈癌特殊化 宫颈癌发生类型逐渐向少见类型转化 腺癌、腺鳞癌等类型发病率增加 （5%-20%） 特殊类型 转移早！发病年轻！预后差！ 宫颈特点 宫颈是保护女性生殖系统的健康卫士 分泌宫颈粘液，润滑阴道 防止细菌
3、、病毒、支原体、衣原体等进入盆腔 协助受孕 宫颈特点 是女性预防子宫、阴道、膀胱、直肠脱垂的重要器官 像吊床一样支持着子宫、膀胱、直肠 宫颈特点 宫颈是最容暴露的女性生殖器官 容易检查 容易早期发现、早期预防 早期诊断、早期治疗 宫颈特点 宫颈如蜡烛燃烧牺牲的是自己 保护是别人 宫颈最容易受到感染 细菌、病毒、支原体、衣原体等 宫颈最容易受到损伤 性生活创伤、产伤、手术损伤 宫颈癌病因 宫颈癌能预防？ 宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防的，早期预防是可以治愈的！ 早婚、早育、多产 我国大量的普查结果表明，结婚年龄岁前比岁以后的患病率高. 倍。 初产的年龄在岁前是岁以后患病率的. 倍； 分娩次数
4、在产以上是产以下患病率的倍。 这些数据都说明早婚、早育及多产明显地增加发生子宫颈癌的可能性。 性生活因素 性生活过于频繁 性生活不卫生 男子阴茎苞皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等 高危男子 宫颈糜烂 有报导指出，妇女中有宫颈糜烂比宫颈光滑的人患子宫颈癌的可能性明显增高 应重视宫颈糜烂 病毒感染 近几年研究表明近99%左右宫颈癌均合并人乳头瘤病毒的感染（单一性伴不到20%，5个以上70%以上） 提出新观念 宫颈癌是一种感染性疾病 其他因素 代谢异常 吸烟 避孕药 单纯疱疹及其他病毒感染 与宫颈癌的发生也有一定关系！ 宫颈癌的分类及病理 1、鳞状细胞癌 占80%-85% 2、腺癌 占15%
5、 1、鳞状细胞癌 巨检： 外生型：最常见，菜花型，脆、易出血 内生型：浸润型，向深部组织浸润 溃疡型：癌组织坏死、脱落，如火山口 颈管型：隐蔽在宫颈管 外生型 2、腺癌 巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型 显微镜检： 1）粘液腺癌：最常见，来自宫颈粘膜柱状粘液细胞 2）宫颈恶性腺癌： 3）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞 转移途径 直接蔓延：最常见 淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结） 血行转移：很少见。可转移至肺、肾、脊柱 临床分期 临床分期 O期：原位癌 I 期 病
6、变局限在宫颈 II期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3 III期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者 IV期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 宫颈癌的临床表现 不规则阴道流血 早期表现为性交后或妇科检查后少量出血，以后可能月经间期或绝经后少量不规则出血。 晚期流血增多，甚至发生致命性大流血。 阴道排液 白带增多 浆液性、脓性白带 米汤样血性恶臭白带 疼痛 多为晚期症状 持续的腰骶部或坐骨神经痛 尿频、尿急、尿痛、尿血、便秘、便血、疼痛等 体征 病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。 外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状。 内
7、生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。 晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，恶臭味。 阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚，结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。 妇科检查 可见宫颈糜烂（极早） 溃疡 呈菜花状新生物（外生型） 宫颈呈桶状（内生型） 辅助检查 宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。 宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前病变的方法。 碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性。 阴道镜：防癌III级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率 氮激光肿瘤固有荧光诊断法：宫颈表面呈
8、紫色或紫红色为阳性。 宫颈锥切术：目前很少做。 鉴别诊断 宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血 宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡甚至菜花样的赘生物。 高颈乳头状瘤：多见于妊娠期，有接触性出血和白带增多，外观呈乳头状或菜花状。 子宫内膜异位症：宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部。 子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。 处理 应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。 手术为主，配合放疗和化疗 护理措施 1、提供预防保健知识：早发现、早诊断、早治疗 2、增强治疗信心 3、术前准备 4、协助膀胱功能恢复：盆底肌肉的锻炼、膀胱肌肉的锻炼、导残余尿 5、术后观察 6
9、、营养、饮食 7、放疗、化疗护理 8、出院指导 随访 出院第一年内，1次/第1个月，1次/2-3个月。 出院第二年内，1次/3个月。 出院第三五年，1次/6月。 出院第六年，1次/1年。 预后 早期:手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后效果好。 晚期病例主要死因：尿毒症、出血、感染、恶病质。 一、概念 二、发病机制 三、病理 三、病理 四、肌瘤样变 浆膜下肌瘤 当瘤体继续增长，在肌瘤基底部形成一蒂与子宫相连时，称带蒂浆膜下肌瘤。 若发生蒂部扭转断裂时，肌瘤 可脱落于腹腔或盆腔，形成游离 性肌瘤 多发性子宫肌瘤 肌瘤常为多发性，各种类型的肌瘤发生在同一子宫上 六、临床表
10、现 月经改变 腹部肿块 体征 辅助检查 B超 腹腔镜 宫腔镜 治疗原则 适用于肌瘤小、无症状或症状轻的，特别是近绝经的妇女 护理 健康史：注意询问月经史、生育史或长期使用雌激 素的情况；病人发病后的月经变化及治疗。 护理诊断 护理目标 营养失调 知识缺乏 焦虑 病人贫血得到纠正，营养状况改善。 病人获得有关子宫肌瘤及其健康保健知识。 病人焦虑程度减轻或消失。 1. 提供疾病知识，增强治疗信心 2. 病情观察，对症护理 （1）阴道出血量 （2）阴道分泌物，做好术前准备。 （3）浆膜下肌瘤者注意观察病人有无腹痛 3.做好术后护理和出院指导 （1）经阴道行粘膜下肌瘤摘除术的病人按阴道手术病人护理，若
11、留置止血钳，通常于24-48小时取出。 （2）子宫全切或肌瘤切除的病人，术后特别注意观察阴道有无出血，出血的量及性质。 （3）手术病人出院1个月后到门诊复查 4.提供随访观察，强调定期复查 多见于50岁以上的妇女，为女性生殖器官最常见的三大恶性肿瘤之一。 生长缓慢，预后较好 关键词 老年 绝经后出血 病因：不清，与长期持续的雌激素刺激、体质、遗传等因素有关。 健康史： 护理诊断 恐惧、焦虑 营养失调 知识缺乏 护理措施 分类 常见肿瘤及特点 浆液性囊腺瘤 并发症 蒂扭转: 处理原则 （一）良性肿瘤 一经确诊后应立即手术，根据病人的年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。 健康史：早期病史无特
12、殊，注意与卵巢肿瘤有关 的主诉。收集与发病相关的高危因素。 卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断 护理诊断 恐惧 护理措施 护理措施 （四）合理饮食及营养 （五）加强预防工作 对高危人群监测随访，早诊治 避免高胆固醇饮食 30岁以上每年妇科检查1次 高危妇女口服避孕药 卵巢实质性肿瘤直径5cm及时手术 乳腺癌、胃肠道肿瘤定期行妇科检查 内胚窦瘤： 来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。少见 ， 恶性程度高、好发于儿童及青少年， 瘤细胞可产生AFP（甲胎蛋白）。 粘液性囊腺瘤 畸 胎 瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤 颗粒细胞瘤 纤 维 瘤 浆液性囊腺瘤： 来源于卵巢上皮的肿瘤。良性、单侧， 主要发生于生育年龄的妇女，有单纯性
13、 乳头状两种。囊内有淡黄色的清澈液体 为常见的良性肿瘤之一。 浆液性囊腺癌： 来源于卵巢上皮的肿瘤。是最常见的卵 巢恶性肿瘤。多为双侧，预后差。 浆液性乳头状癌 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤： 来源于卵巢上皮的肿瘤。良性、单侧， 是人体中生长最大的肿瘤，为常见的 良性肿瘤之一。内含胶冻状粘液。 粘液性囊腺癌： 来源于卵巢上皮的肿瘤。常见的卵巢恶 性肿瘤之一。单侧多见。 成熟畸胎瘤： 来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。又称皮样 囊肿。好发于生育年龄的妇女，为常见 的良性肿瘤之一。 未成熟畸胎瘤： 来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。恶性，好 发于青少年，预后差。 无性细胞瘤： 来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。好发于 青春
14、期及生育年龄的妇女，中等恶性， 对放疗特别敏感。 颗粒细胞瘤： 来源于性索间质的肿瘤。好发于45 55岁的妇女，低度恶性，为最常见 的功能性肿瘤。 卵泡膜细胞瘤： 来源于性索间质的肿瘤。实质性良性肿 瘤, 见于绝经后的妇女。能分泌雌激素。 卵巢肿瘤 纤维瘤： 来源于性索间质的肿瘤。良性 ，多见 中年妇女，病人伴有胸水或腹水，称 梅格斯综合征（Meigs syndrome） 期肿瘤局限于卵巢。 期一侧或双侧卵巢肿瘤， 伴盆腔内扩散。 期一侧或双侧卵巢肿瘤， 盆腔外有腹腔转移和 （或）区域淋巴转移。 期远处转移。胸水有癌细 胞，肝实质有转移。 直接蔓延 主要 腹腔种植 主要 淋巴转移 血行转移 少
15、见 转移途径 临床分期 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤 破 裂： 感 染： 恶 变： 是卵巢肿瘤最常见的并发症,也是妇科常见 的急腹症之一.主要表现为突然发生一侧下 腹剧痛. 确诊后立即手术切除。 分为外伤性破裂和自发性破裂,破裂后引起 剧烈腹痛及不同程度的腹膜刺激征. 疑有肿 瘤破裂时应立即手术治疗。 高热、腹痛及腹膜炎的表现。先用抗生素 控制感染再择期手术。 多见于绝期后妇女，早期无症状，当肿瘤 迅速增大，应疑为恶变，尽早手术切除。 （二）恶性肿瘤 以手术为主，辅以化疗和放疗。 全面探查 期：子宫、双附件、大网膜、阑尾切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术 期以上：肿瘤细胞减灭术 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤 身体
16、状况 1.B超检查:是诊断卵巢肿瘤最主要手段 2. 细胞学检查:通过穿刺在腹水中找到癌细胞 3.腹腔镜检查 4.肿瘤标志物:AFP、CA125、-HCG、性激素 辅助检查 症状：早期多无症状 1.腹部包块 2.压迫症状 3.腹痛 4.全身症状 体征: 1.妇科检查:于子宫一侧或两侧扪及囊性或实性包块 2.腹水:叩诊有移动性浊音 3.淋巴结肿大 心理社会因素：焦虑 悲观 丧失生活信心 护理评估 根据发生部位 根据与子宫肌层的关系 宫体肌瘤 宫颈肌瘤 肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤 粘膜下肌瘤 五、分类 肌瘤位于肌层内，四周均被 肌肉包绕，约占60%-70% 肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向浆膜面发展
17、 肌瘤表面仅为浆膜层覆盖 约占20% 粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向宫腔突出肿 物表面仅为粘膜层覆盖约 占10%-15% 子宫肌瘤的分类 浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤 粘膜下肌瘤 症状 1、月经改变 2、白带增多 3、腹部肿块 4、不孕 5、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状 6、继发性贫血 A、经量增多（尤其是粘膜下肌瘤）、经期延长、周期缩短是典型症状 B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变 C、月经改变和肌瘤大小不成正比 多位于下腹正中 清晨膀胱充盈时易扪及 质地坚硬，形态不规则 A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感 B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤 C、浆膜下
18、肌瘤可触及质硬、球状 物与子宫有细蒂相连 随访观察 适应证 近绝经者，有月经改变者 有内科疾病，目前不能耐受手术 月经量多导致贫血，用药后发生闭经 内镜手术前，应用药物缩小肌瘤 药物治疗 常用药物 雄激素 促性腺激素释放激素类似物 孕激素拮抗剂 药物治疗 适应证： 子宫增大 妊娠2.5月 月经量多导致贫血，药物治疗无效 肌瘤变性者 手术治疗 手术方法： 肌瘤剥除术：用于保留生育功能者 子宫切除术 ： 用于40岁以上不要求保留生育功能者 短期内肌瘤增长过快 多个肌瘤者 手术治疗 子宫肌瘤挖除术 子宫肌瘤、子宫切除术 身体状况： 1.症状 2.体征 1.月经改变 2.白带增多 3.腹部包块 4.
19、腰酸、下腹坠胀及腹痛 5.压迫症状 6.不孕或流产 7.继发性贫血 心理状况： 辅助检查： 妇科检查子宫呈不规则 均匀增大，质硬 表面有结节状突起。 焦虑、担心 B超检查、宫腔镜检查 护理评估 护理措施 子宫内膜癌 子宫内膜癌 病理： 1.大体病理 2.镜检 弥漫型宫体癌 子宫底部双侧子宫角，其次是子宫后壁多发.依病变范围分为局限型与弥漫型。 转移途径： 1.直接蔓延 2.淋巴转移：最常见 3.血行转移 临床分期： 0期 腺瘤样增生或原位癌 期 癌灶局限于宫体 期 癌灶已侵犯子宫颈 期 癌灶已扩展到子宫 以外，但未超过真骨盆 期 癌灶超出真骨盆或侵 犯膀胱/直肠，或有盆腔以外的扩散。 处理原则
20、： 分为四种类型： 内膜样腺癌 腺癌伴鳞状上皮分化 浆液性腺癌 透明细胞癌 早期： 手术为主。 晚期或复发者： 放射治疗、药物治疗为主 子宫内膜癌 有无子宫内膜癌发病的高危因素存在。有无肿瘤家族史。 身体状况： 症状 1.阴道出血:绝经后阴道出血是最 为典型的症状。 2.阴道排液:早期为浆液或血性 白带,晚期多为脓血性、恶臭。 3.疼痛:多为晚期症状。 4.全身症状：晚期出现贫血、消 瘦、恶病质等。 体征 早期多无明显异常。 子宫增大、变软，合并有宫腔积脓时，子宫明显增大，极软； 晚期癌组织向周围浸润时，子宫固定，盆腔内可触及结节状肿块。 辅助检查： 心理因素： 恐惧、焦虑 分段诊刮是确诊子宫
21、内膜癌最可靠的方法。 护理评估 子宫内膜癌 护理目标 恐惧减轻、主动配合 治疗护理。 主动摄食、提高机体 免疫力。 获得子宫内膜癌的治 疗、护理知识。 1.普及防癌知识 。 2.帮助病人制定出院后的康复计划。 3.嘱患者定期随访： 一般出院2年内，间隔3-6个月随访1次，以后间隔6-12个月一次。 做好心理护理，提高应对能力 1.通过和病人交谈，介绍疾病有关知 识 ，让病人正确认识疾病，增加 信心。 2.给病人介绍病室环境，提供良好的 休养环境 。 3.鼓励病人选用积极有效的应对方式。 1.宣传妇科普查重要性,定期做好 防癌普查工作。 2.对合并有肥胖、糖尿病及高血 压等应增加检查次数。 3.
22、合理使用雌激素、加强随访。 4.重视早期症状,绝经后阴道出血 患者应及早诊断。 1.向病人说明手术治疗是首选方法。 2.协助选择手术方式。 3.手术前后护理，严格按腹部手术 病人进行护理。 1.告知病人药物的名称、服用剂量及时间。 2.强调孕激素治疗中严格用药的重要 性，剂量大，疗程长 ，10-12周后才能评估疗效。 3.注意观察不良反应，治疗中引起的 药物性肝炎、水钠潴留等停药后可 好转。严重者报告医师，及时处理。 预 防 措 施 手术病人护理 药物治疗护理 心 理 护 理 健 康 教 育 子宫内膜癌 卵巢肿瘤是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病年龄广、组织类型多，其恶性肿瘤的死亡率是妇科恶性
23、肿瘤的首位。 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤 1.卵巢上皮性肿瘤 2.卵巢性索间质肿瘤 3.卵巢生殖细胞肿瘤 4.卵巢转移性肿瘤 5.卵巢瘤样病变 显微镜检： 早期浸润癌：癌细胞侵入间质的深度5mm，浸润灶可为单个，也可为数个，不相互融合，不累及间质的淋巴管和血管 宫颈浸润癌：癌灶侵入间质5mm，侵犯淋巴管及血管；按癌细胞的分化程度分为高分化、中分化及低分化鳞癌 子宫肌瘤 1、女性生殖器最常见的良性肿瘤 2、多见于3050岁的妇女 2025 3、与体内雌激素的变化有关 子宫肌瘤 特点： 1青春期后发生，绝经后萎缩 2、妊娠或应用雌激素增大 3、多与子宫内膜增生过长并存 4、瘤组织中雌激素受体含量增高，与雌
24、二醇的结合力增加20 巨检 实质性球形结节，表面光滑，大小不一，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。 外面有假包膜，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。 镜下特征 镜检 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。 漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织 细胞呈卵圆形或杆状，核染色较深。 由于血供不足缺乏营养所致： 玻璃样变（最常见） 囊性变 红色变 肉瘤样变 钙化 玻璃样变 切面呈苍白色 漩涡状结构消失 组织变软 为良性改变 囊性变 玻变进一步发展而来 切面呈小囊腔 个别可融合为大囊腔 漩涡状结构消失 红色变 良性变 常见于妊娠期、产褥期 切面呈红色，似生牛肉状 漩涡状结构消失 可有剧烈腹
25、痛、发热 肉瘤样变 肌瘤恶性变 发生率0.5% 切面呈灰黄色 生鱼肉状 组织软、脆 短期内迅速增大 下腹部不适 钙化 蒂部狭小，供血不足的浆膜肌瘤和绝经后妇女的肌瘤 * * 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理社会评估 腹部手术前的护理 1 知识缺乏 2 焦虑 护理诊断 1 心理护理 2 提供相关信息 3 手术前一般准备：观察生命体征，营养与饮食，处理术前并发症，化验检查，签手术同意书 4 备皮范围：上剑突下，两侧腋中线，下两大腿上1/3及外阴 5 肠道准备 6 阴道准备 7 休息与睡眠：可用地西泮5mg 8 环境准备 9 其他 护理措施 护理评估 1 病史 2 身体评估 3 心理社会评估 腹部手术后的护理 1 疼痛 2 活动无耐力 3 有体液不足危险 4 有感染的危险 护理诊断 1 环境 2 体位（全麻、腰麻） 3 密切观察病情（生命体征、切口、麻醉的恢复） 4 心理护理 5 疼痛的护理 6 留置管护理 7 营养与饮食 8 休息与活动 9 术后常见并发症（腹胀、便秘、尿潴留） 10 出院指导 护理措施 1.心理护理 2.快速作好术前准备 3.术后按一般腹部手术后病人护理 腹部急诊手术护理要点 巨检：外生型 显微镜检：早期浸润癌 内生型 宫颈浸润癌 溃疡型 颈管型 巨检：乳头状 显微镜检： 粘液腺癌 芽状 宫颈恶性腺癌 溃疡 鳞腺癌 浸润型 * * *
