1、西医内科门诊病历书写范文docdoc西医内科门诊病历书写范文doc 西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科，不规则服药。 吸烟史10年。 无家族性遗传性疾病史。 （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。 初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg100#2#Tidpo（5）稳心颗粒10g，复发加重伴乏力、发热
2、1-天现病史：患者于入院前因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。 在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。 以秋冬季好发，每次持续至少两周。 患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。 为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。 急性支气管炎1主诉咳嗽10余天现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头
3、疼。 自服药物无效来诊（具体药物不详）。 体检心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。 急性支气管炎2现病史2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。 曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。 体检心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。 急性支气管炎3主诉发热、咳嗽、胸疼5天现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。 自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支
4、气管肺泡呼吸音。 急性支气管炎4主诉反复发热、咳嗽5天现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。 于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。 体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。 双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。 无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天现病史2年来，反复咳
5、嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。 曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。 近来发作频繁，活动感气促。 咳喘加重。 体检T36.5，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。 鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。 颌下淋巴无肿大无触痛。 桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。 腹平坦，肝脾未触及。 慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。 体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）
6、肺炎主诉畏寒发热咳嗽1周现病史1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。 在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5-38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。 体检体温:，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压:BP/mmHg，神清，呼吸平稳。 皮肤无黄染、皮疹及出血点。 浅表淋巴结末触及。 咽充血，扁桃无肿大。 胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。 双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。 心脏听诊正常。 支气管哮喘主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。 现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。 用药及诊断不祥。 平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。 今上述症状再次出
7、现。 故来诊。 体检血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟；双肺呼吸音粗，哮呜音散在。 剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）鼻出血主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天现病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。 否认药物及食物过敏史。 体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 22急性
8、鼻炎主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。 体检鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 23急性扁桃体炎主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天。 现病史患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。 既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可，急性面容，体温380C。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。 鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻
9、咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。 口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。 23急性化脓性鼻窦炎主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。 自服“感冒通”三天，症状无明显好转。 体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。 鼻中隔高位右偏。 右侧颌面
10、部红肿压痛。 左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 26急性咽炎主诉咽痛伴吞咽痛3天。 现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。 即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。 体检一般情况可。 体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。 口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧
11、，边界清、活动有触痛。 29急性鼻炎年月日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。 P.E：T37.5，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 Imp：急性鼻炎R：1注意休息。 2抗病毒口服液10mltid3感冒通2tid41呋喃西林麻黄素10ml1/2-3滴一日三次签名：xxx32急性化脓性鼻窦炎年月日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。 自服“感冒通”三天，症状无明显好转。 P.E：T37.6右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻
12、腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。 鼻中隔高位右偏。 右侧颌面部红肿压痛。 左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）R：1)克拉霉素0.5qd2)1呋喃西林麻黄素10ml1/2-3滴一日三次3)吉诺通0.3tid4)鼻窦CT（冠状位）5)复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗签名：xxx34慢性咽炎主诉咽部异物感1月。 现病史发病来有时轻度咽痛、咽部发干。 无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 体检一般情况好。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志
13、清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。 口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。 双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。 双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。 35慢性咽炎，复发加重1天。 现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、
14、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。 1天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mgTid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。 此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。 52高血压间断性头晕头痛5余年，加重1周患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦
15、及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在1，加重一周。 现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。 近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。 以“冠心病”收入院。 患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。 既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。 否认有肝炎、结核等传染病史。 无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 54冠心病主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。 以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。 3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。
