1、上消化道大量出血内科护理学教研室上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血上消化道出血胃胃肝胆肝胆胰腺胰腺食管食管十二指肠十二指肠上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过 1000ml 或或循环血量的循环血量的 20%。临床表现：呕血、黑粪、临床表现：呕
2、血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。急性失血性周围循环衰竭。一、概述一、概述 二、病因 二、病因 三、临床表现三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 五、治疗五、治疗 六、思考题六、思考题上消化道出血上消化道出血 上消化道出血上消化道出血 一、病因一、病因 二、临床表现二、临床表现 三、三、治疗治疗 四、护理四、护理 一、病 因一、病 因 EtiologyEtiology （一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1、食管疾病、食管疾病 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致
3、食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病 （一）上消化道疾病 食管溃疡食管炎食管癌食管异物损伤胃角溃疡胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡十二指肠球部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血胃癌胃息肉胃平滑肌瘤急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症十二指肠炎钩虫病（二）门静脉高压门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病 1、胆道出血2、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管 （四）全身性疾病1、血管性
4、疾病、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体病等 4、尿毒症、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡应激性溃疡6、结缔组织病、结缔组织病7、抗凝剂过量等、抗凝剂过量等常见的出血病因：消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌Clinical presentation二、临床表现二、临床表现 1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心呕血黑粪一般为：恶心呕血黑粪食管、胃出血：多为呕血
5、和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、
6、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、唇发唇发 绀、呼绀、呼 吸急促、血压下降、吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。3、血像变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC 数数 4、发热：34 天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭 三、诊 断 Diagnosis （一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立 （二）出血量的估计（二）出血量的估计 （三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断 （
7、四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断（一）上消化道出血诊断的确立 1、诊断根据 （1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC2、鉴别诊断 （1 1）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素 鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血 咯血咯血 药物、食物引起的黑粪：如药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。（2）上消化道大量出血的早期识别）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早少数患者因出血速度快，早期可无
8、呕血及黑粪，仅有周围循期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。黑粪，有助于早期诊断。（3）区分上消化道出血与下消化道出血）区分上消化道出血与下消化道出血 （二）出血量的估计1、根据临床表现、根据临床表现粪便隐血（）粪便隐血（）黑粪黑粪呕血呕血全身症状全身症状周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml400500ml250300ml/次次50100ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量、根据、根据 Bp、P 动态观察动态观察、根据输血、输液后的患者病情稳定情况、根据输血
9、、输液后的患者病情稳定情况、体位变化：平卧坐位、体位变化：平卧坐位 1520mmHg、P10 次次/分分示血容量明显不足，需紧急输血。示血容量明显不足，需紧急输血。120 次次/分，伴休克表现分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。示严重大量出血，需积极抢救。、Hb、RBC 变化：但不能反应早期急性出血，变化：但不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。且受出血前有无贫血的影响。（三）出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：）呕血、黑粪情况：反复呕血，反复呕血，或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、粪质稀薄，甚至呕血转
10、为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。（3）血像变化：）血像变化：Hb、RBC 继续下降，网织继续下降，网织红细胞持续增高。红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。量足够的情况下）。（四）出血的病因诊断1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解急性胃粘
11、膜损害急性胃粘膜损害药物史药物史酗酒史酗酒史应急状态应急状态消化性溃疡消化性溃疡 有肝病史，及肝病、门脉高压表现有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病消化性溃疡消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎等急性糜烂出血性胃炎等 2、实验室检查肝功能肝功能血常规等血常规等3、胃镜检查:最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。胃底溃疡出血胃底溃疡出血胃角溃疡出血胃角溃疡出血 4 4、钡餐检查、钡餐检查现少用，基本被胃镜检查所替代。现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌
12、仅用于：胃镜检查有禁忌疑病变在降段以下者。疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者不愿胃镜检查者 5 5、其他检查、其他检查 选择性动脉造影选择性动脉造影 小肠镜检查小肠镜检查 胶囊内镜等胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。主要用于原因不明的小肠出血。四、治 疗四、治 疗 TreatmentTreatment 一般急救措施一般急救措施补充血容量补充血容量止 血止 血治疗并发症治疗并发症 治疗原发治疗原发病病治治疗疗措措施施 （一）一般急救措施（一）一般急救措施卧床休息卧床休息保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，吸氧吸氧活动性出血时暂禁食活动性出血时暂禁食严密监测：严密监测：Bp、P、R、尿量、尿量、
13、神志、呕血与黑粪量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN 等。等。（二）迅速补充血容量，纠正休克（二）迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、Bp 下降、心率增快下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降 25%）（3）Hb 6 ,是促是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 西米替丁 西米替丁 200 400mg 静
14、注或静滴 静注或静滴 Q6h雷尼替丁 雷尼替丁 50mg 静注或静滴 静注或静滴 Q6h法莫替丁 法莫替丁 20mg 静注或静滴 静注或静滴 Q12h 用法：奥美拉唑 用法：奥美拉唑 40mg 40mg 静注或静滴 静注或静滴 Q12hQ12h潘托拉唑 潘托拉唑 40mg 40mg 静注或静滴 静注或静滴 Q12hQ12h质子泵抑制剂质子泵抑制剂作用：抑制胃酸分泌作用强而持久作用：抑制胃酸分泌作用强而持久,不易产生耐药性，有明显止血效果。不易产生耐药性，有明显止血效果。氢氧化铝凝胶 氢氧化铝凝胶 20ml，tid qid30 50ml Q12h出血控制后改出血控制后改 Q4 6h出血停止出血停
15、止 12 小时后停药。小时后停药。去甲肾上腺素去甲肾上腺素 8mg+冰生理盐水冰生理盐水 100ml，局部止血药局部止血药 其他止血药其他止血药 巴曲酶（巴曲酶（batroxobin）维生素维生素 K1 止血敏止血敏凝血酶原复合物等。凝血酶原复合物等。（2 2）内）内镜治疗镜治疗 内镜下药物喷洒止血内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血内镜下激光止血 内镜下注射药物止血等内镜下注射药物止血等 内镜下高频电内镜下高频电凝止血凝止血 （3 3）手术治疗）手术治疗（4 4）介入治疗）介入治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法选择性肠系膜动脉造
16、影栓塞疗法 治疗并发症治疗并发症 治疗原发病治疗原发病 护理评估出血量的估计出血量的估计呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及性呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。状，以便估计出血量和速度。采用体位实验方法。采用体位实验方法。常用护理诊断1 体液不足体液不足 与上消化道大量出血有关。与上消化道大量出血有关。2 活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭与失血性周围循环衰竭 有关。有关。3 有受伤的危险：创伤、窒息、误吸有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三（四）腔与食管胃底粘膜长时间受压、三（四）腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有气囊
17、管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关关。护理措施及依据1、休息、休息2、饮食护理、饮食护理 急性大出血伴恶心、呕吐者急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。应禁食。少量出血无呕吐者，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。可进温凉、清淡流质。出血停止后出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂止血后食管胃底静脉曲张破裂止血后 1-2 天可进高热量、高天可进高热量、高维生素流质，无再出血可渐改为半流质、软食，限制钠和维生素流质，无再出血可渐改为半流质、软食，限制钠和蛋白
18、摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。蛋白摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。3、心理护理、心理护理4、病情观察、病情观察5、三腔管的护理、三腔管的护理 操作方法：见图操作方法：见图 注意事项：注意事项：（1 1）放置三腔管放置三腔管 24 小时后应放气数分钟再注气加压。小时后应放气数分钟再注气加压。（2）定时测压，检查气囊内压力，及时补充气体或减少定时测压，检查气囊内压力，及时补充气体或减少气体。气体。（3）防止三腔管脱落或气囊破损。防止三腔管脱落或气囊破损。（4）患者床旁放置弯盘、卫生纸以让其吐出口水，置备患者床旁放置弯盘、卫生纸以让其吐出口水，置备一个完好的三腔管。一个完好的三腔管。（5）插管
19、期间保持鼻粘膜的清洁，插管侧鼻腔石蜡油滴插管期间保持鼻粘膜的清洁，插管侧鼻腔石蜡油滴入入 3 次次/日。日。（6）严密观察病情变化，定时抽吸胃液及血液。严密观察病情变化，定时抽吸胃液及血液。（7）出血停止后放出气囊内气体，再观察出血停止后放出气囊内气体，再观察 24 小小时，未出血可考虑拔管，拔管前口服液体石蜡时，未出血可考虑拔管，拔管前口服液体石蜡20-30ml，拔管动作缓慢、轻巧。，拔管动作缓慢、轻巧。（8）昏迷病人可继续留置三腔管，但应保持呼吸昏迷病人可继续留置三腔管，但应保持呼吸道通畅。道通畅。其他护理诊断其他护理诊断 1 组织灌注量改变组织灌注量改变 与出血导致血容量减少、急性周与出血导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关。围循环衰竭有关。2 知识缺乏知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。防治的知识。3 恐惧恐惧 与生命或健康受到威胁有关。与生命或健康受到威胁有关。保健指导保健指导
