1、麻醉重症医学急诊临床检验病理医院感染6个专业质控指标版麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业质控指标（2015年版） 为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。 附件： 1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版） 2.重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版） 3.急诊专业医疗质量控制指标（2015年版） 4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版） 5.
2、病理专业医疗质量控制指标（2015年版） 6.医院感染管理质量控制指标（2015年版） 附件1 麻醉专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、麻醉科医患比 定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。 计算公式： 麻醉科固定在岗（本院）医师总数100% 麻醉科医患比= 同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 二、各ASA分级麻醉患者比例 定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比
3、例。 计算公式： 该ASA分级麻醉患者数100%ASA各分级麻醉患者比例= 分级麻醉患者总数同期各ASA意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 三、急诊非择期麻醉比例 急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数定义：的比例。 计算公式： 急诊非择期手术所实施的麻醉数100%= 急诊非择期麻醉比例 同期麻醉总数意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 四、各类麻醉方式比例 定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。 计算公式： 该麻醉方式数100%各类麻醉方式比例= 同期各类麻醉方式总数意义：体现
4、医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 注：麻醉方式分为5类： （一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻； （二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻； （三）非插管全麻； （四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞； ，MAC（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化其他。 五、麻醉开始后手术取消率 定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占
5、同期麻醉总数的比例。 计算公式： 麻醉开始后手术开始前手术取消的数1000 麻醉开始后手术取消率= 同期麻醉总数意义：体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。 六、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率 定义：入PACU超过3小时的患者数占同期入PACU患者总数的比例。 计算公式： 入PACU麻醉后监测治疗室超过3小时的患者数= 1000 同期）转出延迟率PACU（患者总数入PACU意义：体现手术和麻醉管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。 七、PACU入室低体温率 定义：PACU入室低体温是指患者入PACU第一次测量体温低于35.5。PACU入室低体
6、温率，是指PACU入室低体温患者数占同期入PACU患者总数的比例。体温测量的方式推 荐为红外耳温枪。计算公式： PACU入室低体温患者数= PACU入室低体温率100% 患者总数同期入PACU意义：反映围手术期体温保护情况，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要过程指标之一。 八、非计划转入ICU率 定义：非计划转入ICU是指在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率，是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例。 计算公式： 非计划转入ICU患者数100%非计划转入ICU率= 患者总数ICU同期转入意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之
7、一。 九、非计划二次气管插管率 定义：非计划二次气管插管是指在患者术后气管插管拔除后6小时内，非计划再次行气管插管术。非计划二次气管插管率，是指非计划二次气管插管患者数占同期术后气管插管拔除患者总数的比例。 计算公式： 非计划二次气管插管患者数100%= 非计划二次气管插管率 同期术后气管插管拔除患者总数意义：非计划二次气管插管提示在麻醉复苏阶段，对于拔管指征的掌握可能存在问题，或者患者出现其它问题需要再次进行气管插管,是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要过程指标之一。 十、麻醉开始后24小时内死亡率 定义：麻醉开始后24小时内死亡患者数占同期麻醉患者总数的比例。患者死亡原因包括患者
8、本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素。 计算公式： 麻醉开始后24小时内死亡患者数= 100% 麻醉开始后24小时内死亡率 同期麻醉患者总数意义：麻醉开始后24小时内死亡与患者本身病情轻重、手术质量和麻醉质量等密切相关，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。 十一、麻醉开始后24小时内心跳骤停率 定义：麻醉开始后24小时内心跳骤停是指麻醉开始后24小时内非医疗目的的心脏停跳。麻醉开始后24小时内心跳骤停率，是指麻醉开始后24小时内心跳骤停患者数占同期麻醉患者总数的比例。患者心跳骤停原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素。 计算公式： 麻醉开始后麻醉开始后24小时内心跳骤停
9、患者数= 100% 同期麻醉患者总数小时内心跳骤停率24意义：麻醉开始后24小时内心跳骤停是围手术期的严 重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。十二、术中自体血输注率 定义：麻醉中，接受400ml及以上自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数占同期接受400ml及以上输血治疗的患者总数的比例。 计算公式： 麻醉中接受400ml及以上自体血(包括自体全血及自体血红细胞)输注患者数100%= 术中自体血输注率 及以上400ml同期麻醉中接受输血治疗的患者总数意义：自体血的应用可以显著降低异体输血带来的风险，是反映医疗机构医疗质量的重要结构性指标之一。 十三、麻醉期间严重过敏反应
10、发生率 定义：严重过敏反应是指发生循环衰竭和/或严重气道反应（痉挛、水肿），明显皮疹，需要使用肾上腺素治疗的过敏反应。麻醉期间严重过敏反应是指麻醉期间各种原因导致的严重过敏反应。麻醉期间严重过敏反应发生率，是指麻醉期间严重过敏反应发生例数占同期麻醉总例数的比例。 计算公式： 麻醉期间麻醉期间严重过敏反应发生例数= 1000 同期麻醉总例数严重过敏反应发生率意义：麻醉期间严重过敏反应是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。 十四、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率 椎管内麻醉后严重神经并发症，是指在椎管内麻定义：醉后新发的重度头痛、局部感觉异常（麻木或异感）、运动异常（肌
11、无力甚至瘫痪）等，持续超过72小时，并排除其他病因者。椎管内麻醉后严重神经并发症发生率，是指椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数占同期椎管内麻醉总例数的比例。 计算公式： 椎管内麻醉后椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数= 1000 同期椎管内麻醉总例数严重神经并发症发生率意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。 十五、中心静脉穿刺严重并发症发生率 定义：中心静脉穿刺严重并发症是指由中心静脉穿刺、置管引起的气胸、血胸、局部血肿、导管或导丝异常等，需要外科手段（含介入治疗）干预的并发症。中心静脉穿刺严重并发症发生率，是指中心静脉穿刺严重并发症发生例数占同期中心静脉穿刺总例数的比例。 计算公
12、式： 中心静脉穿刺中心静脉穿刺严重并发症发生例数= 1000 同期严重并发症发生率中心静脉穿刺总例数意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。 十六、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率 定义：全麻气管插管拔管后声音嘶哑，是指新发的、在小时内没有恢复的声音嘶哑，排除咽喉、颈部以72拔管后及胸部手术等原因。全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率，是指全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数占同期全麻气管插管总例数的比例。 计算公式： 全麻气管插管全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数= 1000 同期拔管后声音嘶哑发生率全麻气管插管总例数意义：全麻气管插管拔管后声音嘶哑是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构
13、麻醉医疗质量的重要结果指标之一。 十七、麻醉后新发昏迷发生率 定义：麻醉后新发昏迷是指麻醉前清醒患者麻醉手术后没有苏醒，持续昏迷超过24小时；昏迷原因可包括患者本身疾患、手术、麻醉以及其它任何因素，除外因医疗目的给予镇静催眠者。麻醉后新发昏迷发生率，是指麻醉后新发昏迷发生例数占同期麻醉总例数的比例。 计算公式： 麻醉后新发昏迷发生例数1000麻醉后新发昏迷发生率= 同期麻醉总例数意义：麻醉后新发昏迷是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。 附件2 重症医学专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 定义：ICU患者收治率是指
14、ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。 计算公式： ICU收治患者总数= 100% ICU患者收治率 同期医院收治患者总数ICU收治患者总床日数= 患者收治床日率100% ICU 同期医院收治患者总床日数意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。 二、急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）15分患者收治率（入ICU24小时内） 定义：入ICU 24小时内，APACHE评分15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。 计算公式： APACHE分患
15、者评分15APACHE评分15分患者数= 100% ICU同期小时内）收治率（入ICU 24收治患者总数意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。 具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取注：APACHE评分，并按照25分进行分层分析。 三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患
16、者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。 计算公式： 入ICU诊断为感染性休克感染性休克3h并全部完成3h bundle的患者数100% = 诊断为同期入ICU）完成率bundle集束化治疗（感染性休克患者总数意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。 四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO；初始乳酸高2
17、于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治诊断为感染性休克全部完ICU）完成率，是指入bundle疗（成6h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。 计算公式： 入ICU诊断为感染性休克感染性休克6h并全部完成6h bundle的患者数100% = 诊断为ICU同期入）完成率集束化治疗（bundle感染性休克患者总数意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。 五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率 定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总
18、数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。 计算公式： 使用抗菌药物前抗菌药物ICU病原学检验标本送检病例数100% = 同期治疗前病原学送检率使用抗菌药物治疗病例总数意义：反映ICU患者抗菌药物使用的规范性。 六、ICU深静脉血栓（DVT）预防率 定义：进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等。 计算公式：ICU深静脉血栓()预防的ICU进行深静脉血栓患者数DVT= 100% 收治患者总数同期ICU
19、）预防率DVT（意义：反映ICU患者DVT的预防情况。 七、ICU患者预计病死率 定义：通过患者疾病危重程度（APACHE评分）来预测的可能病死率。患者死亡危险性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHE评分0.146）+0.603 （仅限于急诊手术后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按国际标准）。ICU患者预计病死率是指ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值。 计算公式： ICU收治患者预计病死率总和患者预计病死率= 100% ICU 收治患者总数ICU同期意义：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用来计算患者标化病死指数。 八、ICU患者标化病死指
20、数（Standardized Mortality Ratio） 定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率的比值。ICU实际病死率为ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。 计算公式：ICU患者实际病死率100% ICU患者标化病死指数= 患者预计病死率同期ICU意义：反映ICU整体诊疗水平。 九、ICU非计划气管插管拔管率 定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例。 计算公式： 非计划气管插管拔管例数100% 非计划气管插管拔
21、管率= ICU 患者气管插管拔管总数ICU同期意义：反映ICU的整体管理及治疗水平。 十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率 定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非计划气管插管拔管后再插管。 计算公式： 气管插管气管插管ICU计划拔管后48h内再插管例数100% = 患者ICU同期内再插管率拔管后48h气管插管拔管总例数意义：反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。 十一、非计划转入ICU率 定义：非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率是指非计划转入I
22、CU患者数占同的原因应进行ICU患者总数的比例。非计划转入ICU期转入分层分析(缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等)。 计算公式： 非计划转入ICU患者数 100%率= 非计划转入ICU 患者总数同期转入ICU意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。 十二、转出ICU后48h内重返率 定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转出ICU患者总数的比例。 计算公式： 转出ICU后48h内重返ICU的患者数后48h内重返率= 100% 转出ICU 同期转出患者总数ICU意义：反映对ICU患者转出ICU指征的把握能力。 十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率 定义：VAP发
23、生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。单位：例/千机械通气日。 计算公式： VAP呼吸机相关性肺炎ICU发生例数= 1000 患者同期ICU千机械通气日）/VAP（）发生率（例有创机械通气总天数意义：反映ICU感控、有创机械通气及管理能力。 十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率 定义：CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留置总天数的比例。单位：例/千导管日。 计算公式：CRBSI血管内导管相关血流感染ICU发生例数1000= 患者ICU同期千导管日）CRBSI）发生率（例/（血管内导管留置总天数意义：反映ICU感控、血管内导管留置及管理能力。 十五、ICU导
24、尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率 定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例。单位：例/千导尿管日。 计算公式： CAUTI导尿管相关泌尿系感染ICU发生例数1000= 患者同期ICU千导尿管日）发生率（例/CAUTI（导尿管留置总天数意义：反映ICU感控、导尿管留置及管理能力。 注：本重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。 附件3 急诊专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、急诊科医患比 定义：急诊科固定在岗（本院）医师总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。 计算公式： 急诊科固定在岗（本院）医师总数10
25、0%= 急诊科医患比 同期急诊科接诊患者总数（万人次）意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 二、急诊科护患比 定义：急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。 计算公式： 急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数100% = 急诊科护患比 同期急诊科接诊患者总数（万人次）意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 三、急诊各级患者比例 定义：急诊患者病情分级：级是濒危患者，级是危重患者，级是急症患者，级是非急症患者。急诊各级患者比例，是指急诊科就诊的各级患者总数占同期急诊科就诊患者总数的比例。 计算公式： 急诊科就诊的各级患者总数100
26、%= 急诊各级患者比例 同期急诊科就诊患者总数意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 四、抢救室滞留时间中位数 定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。 计算公式： 抢救室滞留时间中位数=X, n 为奇数 (n+1)/2抢救室滞留时间中位数=（X+X）/2，n为偶数 n/2+1n/2注：n为急诊抢救室患者数，X为抢救室滞留时间。 意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。 五、急性心肌梗死（STEM
27、I）患者平均门药时间及门药时间达标率 定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间是指行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的平均时间。急性心肌梗死（STEMI）小时）12患者门药时间达标是指在溶栓药物时间窗（发病内，就诊的急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间在30分钟内。急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标的患者数占同期就诊时在溶栓药物时间窗内应行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。 计算公式： 行溶栓药物治疗的急性心肌梗死急性心肌梗死（STEMI）（STEMI）患者的门药时
28、间总和100% = 同期行溶栓药物治疗的患者平均门药时间）患者总数STEMI急性心肌梗死（急性心肌梗死（STEMI）急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标的患者数= 100% 同期就诊时在溶栓药物时间窗内应行溶栓药物患者门药时间达标率）患者总数STEMI治疗的急性心肌梗死（意义：反映急诊绿色通道的效率。 六、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率 定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间是指行急诊PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者，从进入急诊科到开始PCI的平均时间。急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标是指在PCI时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心
29、肌梗死（STEMI）患者门球时间在90分钟内。急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标的患者数占同期就诊时在PCI时间窗内应行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。 计算公式：行急诊PCI的急性心肌梗死急性心肌梗死（STEMI）（STEMI）患者的门球时间总和= 100% 的同期行PCI患者平均门球时间）患者总数STEMI急性心肌梗死（急性心肌梗死（STEMI）急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标的患者数= 时间窗内应行PCI同期就诊时在患者门球时间达标率）患者总数STEMIPCI的急性心肌梗死（ 100%意义：反映急诊绿色通
30、道的效率。 七、急诊抢救室患者死亡率 定义：急诊抢救室患者死亡是指患者从进入急诊抢救室开始72小时内死亡（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）。急诊抢救室患者死亡率是指急诊抢救室患者死亡总数占同期急诊抢救室抢救患者总数的比例。 计算公式： 急诊抢救室患者死亡总数100% 急诊抢救室患者死亡率= 同期急诊抢救室抢救患者总数意义：反映急危重症患者救治成功率。 八、急诊手术患者死亡率 定义：急诊手术患者死亡是指急诊患者接受急诊手术，术后1周内死亡，除外与手术无关的原发疾病引起的死亡。急诊手术患者死亡率是指急诊手术患者死亡总数占同期急诊手术患者总数的比例。 计算公式： 急诊手术患者死亡总数 100%= 急诊手术患者死亡率 同期急诊手术患者总数意义：反映急诊手术救治成功率。 九、ROSC成功率 定义：ROSC（心肺复苏术后自主呼吸循环恢复）成功是指急诊呼吸心脏骤停患者，心肺复苏术（CPR）后自主呼吸循环恢复超过24小时。ROSC成功率是指ROSC成功总例次数占同期急诊呼吸心脏骤停患者行心肺复苏术总例次数的比例。同一患者24小时内行多次心肺复苏术，记为“一例次”。 计算公式： ROSC成功总例
