1、抗菌药物的合理应用,卫生部要求：加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,不合理使用抗菌药物危害,浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生,细菌耐药现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLs）G-杆菌 泛耐药G-杆菌,卫生部已做的具体而细致的工作,2004年颁布抗菌药物临床应用指导原则（以下称“指导原则”）在全国实施把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考
2、核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训出台医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法等相关文件卫生部办公厅发布200848号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理卫生部办公厅发布200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫医发【2004】285号,医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策：抗菌药物临床应用指导原则(2004年)卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部,指导原则的基本内容,抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效
3、浓度、安全的品种科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施,2008年3月19日 卫办医发200848号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用管理加强对抗菌药物临床应用的指导和监督,2009年3月25日 卫办医发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床
4、微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,1.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象,2.严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,3.严格执行抗菌药物分级管理制度,按照指导原则
5、中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限根据具体情况可增加“特殊使用”类别抗菌药物品种,分级管理,非限制使用类：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用类:与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,分级管理,特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格
6、昂贵。本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。,“特殊使用”,四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等,“特殊使用”抗菌药须经由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染专业或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用医师在临床使用时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级
7、使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录,4.加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制,按照指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况 要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施,干预措施,对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用对
8、主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,抗菌药物的临床合理应用,pK/PD与抗菌药物的合理应用围手术期抗菌药物合理使用,pK/PD的概念,药代动力学(pharmacokinetics，PK）和药效动力学(pharmacodynemics，PD）是药理学的两个重要组成部分。PK是研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄的规律；而PD则为药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果。过去对PK与PD多是分割看待,而PK/PD的综合研究旨在研究某一药物剂量相应的时间-效应过程。,根据PK/PD的抗菌药物分类,根据PK/
9、PD参数的特点将抗菌药物分为三大类第一类：时间依赖性抗菌药物第二类：浓度依赖性抗菌药物第三类：与时间有关但t1/2 或 PAE 长,第一类：时间依赖性抗菌药物,-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，红霉素、克林和大环、四环、万古霉素在 MIC 4-5 倍时,杀菌率即处于饱和盲目加大剂量毫无意义.疗效主要依赖于接触时间,临床合理給药间隔,1.T1/2为3060min的其他头孢菌素和大多数青霉素类,如青霉素G，推荐用法为每46h给药一次,需每日超过三次给药,不宜采用qd用药的方式。,临床合理給药间隔,2.T1/2介于12h的-内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等,需每日23次给药。,
10、临床合理給药间隔,3.如对致病菌的效价甚高,则只需少次给药即可达到足够的的血药浓度超过MIC时间。如头孢噻肟T1/2 约为1h，而对常见致病菌的MIC值都很低,因此只需每隔12h给药就足以治疗下呼吸道感染。,浓度依赖性药物:氨基糖苷类、喹诺酮类有持续的后效应,第二类：浓度依赖性抗菌药物,第三类：与时间有关但t1/2 或 PAE 长,头孢曲松 t1/2 8h,因此在临床设计给药方案时,是非常重要的依据头孢尼西阿奇霉素,抗菌药物的一些不合理应用,青霉素、头孢唑林、头孢他啶、头孢呋辛、克林霉素静滴，一天一次。分析：时间依赖性抗菌药，日剂量应分次给药。除头孢曲松、头孢尼西钠外，其余-内酰胺类 药物至少
11、每天用两次。,抗菌药物的一些不合理应用,头孢克洛，0.25 bid分析：头孢克洛为时间依赖性抗菌药物，其半衰期为0.60.9小时，每日使用次数应为3次。,抗菌药物的一些不合理应用,头孢噻肟静滴每日给药一次。分析：头孢噻肟为时间依赖性抗菌药物，日剂量宜分次应用。,抗菌药物的一些不合理应用,阿奇霉素静滴，每日给药2次。分析：阿奇霉素消除半衰期为3548h，应每天给药1次。,抗菌药物的一些不合理应用,癫痫病人用左氧氟沙星。分析：氟喹诺酮类药物能引起中枢神经系统的不良反应，诱发癫痫发作。,抗菌药物的一些不合理应用,应用左氧氟沙星出现不良反应后改用氟罗沙星。分析：两者同为氟喹诺酮类药物，结构相似，对一种
12、喹诺酮类药物过敏应慎用该类药物的其他品种，且氟罗沙星发生不良反应的几率要高于左氧氟沙星。,抗菌药物的一些不合理应用,诺氟沙星用于咽炎、呼吸道感染。分析：氟哌酸口服生物利用度低，仅3040，血药浓度不高，其适应症仅为：肠道感染和尿路感染。不推荐用于呼吸道感染。,抗菌药物的一些不合理应用,14岁儿童应用左氧氟沙星静滴。分析：喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,抗菌药物的一些不合理应用,头孢呋辛静滴每日给药一次。分析：头孢呋辛为时间依赖性抗菌药物，日剂量应分次给药。,抗菌药物的一些不合理应用,诊断：上感，应用抗菌素。分析：急性上呼吸道感染是最常见的社区
13、获得性感染，大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。如果合并有细菌性感染可以使用抗菌药物，但要写明临床诊断，如咽炎。,抗菌药物的一些不合理应用,克林霉素1.2g静滴，每日给药1次。分析：克林霉素为时间依赖型抗菌药物，日剂量宜分23次给予。,抗菌药物的一些不合理应用,选用头孢哌酮/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦作为I类切口手术预防用药。分析：-内酰胺酶复合制剂不推荐用于手术预防用药，建议使用头孢一代、二代作为I类切口手术预防用药。手术预防用药宜在术前3060分钟给药。,围手术期抗菌药物合理使用,参照抗菌药物临床应用指导原则,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,纠正当前过度
14、依赖抗菌药物 预防手术感染的现象,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,（1）严格执行抗菌药物临床应用指导原则中关于预防用药指导原则的有关规定。（2）围手术期的预防用药，参照常见手术预防用抗菌药物表选择用药。,外科围手术期抗菌药物使用问题,围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？那些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,类切口手术预防用药卫办医发200938号,医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定
15、，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,外科手术预防用药目的,预防手术后切口感染，以及清洁污染（类）或污染（类）手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期，此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳定之际（定植以前）。,手术切口分类,类别 标 准I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手
16、术符合上述条件者II类（清洁污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 无明显污染，例如无感染且手术顺利 完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部 手术III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性 炎症但未脓化区域；胃肠道内容有明 显溢出污染；术中无菌技术有明显缺 陷（如开胸心脏按压）者IV类（污染感染）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临 床感染或脏器穿孔的手术,预防性应用抗菌药物的适应症,I类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物 1、一般清洁切口手术 即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手术操作
17、，常不需预防用抗菌药物 2、头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的股腹沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。,I类切口有以下情况者应进行预防用药,手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会增加涉及重要器官一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等）I类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫力低下，高龄）I类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术,预防性应用抗菌药物的适应症,II类清洁污染切口及部分III类污染切口手术：1、上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、
18、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。2、严重污染的III类切口及IV类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药。,怎样选择预防用抗菌药物？,围手术期选药的原则,临床围手术期选药要结合手术部位常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素，原则上应选择相对广谱，效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素类抗菌药物为首选头孢二代对G+球菌和G杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁污染手术的预防,围手术期预防用药的选择应注意：,病人对内酰胺类药物过敏 革兰阳性球菌（
19、葡萄球菌、链球菌）克林霉素 革兰阴性杆菌氨曲南万古霉素一般不做为预防用药 耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,常见手术预防用抗菌药物表,什么时候开始用药？,抗生素给药时机与手术感染率的关系,2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC，et al.NEJM1992;326(5):281286,围手术期抗菌药物应用方法,首剂用药时机极为关键 接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口
20、细菌的药物浓度。在手术室给药而不是在病房给药肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,抗菌药物用多长时间？,围手术期抗菌药物应用方法,手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药 一次即可抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和 手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小 时，个别情况可延长至48小时常用内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术 超过3h，或失血量大（1500ml），应给第2 个剂量，如选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无需追加剂量,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）,预防用药易犯的错误,适应症的掌握时机不当时
21、间太长选药不当，缺乏针对性，起点高用法用量不当,预防用药不当,例：手术预防用药术前用药采用头孢拉定0.5g，肌肉注射。分析：手术预防用药应通过静脉途径给药，口服或肌注存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,预防用药不当,选用头孢哌酮/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦作为I类手术预防用药。分析：-内酰胺酶复合制剂不推荐用于手术预防用药，建议使用头孢一代、二代作为I类切口手术预防用药。手术预防用药宜在术前3060分钟给药。,预防用药不当,头孢哌酮用于中枢手术的预防用药？分析：头孢哌酮不能通过血脑屏障。,预防用药不当,选用培氟沙星作为骨科手术的预防用药分析：喹诺酮类药物不推荐用于手术预
22、防用药，若无头孢类药物过敏，建议选用头孢一代或二代作为I类切口手术预防用药。,预防用药不当,克林霉素用于I类切口预防用药分析：克林霉素属抑菌剂，且对肠道菌群干扰大，不推荐用于手术预防用药，除非患者对青霉素过敏。,预防用药不当,阿莫西林/舒巴坦用于骨科手术预防用药分析：骨科手术最常见的是革兰阳性葡萄球菌。一般针对葡萄球菌应用一、二代头孢。阿莫西林/舒巴坦属酶抑制剂复合制剂，一般用于耐药菌的感染。,预防用药不当,头孢他啶用于I类切口预防用药分析：头孢他啶属三代头孢，主要针对革兰氏阴性杆菌，对球菌的作用不如一、二代头孢，不宜用于类切口手术的预防用药。,预防用药不当,如一妇科病历：克林霉素和替硝唑联合用于术前预防用药和治疗术后盆腔感染。（患者无内酰胺类药物类过敏史）分析：克林霉素属抑菌剂，且对肠道菌群干扰大，不推荐用于手术预防用药手术预防用药最好选用杀菌剂。（除非患者对内酰胺类药物类过敏）盆腔感染以革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主，克林霉素和替硝唑对厌氧菌均有强大的抗菌作用，没有必要联用，且两药合用不能覆盖革兰氏阴性杆菌。,谢谢！,
