1、我国抗菌药使用情况,中国目前已经成为世界上不合理使用抗菌药物较严重的国家之一，使用量和销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。中国住院患者的抗菌药物使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占到58%，远远高于30%的国际平均水平。欧美发达国家抗菌药物使用量大约占所有药品的10%左右，而根据有关部门的统计，中国抗菌药物使用量最低的医院也要占到30%左右，部分基层医院可能高达50%以上。,抗菌药物临床应用指导原则,一、抗菌药物临床应用的基本原则二、抗菌药物临床应用的管理三、各类抗菌药物的适应证和注意事项四、各类细菌性感染的治疗原则及病 原治疗,三、各类抗菌药物的适应症及注意事项,
2、抗菌药和抗生素,抗菌药：对病原菌（细菌、真菌、放线菌）具有抑制或杀灭作用，是防治病原感染性疾病的一类药物.抗生素：是指某些微生物（细菌、真菌、放线菌）产生的具有抗病原体作用和其他活性的一类物质。,抑菌药和杀菌药,抑菌药：指仅有抑制病原菌生长繁殖 而无杀灭作用的药物。如四环素、大环内酯类、林可霉素、氯霉素、磺胺类。杀菌药：不仅能抑制病原菌生长繁殖 而且能够杀灭病原病菌的药物。如青霉素、头孢菌素、氨基糖苷抗生素。,联合用药,一类繁殖期杀菌药：内酰胺类二类静止期杀菌药：氨基糖苷类，多粘菌素类三类速效抑菌药：四环素，大环内酯类，氯霉素、四类慢效抑菌药：磺胺类,浓度依赖性和时间依赖性,浓度依赖性：最佳杀
3、菌活性取决高的初始浓度（首次接触效应）、PAE呈剂量依赖性，且对大多数细菌的PAE较长 氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类 时间依赖性：杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间青霉素、头孢菌素、红霉素、万古霉素,抗菌药物常见类型,l 内酰胺类l 氨基糖苷类l大环内酯类l 喹诺酮类l 林可霉素和克林霉素l 多肽类l 其它抗菌药物,-内酰胺类抗生素,分类作用机制青霉素类（抗菌特点、适应症、注意事项）头孢菌素类（抗菌特点、适应症、注意事项）其他-内酰胺类抗生素,-内酰胺类抗生素的分类,青霉素头孢菌素其他内酰胺类 单环类 头霉素类 碳青霉烯类 与 内酰胺抑制剂的复合制剂 氧头孢烯
4、类,化学结构上的共同点,青霉素类头孢菌素类,内酰胺类作用机制,通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。,青 霉 素 类,一 青霉素特点,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒性低对敏感菌疗效肯定价廉,二 青霉素的分类,1.不耐酶:青霉素G,普青,苄星青,青霉素V2.耐酶:苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,双氯3.广谱,不抗绿脓:氨苄西林,阿莫西林,弗莱莫星4.广谱,抗绿脓：羧基类 替卡西林,羧苄,磺苄脲基类哌拉西林,阿洛,美洛,呋苄,阿帕5.抗革兰阴性杆菌:美西林,匹
5、美,替莫,青霉素类的抗菌谱与抗菌活性,1 不耐酶青霉素的抗菌谱,G 球菌（溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肺炎双秋菌、不产酶的金葡球菌、厌氧的阳性球菌）G 杆菌（白喉杆菌、炭疽杆菌）G 厌氧杆菌（破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、丙酸杆菌、放线菌属、真杆菌）G球菌（脑膜炎双球菌）螺旋体（梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体）对病毒、支原体、立克次体、真菌无效,不耐酶青霉素的适应症,链球菌引起的呼吸道感染、咽炎、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、肺炎、产褥热、败血症 腥红热、脑膜炎双球菌引起的脑膜炎螺旋体引起的沟端螺旋体病、梅毒、回归热、放线菌病等G 杆菌引起的白喉、破伤风、败血症、炭疽病、气性坏疽等,
6、2 耐酶青霉素的抗菌特点,抗菌特性：对产青霉素酶的金葡菌作用较好对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药抗菌活性：苯唑西林较甲氧西林强11倍,耐酶青霉素,3 广谱、不抗绿脓杆菌的青霉素,4 广谱、抗绿脓杆菌,1、具有低毒、抗菌谱广和抗菌作用强2、对各种革兰阳性球菌（包括绿脓杆菌、吲哚阳性和阴性变形杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、沙门菌等）以及厌氧菌（包括脆弱拟杆菌）均有相当的抗菌活性，但用量较大。3、对-内酰胺酶不稳定。4、与氨基糖苷类抗生素合用能增强抗菌作用。,四 注意事项,过敏反应（皮试）过敏性休克的抢救（立即注射肾上腺素，并给予吸
7、氧、应用升压药，肾上腺皮质激素等）防止青霉素脑病不能鞘内注射青霉素钾盐不可快速静脉注射碱性溶液中易失活,头 孢 菌 素 类,一 头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）广谱、覆盖常见致病菌耐酶、耐酸副反应少,二 头孢菌素类抗生素的分类,1.第一代头孢菌素 噻吩,唑啉,拉定,氨苄2.第二代头孢菌素 克洛,呋辛,丙烯,孟多,替安3.第三代头孢菌素a.抗绿脓 哌酮,他啶b.注射用 噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松c.口服用 克肟,他美脂,特仑酯4.第四代头孢菌素吡肟,匹罗,第一代头孢菌素,头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄,对革兰氏阳性球菌作用强大，对革兰氏阴
8、性杆菌作用很弱或没有活性，对绿脓杆菌无作用。血清半衰期短，一般在0.5-1.0h，脑脊液浓度低。对内酰胺酶稳定性较差。肾毒性较大。不宜与氨基糖苷类或利尿剂合用。,第一代头孢菌素,一代头孢的适应症,注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。口服剂，主要用于轻症病例。,几种耐药菌的描述,G+球菌：耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA)耐苯唑西林的葡萄球菌（MRSE)耐万古霉素肠球菌（VRE)耐青霉素肺炎球菌
9、(PRSP)G-杆菌：超广谱内酰胺酶(ESBLs)多重耐药菌（MDR),头孢克洛,头孢呋辛,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌活性较一代差，对革兰氏阴性菌作用增强，对革兰阴性杆菌有一定的活性，对绿脓杆菌无作用。对内酰胺酶稳定性有所提高（如流感杆菌和淋球菌）肾毒性小。血药浓度高，能透过痰液、骨组织和脑脊液。,二代头孢的适应症,主要用于治疗敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗。手术前预防用药。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主
10、要用于轻症病例。,第三代头孢菌素,a.抗绿脓 头孢哌酮,头孢他啶b.注射用 头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用 头孢克肟,头孢他美脂,对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长对内酰胺酶高度稳定，对肾基本无毒性。,G 一代二代三代G 一代二代三代,三代头孢的适应症,用于敏感菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节
11、感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需加用甲硝唑合用。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。口服制剂剂，主要用于轻症病例。,第三代头孢菌素,三代头孢菌素的比较,第四代头孢菌素,头孢吡肟（马斯平）三代头孢+革兰氏阳性菌的作用对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强，对粪球菌也有较强的作用。与内酰胺酶的亲和力更低对某些内酰胺酶较第三代稳定对细菌细胞膜的穿透性更强,注意事项,过敏反应（头孢类，青霉素过敏性休克）中度以上肾功能不全的患者应减量中度以上肝功能不全的患者应用头孢哌酮，头孢曲松应减量氨基糖苷类和一代头孢合用可加重肾毒性，应注意监
12、测肾功能头孢哌酮可导致凝血酶原血症或出血，可用Vk对抗,另服药期间及治疗后72内避免摄入含酒精的饮料,其 他 内 酰 胺 类 抗 菌药 物,其他内酰胺类抗菌药物,1.单环类（单胺菌素类）氨曲南,卡芦莫南2.头霉素头孢西丁,头孢美唑，头孢替安3.碳青霉烯类 亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,欧他配南4.与内酰胺酶抑制剂的复合制剂舒巴坦(青霉烷砜):氨苄西林,头孢哌酮克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林三唑巴坦:哌拉西林5.氧头孢烯类 拉氧头孢,氟氧头孢,氨曲南特点,窄谱对G杆菌有强大活性对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿对阳性球菌和厌氧菌无效,头霉素,常见品种：头孢西丁，头孢美
13、唑，头孢替安二代头孢特点抗厌氧菌耐受ESBL s,碳青霉烯类,亚胺培南（imipenem）亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G菌、G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；亚胺配南+西司他丁（泰能）西司他丁（等量人类肾去氢肽酶抑制剂),无抗菌作用,合用可阻断亚胺配南在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除单用可能产生的肾毒性.,碳青霉烯类,美罗培南美（meropenem）美罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用；对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强；分支杆菌对其敏感。
14、对厌氧菌活性与亚胺配南相仿；对内酰胺酶很稳定。,内酰胺类+酶抑制剂,可口服,也可注射.1 氨苄西林舒巴坦(口服 舒他西林)2 阿莫西林克拉维酸仅供注射3 替卡西林克拉维酸4 头孢哌酮舒巴坦5 哌拉西林三唑巴坦本类药物不推荐用于新生儿早产儿,哌拉西林三唑巴坦不推荐用于儿童,氧头孢烯类,三代头孢抗厌氧菌拉氧头孢 moxalactam出血倾向氟氧头孢Flomoxef血浓度高未见出血倾向,-内酰胺类的不足,耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第四代头孢菌素失效；血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性前提下应适当增大剂量；除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的半衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间隔不能过长，应每日2-3次给药，必要时Q6h给药。,思考题,产生了MRSA怎么治疗？产生了ELBLs菌株首选何种药物？次选什么？答案：万古霉素，碳青酶碳青霉烯类，含抑制剂的复合制剂，头霉素类1 下列不属于头孢菌素类的抗生素有（）A 头孢丙烯 B头孢唑林 C头孢西丁 D头孢美唑 E拉氧头孢答案：CDE,谢谢!,
