1、临床血液学基础检验常见问题的应对,崔巍中国科学院北京协和医院,医学实验室质量和能力认可准则,范围规范性引用文件术语和定义管理要素技术要素附录,CNAS-CL43医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学检验领域的应用说明,5.4 检验前程序,5.4.2出凝血检验应使用枸橼酸钠抗凝剂血液与抗凝剂的体积比一般为9:1当标本HCT0.55时，应对血液与抗凝剂的体积比调整,红细胞比容（HCT）增高的处理,HCT55%时，血浆相对减少调整抗凝剂采血量不变，Hct增大，所需抗凝剂减少，总量减少 所需抗凝剂(ml)=(100%-Hct)血液(ml)0.00185针对3ml血量1:9抗凝的采血管，取出多余抗凝剂
2、 多余抗凝剂(ml)=0.3 ml-所需抗凝剂(ml)用注射器取2.7ml静脉血，因取出抗凝剂过程破坏采血管负压，需告知临床用注射器采血后，取下针头，缓慢注射,5.4 检验前程序,5.4.8应根据检验项目明确列出不合格标本的类型（如有凝块、采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等）和处理措施,不合格标本处理,高脂血/乳糜血处理方法10000g超速离心15min，取下层清亮血浆测定采集量不足/凝块/溶血标本影响血细胞破裂后，可以释放多种物质，激活凝血系统处理方法重新抽血,5.5 检验程序,5.5.1 应制定如下标准/程序：血细胞分析的显微镜复检标准,复检规则设置流程,实验方案,实验仪器覆盖每个系列室间
3、质评合格实验目的通用同一规则？个性化规则？同一份标本,规则可操作性标本量镜检人员预期目标漏诊率临床可接受水平5%血液病患者不能漏诊复检率,复检规则设置流程,国际血液学复检专家中国血液学复检专家组,镜检阳性判断标准,白细胞计数异常Dohle小体粒细胞显见中毒颗粒粒细胞显见空泡变性粒细胞显见原始和幼稚细胞 1%早、中幼粒细胞 1%晚幼粒细胞2%异型淋巴细胞5%,存在异常红细胞可见NRBC存在巨大血小板存在血小板聚集,统计分析,复检规则设置流程,验证参考复检规则,N=1223,优化参考复检规则,假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手,假阳性的主要触发规则
4、,WBC(x109/L)30PLT(x109/L)1000不成熟粒细胞原始细胞核左移 异型淋巴细胞,WBC(x109/L)30PLT(x109/L)1000不成熟粒细胞有核红细胞异常红细胞血小板聚集,WBC(x109/L)30PLT(x109/L)1000不成熟粒细胞血液科全推,XE-2100,XT-1800i,XS-800i,优化假阳性的主要触发规则,XE-2100WBC(x109/L)30PLT(x109/L)1000不成熟粒细胞原始细胞核左移 异型淋巴细胞,XT-1800iWBC(x109/L)30PLT(x109/L)1000不成熟粒细胞有核红细胞异常红细胞血小板聚集,XS-800iW
5、BC(x109/L)30PLT(x109/L)1000不成熟粒细胞血液科全推,血常规复检规则的统计分析,复检规则设置流程,5.5 检验程序,*5.5.1（CNAS-CL43:2012）应制定如下标准/程序：当检测样本存在影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集-等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施,淋巴细胞百分比增高*、绝对值增高*白细胞数*DIFF通道散点图异常淋巴细胞群异常未分类原始细胞及异型淋巴区荧光强度增强IMI 散点图异常报警提示原始细胞、异型淋巴细胞、有核红细胞等,计数结果可信度低需复查,可能出现幼稚细胞,有核红细胞增多,有核红细胞增多处理方法,有核红细胞检测通道显微镜镜检确认异
6、常白细胞及有核红细胞计数NRBC%计数白细胞分类计算WBC总数,病例外周血有核红细胞增加,红细胞碎片,PLT计数假性增高（电阻抗方法尤为明显）PLT直方图右侧尾部曲线明显抬高大血小板/聚集血小板/小红细胞/红细胞碎片不均一性小细胞低色素性改变RBC、HGB，MCH、MCHC减低MCV略减低，RDW增高报警提示 Fragments、ANISO、AnemiaRBC直方图底部变宽RET通道散点图可示RBC碎片区,红细胞碎片-处理方法,特殊通道显微镜镜检,冷凝集素综合征,原因 血浆中存在冷凝集素，主要为IgM类抗体，在低温时使自身红细胞发生凝集，04凝集反应高峰，37凝集消失表现MCHC360g/LM
7、CH 36pg Hb假性增高RBC假性减低,37水浴半小时后立即重新测定遇严重冷凝集标本时，可延长水浴时间或手工计数RBC2ml 37预温的生理盐水+10l37预温后的血液标本，滴入37预温的计数盘，先观察RBC有无聚集。若RBC散在分布，用高倍镜计数中央大方格内四角和正中5个中方格内的RBC数量通过公式手工计算MCH和MCHC，在LIS系统中修改结果,冷凝集素综合征-处理方法,血小板减少的处理流程,PLT计数减少,报警信息,图形,不染色:血小板稀释液 2.染色:瑞氏,显微镜镜检计数PLT/确定PLT减少原因,真性血小板减少,发仪器报告,假性血小板减少,发镜检结果 注明形态变化,触发复检规则,
8、血小板聚集血小板卫星现象巨大血小板,PLT直方图异常,采用特殊通道重新计数PLT,假性血小板减少,血小板聚集,更换肝素抗凝重新抽血,鉴别是否为抗凝剂引起,仪器法PLT升高镜下无血小板聚集,EDTA诱导聚集报告注明,更换枸橼酸钠抗凝剂重新抽血,仪器法PLT仍然减少镜下发现血小板聚集,仪器法PLT升高镜下无血小板聚集,EDTA和枸橼酸钠诱导聚集 报告注明,仪器法PLT减少镜下血小板聚集,肝素诱导聚集报告注明,毛细血管法采集末梢血,显微镜计数PLT,稀释,1%草酸铵2%盐酸普鲁卡因0.38ml稀释液+0.02ml血,涂片边缘尾部,5.6 检验程序的质量保证,5.6.1 室内质控体系应符合如下要求：质
9、控图应包含以下信息质控图的中心线和控制界线质控图中心线的确定更换新批号试剂或仪器重要部件维修后，应重新确定质控品均值,设定新批号质控图的中心线新批号质控品的每个项目应和现用质控品做平行检测在每天不同时段检测检测34天，至少累积10个数据对数据进行离群值检验，剔除超过3s数据，计算平均数以此均值作为质控图的中心线,质控图的中心线和控制限设定,设定新批号标准差依据前35个批次相同项目的加权CV%乘以累积均值加权CV=(2%*30+2.1%*29+2.2%*28)/(30+29+28)设定新批号控制限SD=加权CV*累计靶值用标准差的倍数表示控制限,质控图的中心线和控制限设定,浮动均值法（XB分析）
10、,回顾性质量控制原理通过对MCV、MCH和MCHC的均值变动，实现对仪器质量监控每个正常成熟红细胞的体积及其所含有血红蛋白，或单位红细胞容积中所含有血红蛋白则相对稳定，不受血液稀释、浓缩、病理性或技术性因素而有明显的增减操作连续20个标本的MCV、MCH、MCHC多组均值MCV靶值89.5fl，MCH靶值30.5pg，MCHC靶值339g/L控制限一般定为3%血液分析仪可自动获取数据，进行浮动均值法计算,浮动均值法（XB分析）,注意事项工作班次处理少于100个标本时，不宜使用浮动均值法所选的标本应随机化化疗、儿童、缺铁性贫血和巨幼红细胞贫血等异常病理结果不能超出1/3MCHC可作为仪器失控最敏
11、感指标,5.6 检验程序的质量保证,5.6.1（CNAS-CL43:2012）室内质控体系应符合如下要求：失控判断规则应规定质控规则，全血细胞计数至少使用13s和22s规则失控报告应包括失控情况的描述、核查方法、原因分析、纠正措施及纠正效果的评价等内容；应检查失控对之前患者样品检测结果的影响,失控,失控信号的出现受多种因素的影响，例如质控品质量问题或失效错拿或错放质控品仪器维护不良,失控处理,当得到失控信号时，可考虑如下步骤去寻找原因：1.重测同一质控品此步用以查明是否存在随机误差如是随机误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作新开一瓶新质控品，
12、重测失控项目如果新质控结果正常，考虑原质控可能室温放置过长变质或被污染如果结果仍不在允许范围，则进行下一步,失控处理,检查仪器状态光源需更换?比色杯需清洗或更换?仪器需清洗?等重测质控如果结果仍不在允许范围，则进行下一步检查试剂通过更换试剂以查明原因如不是试剂问题，则进行下一步重新校准，重测失控项目用新校准液校准仪器，排除校准液原因请专家帮忙如果前5步均未能得到在控结果，可能仪器出现故障,失控记录填写,失控未纠正,处理原则13S对随机误差敏感，当系统误差较大时也出现该失控应及时处理，纠正后再检测标本,无效纠正及过度纠正,失控未纠正,PLT 2011,加强对22S纠正的认识,影响因素：试剂通道不
13、畅；加注试剂不足；比色杯污染 光源灯能量减弱；校准时间过长；用水污染,22S未纠正现象较多,加强对R4S失控认识,影响因素:质控物过期、变质、污染；质控物摆放位置错误；试剂摆放位置错误；试剂污染或使用时间过长,5.5 检验程序,5.5.2（CNAS-CL43:2012）血细胞分析仪性能验证至少包括正确度、精密度、可报告范围,全血细胞分析仪性能验证,仪器保养和功能检定,实验室环境,仪器的本底计数,精密度验证,4,1,2,3,精密度评价,4,携带污染,5,血液分析仪校准,正确度验证,准确度验证,可比性试验,线性评价,8,9,精密度评价,4,白细胞分类评价,参考区间验证,本底计数,方法：用稀释液作为
14、样本在分析仪上连续进行3次测试，3次测试结果中最大值应在允许范围内,方法及检测要求,批内精密度验证,方法：取正常水平和异常水平的临床标本各1份，按照常规方法连续测定11次计算后10次检测结果的算术平均值、标准差(S)和变异系数（CV%）,精密度验证,至少使用正常和异常2个浓度水平的质控品，在检测当天至少进行1次室内质控，剔除失控数据（失控结果已得到纠正）后按批号或者月份计算在控数据的变异系数,日间精密度,精密度验证,携带污染,针对不同检测项目，选择高、低浓度样本,临床样本浓度,正确度,使用10份及以上正常的新鲜血标本，每份测定2次后取均值，计算所有结果均值；以校准实验室的定值或实验室内操作规范
15、检测系统*的测定均值为标准，计算偏倚*使用配套试剂、用配套校准物定期进行仪器校准、性能良好、规范的开展室内质控、参加室间质评成绩优良、检测规范、人员使用娴熟的检测系统,正确度,准确度,至少使用5份质评物或定值临床标本分别进行单次检测，计算每份样本检测结果与靶值的相对偏差,要求,每个检测项目相对偏差符合下表要求的比例80%,要求,线性验证,标本的制备及测定,离群值检验,线性判断,线性范围报告,1.多项回归分析2.回归方程的线性检验3.非线性程度判断-临床标准的线性与非线性检验4.测量数据精确度检验,线性范围-可报告范围,图表法测量结果（Y）和预期结果（X）进行线性回归分析斜率在10.05范围，相
16、关系数r0.975 或r20.95线性度用差值点图来表示即用一次多项式与三次多项式模型的差值作为值每个浓度值作为值允许误差可作在图上，百分比差值要转换为实际单位,新仪器使用前至少使用20份临床标本，每份样本和參比仪器进行检测。以參比仪器为标准，计算相对偏差。相对偏差符合下表要求的 比例应80%,实验室内结果可比性,新仪器使用前，按CLSI EP9-A2文件与配套检测系统进行比对，至少使用40份临床样本进行比对,配套检测系统,非配套检测系统,可比性验证的允许偏差及比对样本的浓度要求,可比性验证的允许偏差及比对样本的浓度要求,实验室内结果可比性验证,实验室内结果可比性验证,常规使用，至少半年进行1次结果比对,实验室内结果可比性频次,定期,室内质控有漂移趋势室间质评结果不合格，采取纠正措施后更换试剂批号（必要时）更换重要部件或重大维修后软件程序变更后临床医生对结果的可比性有疑问患者投诉对结果可比性有疑问（需要确认时)需要提高周期性比对频率时（如每季度或每月1次）,随时WS/T 407,谢谢,
