1、外科感染教案南昌大学医学院教案课程名称外科感染院部系一系教研室外科教研室教师姓名高良辉职称副教授授课时间年 月 日至 年 月 日南昌大学医学院教务办说 明一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。 3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。2、
2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。南昌大学医学院教案课程名称外科学总论授课题目外科感染教师姓名高良辉职称副教授所属院部系一系教研室外科教研室教学层次研究生 本科生 专科 成教（本科 专科）学时4授课对象系（专业） 年级 班 组授课时间 年 月 日 至 年 月 日主要内容： 1.外科感染的定义、特征、病因、转归、临床表现、诊断、治疗原则。2.破伤风病原菌、常见原因、临床表现、并发症、治疗、预防、预后。3.疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒的致病菌、好发部位、临床特征、治疗原则。4.甲沟炎和化脓性指头炎的致病菌、临床特征、治疗原则。
3、5.全身炎性反应综合症、脓毒症、脓毒综合症、菌血症的定义、临床特征、诊治原则。目的与要求：1、熟悉外科感染发生的原因、病理演变过程，临床表现及防治原则2、掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法3、掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法4、熟悉掌握全身性感染的临床概念，熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌、临床表现、防治原则5、掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施6、熟悉外科抗生素的应用原则重点与难点：1.外科感染定义内涵和外延2.外科感染诊断思路3.外科感染治疗原则4.预防性应用抗生素原则5.破伤风临床特征6.疖和痈、急性蜂窝织炎和丹毒临床特征鉴别7.甲沟炎和化脓性指头炎手术引流指症8.全身炎性
4、反应综合症、脓毒症、脓毒综合症、菌血症的定义媒体与教具：多媒体，板书，视频相结合，临床见习典型病例示教。第 页 总 页 （首页）南昌大学医学院教案教 学 内 容 与 方 法时间分配1、概述 1）外科感染定义，特点；2）外科感染分类；3）病原体的致病因素和宿主的防御机制；4）外科感染的病理；5）外科感染的临床表现；6）外科感染的诊断与治疗；2、浅部软组织的急性化脓性感染：1）疖；2）痈；3）皮下急性蜂窝组织炎；4）丹毒；5）浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎； 3、手部急性化脓性感染。1）甲沟炎和脓性指头炎；2）急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎；3）掌深间隙感染；4、全身性外科感染：全身炎症反应综合征；脓
5、毒症；菌血症。1）脓毒症、菌血症的定义；2）全身性感染常见致病菌；3）临床表现；4）诊断与治疗；5、有芽孢厌氧菌感染。1）破伤风2）气性坏疽6、外科应用抗菌药的原则。 1）适应症；2）药物的选择和使用； 50分 5分10分 15分 5分5分 5分50分10分10分10分10分10分30分10分10分10分20分5分5分5分5分30分20分10分20分5分15分第 页 总 页 （续页）南昌大学医学院教案课堂设问：1、简述外科感染的定义和分类？2、简述菌血症和脓毒症的定义？3、什么是菌群交替症？什么是机会性感染？课堂教学小结：1、外科感染是必须要通过外科手术或介入治疗的感染，同时包括因为外科手术而
6、造成的感染。2、外科感染具有其特征：如混合型感染为主；局部体征明显；处理不当可能影响功能。3、外科感染除红肿痛热功能障碍等局部特征外，还可有全身脏器功能障碍表现。4、诊断外科感染可以从体格检查着手，辅助血常规、超声、X光、CT、MRI，必要时手术探查，而病原学培养是明确诊断和指导治疗最可靠的依据。5、外科感染治疗应该遵循外科手术介入为主；抗菌素治疗为辅的原则，佐以必要的辅助治疗。6、破伤风致病菌是革兰氏阳性芽孢菌、厌氧菌；病理生理是全身肌肉痉挛，（如咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌、骨骼肌等），临床特征性表现是角弓反张，预防比治疗更为重要。7、疖与痈是以葡萄球菌为主的皮肤和软组织感染；急性蜂窝织炎和丹毒
7、是以链球菌为主的皮肤和软组织感染，治疗上有很多共性，如：都以青霉素为首选抗菌素；必要时都需要外科手术引流。8、甲沟炎和化脓性指头炎是常见的手部感染，处理不当会导致功能障碍、骨髓炎等并发症。9、菌血症是血培养细菌学阳性但无临床症状；全身炎性反应综合症是有全身炎性反应表现但缺乏临床感染的依据；脓毒症是既有临床感染的依据又有全身炎性反应表现；脓毒综合症是脓毒症基础上又有器官功能衰竭。复习思考题及作业题：1、简述外科感染的分类、诊断和治疗原则？2、简述菌血症和脓毒症的诊断？3、简述破伤风的临床表现及治疗原则？4、简述抗生素应用原则？教材及参考书：吴在德.吴肇汉主编外科学北京:人民卫生出版社,2008
8、第七版教研室（科室）主 任意 见 教研室（科室）主任签章： 年 月 日教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：第 页 总 页 （尾页）南昌大学医学院讲稿外科感染第一节 概论一、定义和特点：外科感染定义：是指需要外科治疗的感染，包括坏死性软组织感染、体腔感染（腹膜炎、脓胸），器官与组织的局限性感染（脓肿），以及与创伤、手术等相关的感染。外科感染的特点：（1）大部分有几种细菌引起的混合感染（2）多数有明显而突出的局部症状（3）病变常集中在某个局部，多为器质性病变，引起化脓、坏死、组织破坏疤痕愈合后影响功能二、外科感染的分类：非特异性感染：金黄色葡萄球菌、溶血性、链球菌、大肠杆菌等按病种和病
9、变性质分 特异性感染：结核杆菌、破伤风梭菌、产气夹膜梭菌、炭疽杆菌等急 性：3周以内 多数非特异性感染按病程分 亚急性：3周2月 慢 性：2月以上原发感染继发感染按发生情况分 内源性感染 外源性感染二重感染、条件性感染、医院内感染三、病因致病菌的致病因素 外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。 病菌致病的关键因素是病菌毒素，包括外毒素、内毒素和胞外酶。 病菌的黏附因子人体的易感因素： 局部 皮肤粘膜病变和缺损、导管留置、管腔阻塞、异物与坏死组织、血流障碍全身抗感染能力下降 条件性感染 人体局部或（和）全身的抗感染能力降低时，本来栖居于人体但未但未致病的菌群可以变成病原微生物所引起的感染，
10、也叫机会性感染。第 页 总 页 南昌大学医学院讲稿二重感染 使用广谱抗生素或联合使用抗生素过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株大量繁殖，致使病情加重，也称菌群交替症。 宿主屏障 天然免疫 吞噬细胞及杀伤细胞 补体及细胞因子 宿主的抗感染免疫 T细胞免疫应答获得性免疫 B细胞免疫应答 免疫记忆四、病理（一）非特异性感染 1、 炎症好转2、 局部化脓3、 炎症扩散4、 转为慢性感染（二）特异性感染1、 结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿2、 破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症3、 气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，局部水肿、产气，全身中毒反应。五、临床表现1、局部症状：红
11、、肿、热、痛、功能障碍2、全身症状：发热、头痛，白细胞计数3、器官系统的功能障碍4、特异性表现六、诊断症状+体征+实验室检查+穿刺抽脓七、预防1、开展卫生宣教2、加强劳保安全3、加强危重、放疗、化疗病人医护4、手术无菌操作第 页 总 页南昌大学医学院讲稿5、在人体进行任何操作均要遵守无菌原则6、积极治疗原发病，增强抗感染能力，应用免疫疗法7、合理应用预防性抗菌药物八、治疗治疗原则：消除感染病因和毒性物质，增强人体抗感染和修复能力。（一）局部疗法1、患部制动，休息2、外用药： 新鲜薄公英外敷，金黄散外敷，硫酸镁湿敷，鱼石脂软膏、勤换药3、物理疗法4、手术治疗：脓肿切开引流，发炎脏器切除（二）全身
12、疗法1、保证休息2、高热时降温3、补充能量和维生素，纠正水电平衡4、纠正贫血5、增强免疫力6、必要时使用激素（三）抗菌药物的应用局部用药（使用灭菌药，不用抗生素）；全身用药经验+药敏；中药：清热解毒第二节 浅部软组织的急性化脓性感染一、 疖、痈疖痈部 位一个毛囊及其所属皮脂腺，颈、头、面、背多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺，颈、背致 病 菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌临床表现小结节脓栓，一般无全身症状紫红色区破溃，全身症状重治 疗局部碘酊涂，鱼石脂软膏外敷青霉素，十字切开引流第 页 总 页南昌大学医学院讲稿二、急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性弥漫性
13、感染。致病菌：溶血性链球菌、葡萄球菌或厌氧菌治 疗：手术切开减压、引流，抗生素三、丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由乙型溶血性链球菌从皮肤、粘膜的细小伤口入侵所致。部位：下肢、面部特点：局部色鲜红，边界清，压之褪色治疗：1、硫酸镁湿敷2、青霉素3、足癣治疗四、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染病灶经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症。扩散到淋巴结则导致淋巴结炎。丹毒为网状淋巴管炎治疗：原发灶处理，抗感染第三节 手部急性化脓性感染一、手的解剖特点1、 手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显2、手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，这些纤维将掌面
14、皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔3、掌面组织较致密，手背部皮下组织较松驰4、手部组织结构致密，感染后疼痛剧烈5、手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，感染后可蔓延全手。二、甲沟炎甲沟或其周围组织的感染剪指甲、刺伤、挫伤甲沟炎指骨骨髓炎抗炎，纵形切开引流三、脓性指头炎脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。症状：针刺样疼痛。脓性指头炎指骨骨髓炎治疗：纵形切开引流。第 页 总 页南昌大学医学院讲稿三、化脓性腱鞘炎致病菌为金球菌除末节外均匀肿胀、屈曲、伸指痛、无波动拇指和小指滑膜炎、食指鱼际间隙、中指及无名指掌中间隙局部制动、热敷+抗炎+早期切开引流第四节 全身性外科感染脓毒症 全身炎症反应综合征
15、SIRS菌血症 多气管功能不全综合征MODSSIRS：systemic inflammatory respouse syndromeMODS: mutiple organ dysfunction syndrome一、病因致病菌数量多+毒力强机体抵抗力弱静脉导管感染 Catheter-related infection肠源性感染 gut derived infection二、全身性感染的常见致病菌1、革兰染色阴性杆菌（G-）大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、内毒素低温、低白细胞、低血压2、革兰染色阳性球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌3、无芽胞厌氧菌混合感染4、真菌白色念珠菌
16、、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌条件性感染广谱抗生素长期应用免疫治疗长期留置静脉导管三、临床表现（一）SIRS诊断：至少符合以下两项者：1、体温38或90次/分3、呼吸20次/分或PaCO212000/mm3或4000/mm3（二）脓毒症表现第 页 总 页南昌大学医学院讲稿1、寒战高热2、头晕、头痛3、脉速、呼吸急促4、肝脾肿大实验室检查：酸中毒、氮质中毒、白细胞增高、血细菌培养四、诊断血临床表现 + 脓 细菌培养尿五、治疗1、原发性感染灶的处理2、抗菌药物的应用3、支持疗法4、对症治疗5、重要脏器功能维护第五节 有芽胞厌氧菌感染一、破伤风（Tetanus）1、病因破伤风杆菌三大条件 伤口缺氧环境
17、2、病理生理痉挛毒素+溶血毒素神经细胞突触阻止释放抑制性介质运动神经元兴奋性肌肉痉挛3、临床表现潜伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛咀嚼肌面部表情肌颈背腹四肢肌膈肌4、诊断和鉴别诊断第 页 总 页南昌大学医学院讲稿化脓性脑膜炎狂犬病颞下颌关节炎、子痫、癔病5、预防1 自动免疫法：类毒素 临床上较难推广0.5ml l4-8周 0.5ml 半年 0.5ml 5年 0.5ml被动免疫法：抗毒素TAT 皮试TAT 1500U 皮下注射6、治疗原则：清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症彻底清创 抗毒素应用：TAT10000-60
18、000U+5%葡萄糖静滴镇静：静滴安定或冬眠号氯丙嗪 50mg 非那根 50mg 冬眠I号+5%GS 250ml杜冷丁 100mg防治并发症：肺部感染气管切开、呼吸机辅助呼吸大剂量青霉素补充营养，纠正水电平衡二、气性坏疽(gas gangrene)1、由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌坏死； 芽孢菌性蜂窝织炎。2、临床表现及诊断要点： 患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。 患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。 伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。 组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。 病人常有
19、严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。 伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。第 页 总 页南昌大学医学院讲稿 白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体。3、预防： 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。4、 治疗：5、 紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药 病情严重者可考虑截肢手术。 高压氧舱疗法： 应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂 量静脉注射。 全身支持疗法：第六节 外科应用抗菌药的原则（一）适应证化脓性感染中，有指征的是较严重的急性病变。预防性使用抗生素的原则：1、 严重感染2、大面积烧伤3、结肠手术前肠道准备4、急症手术病人其他部位有感染5、营养不良、全身情况差或接受激素、化疗病人需行手术6、进行人造物留置7、有心瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜（二）药物选择及使用的原则根据致病菌 + 药物敏感试验选择抗菌药物原则： 可单种不联合，可用窄谱不用广谱 价廉副作用小尽量选用杀菌性抗生素（三）停药指征 体温正常3天 全身及局部好转 血象正常 第 页 总 页南昌大学医学院讲稿（四）联合应用抗菌药物指征脓毒症 混合感染 致病菌未明的严重感染 长期用药（慢性感染如尿路感染、结核）第 页 总 页
