1、年度评估报告模板报告编号： 20 【 】号辐 射 工 作 单 位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二O一三年度）单位名称： （盖章）时 间： 编写说明1、年度评估报告由辐射工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。2、报告一式二份，每年1月31日前上报。区环保部门和辐射工作单位各一份。报告编号由区环保部门统一填写。、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页。可加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不填。如：辐射安全
2、许可证中种类和范围为“使用类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。5、报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容需填报在附件EXCEL表格中。两份表格中的“辐射工作人员登记表”内容应一致。6、报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的监测报告。若该年度中进行竣工验收监测的，仅需提供竣工验收监测报告。一、辐射工作单位联系方式单位名称单位地址法定代表人信息姓 名职务固定电话移动电话传 真辐射安全与防护管理机构及负责人信息机构名称负责人姓 名职务固定电话移动电话传 真
3、专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息姓 名职务所在部门学历固定电话移动电话传 真电子信箱通讯地址邮 编自行监测执行人全国核技术利用单位申报系统管理信息管理员姓名联系电话注册用户名电子邮箱二、辐射安全许可证信息许可证号 环辐证 发证机关发证日期有效期至活动种类生产销售使用活动范围放射源：类类类类类非密封放射性物质：甲级乙级丙级射线装置：类类类工作场所名称地址负责人三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量类类类类类合计非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量类类类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防护管理人员数监测仪器巡测仪 台
4、 个人报警仪 台 其它 台四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度（Bq）频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向五、辐射工作人员培训情况填写“辐射安全与防护培训记录”表格（所附
5、EXCEL文件）。六、辐射工作人员职业健康检查情况姓名职业健康检查情况体检部门体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射工作人员个人剂量监测情况 填写“职业照射个人剂量监测档案”表格（所附EXCEL文件）。八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况已建立的记录有：九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）十、辐射事故应急工作情况十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。十三、信息化建设和档案管理十四、辐射安全隐患与整改情况十五、辐射安全与防护年度监测报告（附由有资质部门出具的监测报告）
