1、1合理使用合理使用高血压药物高血压药物主讲人：于晓峰主讲人：于晓峰铁西街汇兴社区卫生服务中心铁西街汇兴社区卫生服务中心2汇兴社区卫生服务中心汇兴社区卫生服务中心 铁岭市银州区铁西街汇兴社区卫生服务中心位于铁西街 139 号,成立于 2008 年 12 月，属于非营利性医疗机构。中心设有内科、外科、儿科、妇科、中医科、痔瘘科、皮肤科，医学影像科、医学检验科等临床科室；拥有全自动生化分析仪、彩色多普勒超声系统等辅助检查设备以及常用诊疗、预防保健和健康教育设备。中心的所有员工秉承一贯端正的医德医风，不断提升专业技能，竭诚为社区居民提供优质的服务。联系电话：74829539，74561071网 址：h
2、ttp:/3提高高血压药物治疗的提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急合理性、技巧性是当务之急我国高血压的我国高血压的知晓率为知晓率为 44.7%44.7%，治疗率为治疗率为 28.2%28.2%控制率仅控制率仅 8.1%8.1%原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！0102030401234567美国 德国 芬兰 西班牙 澳大利亚 加拿大 英国控 制 率 4一、高血压药物治疗的原则一、高血压药物治疗的原则 1997 年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（会第六次报告（JNC-VI）1999 年世界卫生组织年世界卫
3、生组织/国际高血压联盟（国际高血压联盟（WHO-ISH）高）高血压治疗指南血压治疗指南 1999 年英国高血压学会高血压防治指南年英国高血压学会高血压防治指南 中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2003 年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指 2003 年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（会第七次报告（JNC-VII）5 高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则 联合用药与个体化治疗联合用药与个体化治疗 高血压药物治疗方案高血压药物治疗方案 固定小剂量复方制剂 固定小剂量复方制剂 按需联合用
4、药治疗方案按需联合用药治疗方案 61 开始使用高血压药物的时间开始使用高血压药物的时间 收缩压持续收缩压持续 160mmHg 或舒张压持续或舒张压持续 100mmHg 者，应开始降压药物的治疗。者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在收缩压持续在 140 150mmHg 或舒张压持续在或舒张压持续在90 99mmHg 之间，如果有靶器官损害、已诊断之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或有心血管病、糖尿病或 10 年内冠心病的危险年内冠心病的危险 15 者，也应开始降压药物的治疗。者，也应开始降压药物的治疗。72.抗高血压初始药物的选择抗高血压初始药物的选择2003European S
5、ociety of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003;21:1011-1053 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：
6、利尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、CCB、ACE-I 和和 ARB 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要标血压多需要 2 种或种或 2 种以上降压药的联合用药种以上降压药的联合用药83.3.从小剂量开始从小剂量开始 先从小剂量开始，以减少不良反应先从小剂量开始，以减少不良反应 降压药的不良反应为剂量依赖性的降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应反应 和毒性可呈对数级增加。和毒性可呈对数级增
7、加。应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。的目的，又将不良反应降得最低。94.合理的联合用药合理的联合用药 Dickerson 的研究显示，应用单一的抗高血压的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、药（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙、长效钙拮抗剂）血压降至拮抗剂）血压降至 140/90mmHg 水平的比例水平的比例约约 39%，降至，降至 50%）每天服用一次，）每天服用一次，能持续能持续 24 小时的降压效果，包括防止清晨血压小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官
8、，减少心急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。脑血管事件发生的危险。可提高患者治疗的依从性。可提高患者治疗的依从性。Greenberg 汇总了汇总了 26 项临床研究的结果：每日项临床研究的结果：每日3 次用药与每日次用药与每日 1 次相比，坚持用药的比例分别次相比，坚持用药的比例分别为为 52%和和 73%。146.6.全面降低心血管危险全面降低心血管危险 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活在药物
9、治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。病），适当处理并存的临床情况。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。157 7 目标血压目标血压JNC VII：大多数高血压患者的目标血压为
10、大多数高血压患者的目标血压为 140/85mmHg 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜140/80mmHg2003 年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：积极降压，应积极降压，应 140/90mmHg，如能耐受可降得更低，如能耐受可降得更低；糖尿病患者应糖尿病患者应 130/80mmHg。WHO-ISH 和中国高血压防治指南：和中国高血压防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（老年人至少降至正常高值（140/90mmH
11、g）最妥）最妥。16二、联合用药与个体化治疗二、联合用药与个体化治疗 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-IACE-I）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）关注降压药，却忽略对降压治疗方案的关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。研究或没有引起足够的重视。172.2.联合用药与个体化治疗联合用药与个体化治疗 五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（HCTZ）。）。七十年代越来越多固定配方的复方制剂用
12、于临床。七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗（阶梯治疗（stepped care）和个体化治疗）和个体化治疗（individual therapy），逐渐淡化了联合用药），逐渐淡化了联合用药。18阶梯治疗阶梯治疗 从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；大剂量；如果第一种药物未取得满意的降压
13、效果，则更换另如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。一种药物，并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或第一阶梯：利尿剂或 受体阻滞剂受体阻滞剂 第二阶梯：第二阶梯：受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；屈嗪、哌唑嗪；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。19早期阶梯疗法的主要缺点早期阶梯疗法的主要缺点 长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；长期使用利尿药普遍出现低血
14、钾、高尿酸血症；MRC 试验试验 5 年观察结果：年观察结果：12%发生阳萎，发生阳萎，14%糖耐量异常。糖耐量异常。早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。七、八十年代以利尿剂和七、八十年代以利尿剂和 受体阻滞剂为主的抗受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。冠心病的发生率和死亡率。20新的阶梯疗法新的阶梯疗法 新药新药 CCB 与与 ACE-I 对血脂有良好作用，而且无对血脂有良好作用，而且
15、无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。可选用利尿剂、可选用利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB 或或 ACE-I中任何一种为第一线药，中任何一种为第一线药，自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。剂量而加上另一类药。21针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗 心率快提示交感神经兴奋性高，可选用心率快提示交感神经兴奋性高，可选用 阻滞剂；阻滞剂；高血压按血浆肾素水平分
16、型，高肾素型者选用高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；优先考虑利尿剂；CCB 或利尿剂可能对老年高血压更有效；或利尿剂可能对老年高血压更有效；ACE-I 或或 阻滞剂可能对年青人降压效果较好。阻滞剂可能对年青人降压效果较好。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。22 多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、降压药（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药
17、物将舒张压控制在），各种药物将舒张压控制在 160/100mmHg 或具有多项危险因素，或具有多项危险因素，往往需要使用往往需要使用 3 种以上的降压药，才能使血压控制种以上的降压药，才能使血压控制在在 130135/8085mmHg。PRATIK 研究将研究将 14066 名高血压患者按危险因素分名高血压患者按危险因素分成三组：成三组：第一组无危险因素，血压控制率第一组无危险因素，血压控制率(140/90mmHg)为为 42.9%；第三组危险因素第三组危险因素 3 个或个或 3 个以上，血压控制率个以上，血压控制率 27%；血压控制者中需联合用药的比例第一组为血压控制者中需联合用药的比例第一
18、组为 34.2%，第二组为第二组为 43.5%，而第三组达，而第三组达 55.8%。因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在治疗方案的研究和选择上。治疗方案的研究和选择上。24 事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清清 尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择器官的降压药物供选择 目前降压治疗不可能真正针对目前降压治疗不可能真正针对“个体个体”，实际上，实际
19、上处于针对处于针对“群体群体”的状态。的状态。治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义。具有重要的临床指导意义。25三、高血压药物治疗方案三、高血压药物治疗方案（一）固定小剂量复方制剂 （一）固定小剂量复方制剂 不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由降压效果好，血压控制率可由 50%左右提高到左右提高到70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。固定剂量的组合，目前认为有效的有：固定剂量的组合，目前认为有效的有：
20、ACE-I+利尿剂、利尿剂、ARB+利尿剂、利尿剂、CCB+利尿利尿剂、剂、阻滞剂阻滞剂+利尿剂、利尿剂、CCB+ACE-I 等。等。26 固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提高成本从性好，并能降低支出，提高成本/效益比。效益比。固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂的剂量，要对需要增加利尿剂的剂量，要对 ACE-IACE
21、-I 或或/和和 受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要。的复方制剂就难以适应这种临床需要。27（二）按需联合用药治疗方案（二）按需联合用药治疗方案 1988 年美国高血压普查治疗委员会推荐可年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不同病情灵活选药的新阶梯式用药程序随不同病情灵活选药的新阶梯式用药程序（individualized step-care therapy for hypertension）在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了按需联合用药的治疗方案按需联合用药的治疗方案28 H
22、OT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治疗方案研究的五步治疗方案 第一步 第一步 5mg 波依定波依定第二步 第二步 5mg 波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI 第三步 第三步 10mg 波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI 第四步 第四步 10mg 波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI 第五步 第五步 10mg 波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI +小剂量利尿剂或其他药物小剂量利尿剂或其他药物29LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduc
23、tion in hypertension study）的四步方案的四步方案 第一步 氯沙坦第一步 氯沙坦 50mg 或阿替洛尔或阿替洛尔 50mg第二步 氯沙坦或阿替洛尔第二步 氯沙坦或阿替洛尔 50mg+HCTZ 12.5mg第三步 氯沙坦或阿替洛尔第三步 氯沙坦或阿替洛尔 100mg+HCTZ 12.5mg第四步 氯沙坦或阿替洛尔第四步 氯沙坦或阿替洛尔 100mg+HCTZ 12.525mg+其他降压药其他降压药30INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertensio
24、n Treatment）试验的五步方案试验的五步方案 第一步 硝苯地平控释片（拜新同）第一步 硝苯地平控释片（拜新同）30mg第二步 拜新同第二步 拜新同 60mg第三步 拜新同第三步 拜新同 60mg+阿替洛尔阿替洛尔 25mg 或依那普利或依那普利5mg第四步 拜新同第四步 拜新同 60mg+阿替洛尔阿替洛尔 50mg 或依那普利或依那普利10mg第五步 拜新同第五步 拜新同 60mg+阿替洛尔阿替洛尔 50mg 或依那普利或依那普利 10mg+其他降压药 其他降压药 31SILVHIA(Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Inv
25、estigation versus Atenolol trial)第一步 伊贝沙坦第一步 伊贝沙坦 150mg 或阿替洛尔或阿替洛尔 50mg第二步 伊贝沙坦第二步 伊贝沙坦 300mg 或阿替洛尔或阿替洛尔 100mg第三步 伊贝沙坦第三步 伊贝沙坦 300mg 或阿替洛尔或阿替洛尔 100mg +HCTZ 12.525mg第四步 伊贝沙坦第四步 伊贝沙坦 300mg 或阿替洛尔或阿替洛尔 100mg+非非洛洛 地平地平 510mg32SHEP(Serum uric acid,diuretic treatment and risk of cardiovascular events in th
26、e Systolic Hypertension in the Elderly Program)第一步 氯噻酮第一步 氯噻酮 12.5mg第二步 氯噻酮第二步 氯噻酮 25mg第三步 氯噻酮第三步 氯噻酮 25mg+阿替洛尔阿替洛尔 25mg 或利血平或利血平0.05mg第四步 氯噻酮第四步 氯噻酮 25mg+阿替洛尔阿替洛尔 50mg 或利血平或利血平 0.1mg331.1.首选药物和从小剂量开始首选药物和从小剂量开始 上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪一类药，第一步均为小剂量。一类药，第一步均为小剂量。JNCVII 强调噻嗪类利尿剂应该用
27、于大多数无并发强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的患者可选用其他类降压药。素的患者可选用其他类降压药。欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿剂、剂、-阻滞剂、阻滞剂、ACE-I、CCB 和和 ARB）均可作）均可作为首选药，可根据患者的具体情况由医师选用。为首选药，可根据患者的具体情况由医师选用。342.分步达到目标血压分步达到目标血压 不管分四步还是五步，都体现分阶
28、段的联不管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想。合用药和逐步递增剂量的指导思想。虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达到平稳降压的目的，减少不良反长，以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受性。应，提高耐受性。353.不同类别降压药的联合应用不同类别降压药的联合应用 不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。不良反应的发生率。JNC VII 主张利尿剂用于联合治疗方案。主张利尿剂用于联合治疗方案。利尿剂均能与利尿剂均能与 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、CCB
29、 或或ARB 合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物，而且价格低廉。受性不亚于其他药物，而且价格低廉。JNC VII 提出：患者血压比目标水平高提出：患者血压比目标水平高20/10mmHg 以上，初始治疗即应采用两种药物的以上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。364.分步组合药物和滴定剂量分步组合药物和滴定剂量 药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师的经验调整，体现了相当的灵活性。的经验调整，体现了相当的灵活性。使联合用药更
30、趋于合理，也更能充分发挥联合用使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合用药的优势。药的优势。375.两种方案的差别两种方案的差别主要区别在第二步：采用两种小剂量不同作用机制主要区别在第二步：采用两种小剂量不同作用机制降压药的联合；采用加大首选药物的剂量。降压药的联合；采用加大首选药物的剂量。WHO-ISH 高血压治疗指南：高血压治疗指南：如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二
31、种降压药(不同类型不同类型)，而不是加大第一种药物的剂量，目的，而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。38 尽管临床试验按其研究目的设尽管临床试验按其研究目的设计干预方法可能有一定的局限性，但是获得计干预方法可能有一定的局限性，但是获得了良好效果临床试验的治疗方案，显然为规了良好效果临床试验的治疗方案，显然为规范临床治疗具有实用的参考价值。范临床治疗具有实用的参考价值。然而，针对高血压治疗方案的然而，针对高血压治疗方案的研究还很少，有待于循证医学的证据，以及研究还很少，有待于循证医学的证据，以及在临床实践中积极地不断总结经验。在临床实践中积极地不断总结经验。
