1、急性缺血性脑卒中病案分析主讲人：余小生患者方春莲，女，67 岁，入院日期：2019-12-01 09:10:19，转出日期：2019-12-02，转出科室：针灸科。主诉：主诉：左膝关节疼痛 10 余天。入院情况：入院情况：左膝关节疼痛，站立时疼痛明显，行走不能行走不能，卧位时疼痛可缓解，无明显的屈膝伸膝受限，局部无红肿青紫。腰部酸胀感，偶感胸闷，无明显的心慌，偶有头晕偶有头晕，精神饮食睡眠可，二便调。入院诊断：入院诊断：中医诊断 膝痹病*肝肾亏虚证 西医诊断 膝关节痛；高血压病 3 级（极高危）；心肌供血不足；腔隙性脑梗死；颈内动脉粥样硬化；高脂血症；混合型颈椎病。2019-12-022019
2、-12-02：患者诉今晨 7 点 30 分左右突发左上肢乏力，左手握左上肢乏力，左手握物不能，抬举无力，随后出现左下肢乏力伴站立不稳，物不能，抬举无力，随后出现左下肢乏力伴站立不稳，无头晕、心慌不适。左膝关节疼痛，站立时疼痛明显，行走不能，卧位时疼痛可缓解，无明显的屈膝伸膝受限，局部无红肿青紫。腰部酸胀感，偶感胸闷，无明显的心慌，偶有头晕，精神饮食睡眠可，二便调。8 8 点点 3030 分针灸科处理：分针灸科处理：1、请脑病科急会诊；2、急查头部CT，3、转入脑病科；4、清晨血液标本已留取（血液分析、凝血功能；肝肾脂、甲乙丙丁戊肝、艾滋、梅毒筛查、）;即刻血糖：8.72019-12-02 92
3、019-12-02 9：3030 分分：查体：体温:36.5 脉搏:70 次/分 呼吸:16 次/分；血血压压:130/90mmHg:130/90mmHg，神志清楚，精神可，神志清楚，精神可，双肺呼吸音正常，双肺未闻及干湿性罗音，HR70 次/分，律齐,各瓣膜未闻及明显病理性杂音。腹软,腹部无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。双肾区无明显叩击痛,双下肢无水肿。左膝关节稍肿胀，局部皮色正常，皮温不高，左侧 4 字试验（+）、左侧研磨提拉试验（-），左膝关节内侧压痛（+），左侧麦氏征（+），双侧浮髌试验（-）。舌尖红、苔薄黄、脉弦细。2019-12-02 92019-12-02 9：3030 分：分：专科
4、检查：神志清楚，意识内容无异常，计算力正常，记忆力下降，反应正常，理解力正常，语言功能无异常。双瞳孔等大等圆，左右直径各约 5mm，对光反射正常，眼球运动无异常，未引出眼震，额纹对称，眼裂无异常，鼻唇沟对称，示齿对称，伸舌居中，咽反射正常，颈软，右上肢肌力级，右下肢肌力级，左上肢肌力左上肢肌力IIIIII 级，左下肢肌力级，级，左下肢肌力级，肌张力正常，左侧肢体腱反射稍减退，共济初查不能完成，走路不稳，左侧上肢浅感觉稍减退，共济初查不能完成，走路不稳，左侧上肢浅感觉稍减退，深感觉粗查无异常，霍夫曼征阴性，巴彬斯基征阴性，克氏征阴性，NIHSSNIHSS评分（评分（4 4），GCS 评分（15）
5、。2019-12-02 9：30 分：脑病科处理：1、建立通道：0.9%氯化钠注射液 ivd；2、心电监护、吸氧；即刻血糖：8.3 3、急查心肺功能五项、血型鉴定、输血前四项、血同型半胱氨酰、血糖监测；4、评估阿替普酶溶栓可行性，家属谈话及签字。2019-12-02 10：00 分：CT 回报：1.双侧基底节区及半卵圆中心区多发腔隙性脑梗塞，建议治疗后复查。2.脑萎缩。3.脑白质疏松症。2019-12-02 10：00 分：辅检回报：肝肾脂：r-谷氨酰转移酶(GGT)56U/L;总胆固醇(CHOL)6.66mmol/L;甘油三酯(TG)2.11mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.
6、91mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.39mmol/L;尿酸(UA)429mol/L;血液分析：超敏 C 反应蛋白(CRP-H)6.4mg/L;2019-12-2 凝血功能：血小板最大聚集率(MPAG)84.79%;D-二聚体(D-dimer)1.60mg/L;2019-12-2 心肺功能：D 二聚体(DDIM)3.31mg/L;血沉、肝炎全套、梅毒筛查、HIV 筛查未见明显异常；2019-12-02 10：30 分：经过评估及家属签字后后确定溶栓方案：50mg 阿替普酶 用法 阿替普酶 5mg iv 1 分钟 阿替普酶 45mg 1 小时 静脉泵入观察：监测生命体征、神经功能
7、变化。（1）测血压 q15min2h，q30min6h，其后 q60min16h（2）测脉搏和呼吸 q1h12h，其后 q2h12h（3）神经功能评分 q1h6h，其后 q3h18h（4）24h 后每天神经系统检查注意事项：注意事项：*rt-PA 输注结束后严格卧床 2424h。*rt-PA 输注结束 24h 后重复重复 CT/MRCT/MR 检查。*用药后 45 分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，*如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。24h 内不使用静脉肝素和抗血小板药物；24h 后重复 CT/MRI；没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；
8、禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。2019-12-02 10：30 分：阿替普酶泵完续药：（1）依达拉奉注射液 30mg ivd 70gtt/min 0.9%氯化钠注射液 100ml ivd 70gtt/min （2）注射用兰索拉唑 30mg ivd 30-40gtt/min 0.9%氯化钠注射液 100ml ivd 30-40gtt/min （3）醒脑静注射液 20mg ivd 30-40gtt/min 0.9%氯化钠注射液 250ml ivd 30-40gtt/min （4）立普妥 20mg po ST 评估生命体征：筛查可能存在的出血：患者诉左上肢皮肤感觉稍好转，握力仍差，左上肢上举幅度
9、同前，左下肢抬腿力量较前稍强，酸胀感明显，余无特殊不适，小便一次，大便未解。神经系统检查：神志清楚，意识内容无异常，计算力正常，记忆力下降，反应正常，理解力正常，语言功能无异常。双瞳孔等大等圆，左右直径各约 5mm，对光反射正常，眼球运动无异常，未引出眼震，额纹对称，眼裂无异常，鼻唇沟对称，示齿对称，伸舌居中，咽反射正常，颈软，右上肢肌力级，右下肢肌力级，左上肢肌力左上肢肌力 III+III+级级，左下肢肌力级，左下肢肌力级，肌张力正常，左侧肢体腱反射稍减退，共济初查不能完成，走路不稳，左侧上肢浅感觉正常，深感觉粗查无异常，霍夫曼征阴性，巴彬斯基征阴性，克氏征阴性，NIHSSNIHSS 评分评
10、分（3 3），），GCS 评分（15）。2019-12-02 16:302019-12-02 16:30患者诉左上肢皮肤感觉稍好转，握力增强，左上肢上举幅度提高，左下肢抬腿力量同前（3030），无酸胀感余无特殊不适，小便一次，大便未解。神经系统检查：左上肢肌力左上肢肌力 III+III+级，左下肢肌力级，级，左下肢肌力级，NIHSSNIHSS评分（评分（2 2），），GCS 评分（15）。2019-12-03 8:30患者诉左上肢皮肤感觉无异常，握力明显增强，左上肢上举幅度提高，左下肢抬腿力量增强，无酸胀感余无特殊不适，小便一次，大便未解。神经系统检查：左上肢肌力左上肢肌力 III+III+级
11、，左下肢肌力级，级，左下肢肌力级，NIHSSNIHSS评分（评分（2 2），），GCS 评分（15），下肢轻瘫试验阳性。2019-12-05 8:30患者诉左上肢皮肤感觉无正常，握力正常，左上肢上举幅度提高，左下肢抬腿力量进一步增强，无酸胀感余无特殊不适，小便一次，大便未解。神经系统检查：左上肢肌力左上肢肌力+级，左下肢肌力级，级，左下肢肌力级，NIHSSNIHSS评分（评分（2 2），），GCS 评分（15），下肢轻瘫试验阳性（5 秒内下落）。辅检分析2019-12-2 血液分析：超敏 C 反应蛋白(CRP-H)6.4mg/L;2019-12-2 凝血功能：血小板最大聚集率(MPAG)84.
12、79%;D-二聚体(D-dimer)1.60mg/L;2019-12-2 血型鉴定：ABO 血型鉴定(ABO)B 型;Rh 血型鉴定(Rh)阳性(+);抗体筛查(Anti-Screen)阴性(-);2019-12-2 同型半胱氨酸(HCY)24.60umol/L;2019-12-2 肝肾脂：r-谷氨酰转移酶(GGT)56U/L;总胆固醇(CHOL)6.66mmol/L;甘油三酯(TG)2.11mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.91mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.39mmol/L;尿酸(UA)429mol/L;2019-12-2 心肺功能：D 二聚体(DDIM)
13、3.31mg/L;血沉、肝炎全套、梅毒筛查、HIV 筛查未见明显异常；2019-12-2 头颅 CT 示：1.双侧基底节区及半卵圆中心区多发腔隙性脑梗塞，建议治疗后复查。2.脑萎缩。3.脑白质疏松症。2019-12-04 颈部血管彩超：1.双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 2.右侧椎动脉闭塞可能。2019-12-04 心脏彩超：1.符合高血压病心脏声像图 2.左室舒张功能减低。2019-12-4TCD:基底动脉、左侧椎动脉供血不足。2019-12-4 脑电图：轻度异常 EEG。2019-12-06 颅脑 MR 平扫+弥散加权成像(DWI)轴位：T1WI，T2WI DWI 矢状位：T1WI MRA
14、Sag:SET1WI FSET2WI Axi:FSET2WI1.右侧放射冠区及右侧半卵园中心多发急性腔梗。2.脑白质疏松，脑萎缩。3.颈椎病，椎间盘变性；4.C4/5，C5/6，C6/7 间盘向后突出伴椎管狭窄症。5.右侧椎动脉闭塞。6.两侧大脑中动脉 M1段及颈内动脉虹吸段粗细不均，边缘毛糙，考虑动脉硬化改变。辅检分析2019-12-2 血液分析：超敏 C 反应蛋白(CRP-H)6.4mg/L;2019-12-2 凝血功能：血小板最大聚集率(MPAG)84.79%;D-二聚体(D-dimer)1.60mg/L;2019-12-2 血型鉴定：ABO 血型鉴定(ABO)B 型;Rh 血型鉴定(R
15、h)阳性(+);抗体筛查(Anti-Screen)阴性(-);2019-12-2 同型半胱氨酸(HCY)24.60umol/L;2019-12-2 肝肾脂：r-谷氨酰转移酶(GGT)56U/L;总胆固醇(CHOL)6.66mmol/L;甘油三酯(TG)2.11mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.91mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.39mmol/L;尿酸(UA)429mol/L;2019-12-2 心肺功能：D 二聚体(DDIM)3.31mg/L;血沉、肝炎全套、梅毒筛查、HIV 筛查未见明显异常；2019-12-2 头颅 CT 示：1.双侧基底节区及半卵圆中心区
16、多发腔隙性脑梗塞，建议治疗后复查。2.脑萎缩。3.脑白质疏松症。2019-12-04 颈部血管彩超：1.双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 2.右侧椎动脉闭塞可能。2019-12-04 心脏彩超：1.符合高血压病心脏声像图 2.左室舒张功能减低。2019-12-4TCD:基底动脉、左侧椎动脉供血不足。2019-12-4 脑电图：轻度异常 EEG。2019-12-06 颅脑 MR 平扫+弥散加权成像(DWI)轴位：T1WI，T2WI DWI 矢状位：T1WI MRA Sag:SET1WI FSET2WI Axi:FSET2WI1.右侧放射冠区及右侧半卵园中心多发急性腔梗。2.脑白质疏松，脑萎缩。3.颈
17、椎病，椎间盘变性；4.C4/5，C5/6，C6/7 间盘向后突出伴椎管狭窄症。5.右侧椎动脉闭塞。6.两侧大脑中动脉 M1 段及颈内动脉虹吸段粗细不均，边缘毛糙，考虑动脉硬化改变。影像学结果影像学结果后续治疗 （1）依达拉奉注射液 30mg ivd 70gtt/min 0.9%氯化钠注射液 100ml ivd 70gtt/min （2）注射用兰索拉唑 30mg ivd 30-40gtt/min 0.9%氯化钠注射液 100ml ivd 30-40gtt/min （3）醒脑静注射液 20mg ivd 30-40gtt/min 0.9%氯化钠注射液 250ml ivd 30-40gtt/min （
18、4）立普妥 20mg po qn;泰嘉 50mg po qd;甲钴胺分散片 0.5mg po tid;维生素 B6 片 10mg po qd;叶酸片 5mg po qd;氯沙坦钾氢氯噻嗪片 1#po qd;非布司他 40mg po qd;（5）康复理疗：脑电生物反馈治疗；低频脉冲电治疗；隔物灸 依达拉奉注射液药理：依达拉奉是一种脑保护剂（自由基清除剂）。临床研究提示 N-乙酰门冬氨酸（NAA）是特异性的存活神经细胞的标志，脑梗塞发病初期含量急剧减少。脑梗塞急性期患者给予依达拉奉，可抑制梗塞周围局部抑制梗塞周围局部脑血流量的减少脑血流量的减少，使发病后第 28 天脑中 NAA 含量较甘油对照组明
19、显升高。临床前研究提示，大鼠在缺血/缺血再灌注后静脉给予依达拉奉，可阻止脑水肿和脑梗塞的进展，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。机理研究提示，依达拉奉可清除自由基，抑制脂质过氧化，从依达拉奉可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。适应症：本品适用于改善急性脑梗塞所致的神经症状，日常生活活动能力和功能障碍。醒脑静注射液成分：麝香、郁金、冰片、栀子；辅料为聚山梨酯 80、氯化钠。功能主治：清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，偏瘫口喎；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中毒见上述症候者。阅片练习阅片练习患者姓名：刘元成，性别：男 年龄：56 岁头颅 MR:1.右侧顶枕颞叶及基底节急性脑梗死。2.左侧额顶叶腔隙性脑梗死。双侧基底节软化灶。3.脑白质病 4.脑萎缩 5.颅脑MRA：右侧颈内动脉 C2 段及大脑中动脉 M2 段局部狭窄，远端分枝闭塞。左侧侧颈内动脉颅内段、大脑前动脉、中动脉粥样硬化改变。
