1、版普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识全文2020版普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（全文） 普通外科围手术期疼痛可增加病人术后发生并发症的风险，影响其术后早期活动和康复。如在手术开始阶段未对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重塑，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。实施规范化的围手术期疼痛管理对于普通外科病人的术后康复具有重要意义。为此，上海市医学会麻醉科专科分会和上海市医学会普外科专科分会组织相关领域专家，综合国内外相关文献并结合上海市麻醉科和普外科医生的临床实践，撰写普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（2020版），以期为普通外科的围手术期镇痛管理提供
2、参考。1 普通外科围手术期疼痛管理的原则1.1 规范化镇痛管理 普通外科手术的术后镇痛可纳入全院的术后疼痛管理架构中，成立全院性或以麻醉科为主的包括普通外科医师和护士在内的急性疼痛管理（acute pain service，APS）小组，可有效提高普通外科围手术期的镇痛质量。APS小组的工作范围和目的包括：（1）治疗围手术期疼痛，评估和记录镇痛效果，处理不良反应和镇痛治疗中的问题。（2）进行术后镇痛必要性和相关知识的宣教。（3）提高手术病人的舒适度和满意度。（4）减少术后疼痛相关并发症1。1.2 预防性镇痛 现代疼痛管理理念倡导预防性镇痛，即术前给予有效的麻醉或神经阻滞，并在疼痛出现前给予足够
3、的镇痛药如选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，以减少创伤应激，防止中枢敏化，降低痛阈值，减少术后镇痛药的用量和延长镇痛时间。1.3 多模式镇痛 多模式镇痛是指联合应用不同的镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物，采用不同的给药途径，作用于疼痛发生的不同部位、时相和靶点，从而达到镇痛作用相加或协同的目的，减少药物的不良反应2。多模式镇痛是目前较为理想的围手术期镇痛管理方案。 目前，临床实践中推荐的联合用药方案包括阿片类药物分别与选择性COX-2抑制剂、非选择性非甾体抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drug，NSAID）和（或）对乙酰氨基酚等合用。普通外科围手术期
4、多模式镇痛推荐在超声引导神经阻滞或椎管内镇痛的基础上，联合应用多种镇痛药物。对于采用自控镇痛的病人，应用自控镇痛药物结束后，建议继续口服或静脉使用NSAID药物以减轻术后残余疼痛。1.4 个体化镇痛 不同病人对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，普通外科不同手术的疼痛强度和持续时间也存在较大差异，与手术部位、类型密切相关；应根据病人的疼痛程度，选择口服或静脉给药、硬膜外镇痛、病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）等不同镇痛方式。个体化镇痛应综合考虑各种因素，制定最优化的疼痛管理方案。此外，个体化镇痛还应考虑病人因素，使病人应用最小的药物剂量即可达到最佳的
5、镇痛效果。有条件时，可检测基因多态性，进行疼痛程度分层管理，指导阿片类药物的使用3。2 普外科围手术期疼痛管理的药物镇痛药物的应用是普通外科围手术期镇痛管理的基石。目前，普外科围手术期常用的镇痛药物包括局部麻醉药、NSAID、对乙酰氨基酚、阿片类药物、曲马多、氯胺酮、加巴喷丁和普瑞巴林等。普通外科常用镇痛药物用法用量、禁忌证和不良反应等见表1，临床医师应针对不同类型疼痛选择相应镇痛药物4-6。例如：炎性疼痛可选用NSAID，对于切口痛可选用阿片类药物，内脏痛临床医师应可选用羟考酮，神经病理性疼痛可选用加巴喷丁或普瑞巴林等7。图片图片3 普通外科围手术期疼痛管理的技术3.1 PCA技术 PCA是
6、医护人员根据病人的疼痛程度等因素，预先设置镇痛药物的给药模式，再交由病人“自我管理”的一种镇痛技术。其中以硬膜外病人自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）和静脉病人自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的应用最广泛。3.1.1 PCEA PCEA利用PCA装置将药物输入硬膜外腔，主要适用于胸背部及以下区域疼痛的镇痛。局部麻醉药复合阿片类药物的PCEA方案中，常用的局部麻醉药为0.1%0.15%罗哌卡因或0.1%0.12%布比卡因，常用的阿片类药物及其用法见表2。以0.1%布
7、比卡因+2 g/mL芬太尼或0.3 g/mL舒芬太尼为例，采用0.9%生理盐水稀释至250 mL，镇痛泵参数设置为输注速率25 mL/h，单次给药剂量25 mL，锁定时间1020 min。图片3.1.2 PCIA PCIA利用PCA装置经静脉途径给药，操作简便，可供选择的药物较多，适用范围较广。但PCIA是全身性用药，不良反应较多，镇痛效果略差于PCEA。PCIA中常用阿片类药物的镇痛方案见表3。对于非阿片类药物耐受的病人，不推荐设定背景剂量给药，建议采用多模式镇痛。图片3.2 椎管内镇痛技术 椎管内镇痛技术适用于胸、腹部及下肢术后镇痛。椎管内镇痛可分为蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞，后者还包括骶
8、管阻滞。椎管内镇痛的主要优点是对病人的呼吸、循环等生理功能影响小，相较于全身给药，其不良反应发生率较低。此外，椎管内镇痛无明显的运动神经阻滞。相较于PCIA，PCEA不影响病人的意识，镇痛效果更好，且利于病人活动。腹部手术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，降低胰岛素抵抗，促进肠蠕动和肠功能的恢复。但椎管内镇痛有时会出现阻滞不完全，或阻滞过度引起下肢乏力、低血压等情况。 椎管内镇痛病人发生硬膜外血肿的风险较低，但接受抗凝或抗血小板药物治疗的病人硬膜外血肿发生率显著增加。严重肝功能障碍、凝血功能异常者禁用硬膜外阻滞镇痛。在拔除硬膜外导管前，预防性抗凝剂量的低分子肝素应停用12 h，治疗剂量低分子肝素应停
9、用24 h，普通肝素应停用8 h；或在国际标准化比值（international normalized ratio，INR）1.4后拔除硬膜外导管，应用比伐卢定或阿哌沙班的病人应在活化部分凝血活酶时间正常后拔管。椎管内留置导管期间不建议使用抗凝或抗血小板药物。拔除硬膜外导管后至少4 h方可恢复使用低分子肝素或普通肝素8。3.3 超声引导神经阻滞技术 神经阻滞镇痛可减少伤害性刺激的中枢传入，不良反应少，而且随着超声技术的普及，其已广泛用于普通外科围手术期镇痛1,9。穿刺部位感染、严重畸形、局部麻醉药过敏是超声引导神经阻滞的禁忌证。3.3.1 颈浅丛阻滞 颈丛阻滞能为颈部手术提供良好的术后镇痛。主
10、要适用于甲状腺、颈部血管、颈椎等手术的麻醉和术后镇痛，也适用于部分头颅、耳部手术的麻醉和术后镇痛。联合胸椎部神经阻滞还适用于锁骨、上胸部、肩部等部位的手术麻醉和术后镇痛。3.3.2 前锯肌平面阻滞 前锯肌平面阻滞多用于胸壁、胸腔以及背部手术的麻醉和术后镇痛。如乳腺癌根治术、乳腺腔镜手术、开胸手术、胸腔镜手术、胸腔引流术和腋下区手术等。3.3.3 腹横肌平面阻滞 腹横肌平面阻滞适用于各种腹部手术和腹股沟区手术的麻醉和术后镇痛，如疝修补术、减重手术、常规腹腔镜手术、阑尾切除术等。3.3.4 腹直肌鞘阻滞 腹直肌鞘阻滞多用于经腹直肌切口的腹部手术的麻醉和术后镇痛，如胃肠道手术、单孔腹腔镜手术、腹腔镜
11、腹股沟斜疝手术等，也可用于脐疝手术的麻醉和术后镇痛10。 3.3.5 腰方肌阻滞 腰方肌阻滞多用于腹部和下肢手术的麻醉和术后镇痛。如疝修补术、腹腔镜手术、阑尾切除术、胃部手术等。3.3.6 髂腹下神经、髂腹股沟神经阻滞 髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞多用于腹股沟手术（如腹股沟疝修补术）和盆部手术的麻醉和术后镇痛。由于髂腹下神经和髂腹股沟神经进入腹横肌平面和穿出腹横肌平面不一定同步，可能导致阻滞效果不理想。可在相同穿刺部位，即腹外斜肌和腹内斜肌之间追加510 mL的0.5%罗哌卡因以确保两根神经同时被阻滞。4 不同类型普通外科手术的围手术期镇痛方案围手术期镇痛方案一般采用多模式镇痛，镇痛药物一般以
12、对乙酰氨基酚和（或）NSAID为基础，手术切皮前1530 min给予首次量，术后2448 h按时追加给药，但应注意药物的禁忌证。对于微创手术，首选对乙酰氨基酚和（或）NSAID镇痛，如效果不佳，可按需给予阿片受体部分激动剂。对于创伤大，疼痛剧烈的开腹手术，可给予阿片受体激动剂PCIA，并联合应用右美托咪定，以及低浓度局部麻醉药复合阿片类药物的PCEA。建议根据手术部位、类型以及麻醉科医师的经验，选择合适的方法。4.1 颈部手术 颈部手术后疼痛一般较轻，单纯对乙酰氨基酚和（或）NSAID镇痛多可明显缓解疼痛。对于创伤大的颈部淋巴结广泛清扫手术，可考虑联合使用阿片受体部分激动剂，甚至阿片受体激动剂
13、镇痛。局部浸润或颈浅丛阻滞是颈部手术常用的术中和术后镇痛方法，可根据手术方式，选择相应的阻滞方法。4.2 乳腺手术 乳腺手术后疼痛多为轻中度，在单纯应用对乙酰氨基酚和（或）NSAID镇痛基础上，可考虑联合使用阿片部分激动剂镇痛；对于创伤大的乳癌根治术，可考虑采用阿片受体激动剂镇痛。建议根据手术范围，选择局部浸润或超声引导前锯肌平面阻滞作为术中及术后镇痛方法。4.3 腹壁疝手术 腹壁疝手术后疼痛多为轻度，单纯对乙酰氨基酚和（或）NSAID镇痛即可明显缓解疼痛。可根据手术范围，选择局部麻醉药局部浸润，超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞或髂腹下神经、髂腹股沟神经阻滞作为术中及术后镇痛方法。对于巨
14、大切口疝或其他复杂疝手术，预期疼痛达中度或重度的病人，可考虑PCEA或阿片受体激动剂PCIA。 颈部手术、乳房手术及腹壁疝手术术后镇痛优先采用口服镇痛药物，选择镇痛药物时应注意病人有无相关禁忌证。4.4 胃肠手术 胃肠手术术后疼痛多为中度至重度。（1）微创胃肠手术可采用阿片受体激动剂PCIA，也可联合使用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞或腰方肌阻滞等镇痛技术。（2）开放胃肠手术首选局部麻醉药复合阿片类药物行PCEA。此外，可选择术前口服加巴喷丁或普瑞巴林，术中静脉输注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，术后采用阿片受体激动剂PCIA。此外，可联合局部麻醉药切口浸润、超声引导
15、下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。4.5 肝胆手术 根据手术类型、术后疼痛程度制定镇痛方案。如病人肝功能无明显异常，血小板计数及其功能正常，镇痛药物可以对乙酰氨基酚和（或）NSAID为基础。（1）对于微创肝胆手术，病人术后早期如能恢复饮食，可口服镇痛药物。镇痛药物选择时应注意病人肝功能状态以及胆道是否通畅，避免药物在体内蓄积，诱发或加重相关不良反应。此外，还可联合采用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。（2）对于开放肝胆手术，首选局部麻醉药复合阿片受体激动剂PCEA，但应注意血小板计数及其功能，权衡硬膜外操作的安全性。还可以采用局部麻醉
16、药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞，联合阿片受体激动剂PCIA。4.6 胰腺手术 胰腺手术后疼痛多为重度。胰腺疾病病人多伴有阻塞性黄疸，如病人肝功能无明显异常，血小板计数及其功能正常，镇痛药物可以对乙酰氨基酚和（或）NSAID为基础。（1）对于微创胰腺手术，可采用阿片受体激动剂PCIA。此外，还可联合采用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。镇痛药物选择时应注意病人营养状态以及肝功能状况，避免药物体内蓄积，诱发或加重相关不良反应。（2）对于开放胰十二指肠切除术，首选局部麻醉药复合阿片类药物PCEA，但应注意血小板计数及其功能。
17、此外，还可采用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛，联合阿片受体激动剂PCIA。4.7 其他腹部外科手术 对于急腹症手术，在诊断尚未明确时，可考虑适度使用镇痛药物，但应避免掩盖病情，延误诊断。诊断明确后，在积极准备处理病因的同时，选择适当镇痛药物，减轻病人痛苦。 对于手术创伤小、术后疼痛仅为轻中度的病人，镇痛药物可以对乙酰氨基酚和（或）NSAID为基础。如病人疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分4分，可按需给予阿片部分激动剂。术后镇痛药物优先采用口服方式，选择镇痛药物时应考虑病人有无相关禁忌证。还可根据手术部位选择局部麻醉药切口浸润或者超声引导腹横肌平面阻滞
18、、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。 对于手术范围广、疼痛剧烈的病人，镇痛药物可以对乙酰氨基酚和（或）NSAID为基础。此外，可术前口服加巴喷丁或普瑞巴林，术中静脉输注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，术后采用阿片受体激动剂PCIA。还可根据手术部位选择局部麻醉药复合阿片类药物PCEA、局部麻醉药切口浸润或超声引导腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞以及腰方肌阻滞等镇痛。5 围手术期镇痛的常见问题及处理5.1 镇痛不全 原因包括：（1）对术后疼痛程度评估不足。（2）镇痛方案未遵循个体化原则。（3）镇痛药剂量偏低。（4）镇痛装置故障，如硬膜外镇痛时导管脱落、折叠、扭曲或堵塞，PCA泵故障等11。 处理方法：分
19、析原因，发现和排除镇痛装置的故障，对术后疼痛进行动态评估，坚持个体化原则，及时调整镇痛药的配方和设置，最大程度地减轻病人手术后疼痛。对于VAS评分3分病人，可先静脉注射帕瑞昔布40 mg或氟比洛芬酯50 mg，如效果不佳，建议再分次静脉注射芬太尼0.05 mg或吗啡2 mg，并密切监测病人呼吸。同时，PCA泵的剂量上调为原来的1.5倍，并继续观察疗效和有无不良反应发生，及时进行调整。5.2 呼吸抑制 呼吸抑制是指病人通气不足，导致CO2蓄积，严重时可伴有低氧血症。老年病人更易发生过度镇静和呼吸抑制。原因包括：（1）麻醉药残留、椎管内镇痛阻滞平面过广等。（2）术后镇痛药物剂量不当、镇痛泵设置错误
20、等。（3）胸部和上腹部手术可影响呼吸功能，术后易发生限制性通气功能障碍，肺泡通气不足、咳嗽乏力、肺内分泌物潴留，可引起肺炎和肺不张等并发症，从而导致肺内通气/血流比例失调，肺内分流增加和低氧血症。 处理方法：（1）暂停应用麻醉性镇痛药物，调低镇痛泵的剂量设置。（2）保持呼吸道通畅，对于舌后坠的病人，可放置口咽通气道，及时吸痰，清理口腔分泌物。（3）术后常规监测及吸氧，避免发生潜在缺氧。（4）对于阿片类药物过量或残余导致的呼吸抑制，呼吸频率600 mL。主要原因包括全身及椎管麻醉后排尿反射受抑制、阿片类药物减弱膀胱平滑肌和括约肌张力、手术创伤应激和损伤神经，切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛，机械
21、性梗阻以及病人不习惯床上排尿等。术后尿潴留的发生与年龄、手术、麻醉、液体输入量、药物、有无尿道功能障碍史等因素有关。 处理方法：可通过物理疗法、中医治疗或药物治疗等来促进排尿。（1）用4045温水冲洗病人会阴部，或用热毛巾热敷骶尾部，可以刺激尿道周围神经，促进排尿。（2）于病人下腹部膀胱膨隆处轻轻按摩，并自病人膀胱底部向下按压，可促进尿液排出。（3）药物治疗，如新斯的明或酚苄明。（4）对于上述方法仍不能缓解尿潴留的病人，可留置导尿管促进尿液排出。5.6 下肢麻木、肌力下降 术后下肢运动障碍多由硬膜外镇痛或神经阻滞时使用高浓度局部麻醉药所致，也可由硬膜外血肿、硬膜外导管在硬膜外腔压迫一侧相应的脊
22、神经根等引起。 处理方法：（1）肌力恢复前制动。（2）检查所用局部麻醉药物种类和浓度。（3）排除穿刺神经损伤和硬膜外血肿的可能。（4）对于硬膜外镇痛出现局部肌无力的病人，可尝试拔出导管12 cm。（5）必要时行肌电图、MRI等检查。（6）对于下肢麻木、乏力较久的病人，须警惕压迫导致褥疮、血栓形成等潜在风险。5.7 腹胀、便秘 腹腔内手术、全身麻醉、应用拟胆碱药物均是导致胃肠道动力减弱的原因；阿片类药物可减弱内脏运动，引起胃潴留、腹胀与便秘；病人术后静卧时间过长也不利于肠道功能的恢复。 处理方法：鼓励病人早期进行床上活动，有利于减轻腹胀，促进肠功能恢复。对使用镇痛泵的病人，若无活动禁忌，则应鼓励病人进行床上和下床活动。针灸也有助于胃肠道功能的恢复。 规范化、个体化的围手术期疼痛管理有助于减轻病人疼痛，促进病人早期进食和早期活动，减少术后并发症的发生。在临床实践中，良好的普通外科围手术期疼痛管理需要麻醉科医生、普外科医生和护士等多学科团队的参与和协作，本着以病人为中心的原则，根据不同的手术方式，结合病人自身因素，制定个体化的术后疼痛管理方案，使手术病人得到安全、有效、舒适及满意的镇痛治疗。
