1、全民健康体检档案表15岁以上城乡居民机关企事业单位人员体检表word版2 编号-XXX地区全民健康体检档案表（15岁以上城乡居民、机关企事业单位人员） 姓 名： 身份证号： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 体检单位： 建 档 人： 责任医生： 体检日期： 年 月 日知情同意书通过工作人员告知，我已了解健康体检项目包括：一般检查项目（血压、肺部听诊、心脏听诊、腹部触诊检查等）、血常规、尿常规、心电图检查、X线拍片检查等。建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况，周期性健康体检记录，日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇
2、女）保健记录等。其目的是为了提高我及我家人的健康水平，改善不良生活习惯，推动健康家庭建设。我同意我及全家参加健康体检，完善家庭健康档案，我们将如实提供有关信息（本知情同意书另附一份交给体检者本人）。 居民签字： 年 月 日 承诺书尊敬的各位群众：您好！为了保护您和您的家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息，除非法律、政府强制性规定或维护社会公众利益的需要外，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方。我们将妥善保管您和您家人的健康档案（本承诺书另附一份交给体检者本人）。单位盖章：年 月 日 个人信息表填表说明：（此页不需打印）1本
3、表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6 岁儿童无须填写该表。2性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、
4、回族等。血型：在前一个“7”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写与“RH”血型对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。10既往史：（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史
5、卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。个人基本信息表 姓名： 编号 -性 别1男 2女 9未说明的性别
6、0未知的性别 出生日期 身份证号工作单位家庭住址 乡镇（街道） 村（社区） 组（小区） 楼栋 单元 室本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍 民 族1汉族 99少数民族 血 型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 /文化程度 1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8 小学 9文盲或半文盲 10不详 职 业0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及
7、有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药物过敏史1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /暴露史1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 /既往史疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间
8、年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 外伤1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 输血1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 家族史父亲 /母 亲 /兄弟姐妹 /子 女 /1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精
9、神残疾 8 其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 禽畜栏1无 2 单设 3 室内 4 室外 填表单位： 填表人（签字）： 健康体检表姓 名： 编号-体检日期 年 月 日责任医生内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11 多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛
10、 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温 脉 率 次/分钟呼吸频率 次/分钟血 压左 侧 / mmHg右 侧 / mmHg身 高 cm体 重 kg腰 围 cm体质指数（BMI） Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理 能力自我评估*1可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2 粗筛阳性，老年人抑郁
11、评分检查，总分 生活 方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒， 戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒1.是 2否 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素 接触史1 无2有（工种 从业时间 年）毒物种类 粉尘 防护措施 1无 2有 放射物质 防护措施
12、1无 2有 物理因素 防护措施 1无 2有 化学物质 防护措施 1无 2有 其他 防护措施 1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) /咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 查体眼 底*1 正常 2 异常 皮 肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1 未触及 2 锁骨上
13、 3 腋窝 4 其他 肺桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动*1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失肛门指诊*1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺*1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包
14、块 5 其他 /妇科*1 未见异常 2 异常 1 未见异 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 其 他*辅助检查血常规血红蛋白_g/L 白细胞_109 /L 血小板_109 /L其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1 正常 2 异常 辅助检查尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1 阴性 2 阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1 阴性 2 阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L肾功能*血清肌酐 mol/
15、L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部 X 线片*1 正常 2 异常 B 超*腹部 B 超 1 正常 2 异常_ 其他 1 正常 2 异常_ 宫颈涂片*1 正常 2 异常 其 他*现存主要健康问题脑血管疾病1 未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6 其他 /肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其他 /心脏疾病1 未发现2 心肌梗死 3 心绞痛4 冠状动脉血
16、运重建 5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7 其他 /血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /神经系统疾病1 未发现 2 有 其他系统疾病1 未发现 2 有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1 无异常 2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康指导1 患者健康管理危
17、险因素控制： /2 建议复查1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼3 建议转诊5 减体重（目标 KG ） /6 建议接种疫苗 7 其他 XXX地区全民健康体检项目医生签字表序号体检项目主检医师签名日期备注1居民健康档案封皮2个人基本信息表3体温4脉搏5呼吸6血压7身高、体重、腰围8生活方式9五官视力口腔听力10运动功能11体格检查内科检查12外科检查13辅助检查抄写、粘贴14现存主要健康问题15住院治疗情况16主要用药情况17非免疫规划预防接种史18健康评价19健康指导20总检医师21反馈22复查追踪23电子录入备注：辅助检查项目工作人员，在检查报告单上签字即可。体检相关注意事项 1.体检
18、表所有涉及体检项目，严格按照健康体检流程执行。一般检查和物理检查要注重问诊、触诊等环节，辅助检查严格按照各项目操作规范进行。 2.体检表由各体检点设专人每天负责发放和接收管理。 3.健康体检项目医生签字表，在为每位体检者完成所负责体检项目后，在签字表体检项目对应栏内立即填写并签名。签字表一律实行手签字并署日期，不得出现盖私章等情况。 4.全民健康体检反馈单须指定专人负责，可由乡村医生、社区服务站工作人员或各体检点指派专人负责反馈。反馈负责人定期领取已完成体检且经主检医师填写相关意见的体检表，面对面向体检对象进行反馈，并经体检对象签字后，将书面XXX地区全民体检结果反馈单交给体检者，并及时将反馈
19、结束后的体检表及时交回体检点。各体检点要严格履行体检表交接手续，确保领取和交回体检表数量一致。对责任心不强造成体检表丢失的，应予以责任追究和处罚。 5.总检医师负责对体检点体检全过程进行监督和指导，并对体检表填写等是否符合国家基本公共卫生服务项目规范要求。负责对完成体检的体检表填写综合评价和健康指导意见。 6.体检报告单粘贴处只粘贴报告单，不能粘贴申请单，并按照要求粘贴规范整齐。 7.体检表填写错误确需修改的，在错误处划两横杠（不得出现涂黑、刮除、粘纸片等），把正确的清楚填写在错处上方，并在旁边签名。每页纸修改处不允许超过两处以上。 8.各基层医疗卫生机构要及时收集完成体检的体检表，及时组织人
20、员开展电子录入工作。 9.各体检点须设置健康体检表单的文件柜。 10.本体检表必须按照A3格式，印制成册。沿线撕下交体检对象XXX地区全民健康体检结果反馈单（维汉文）个人基本信息姓名性别年龄联系电话家庭住址体检信息体检项目体检内容体检结果一般状况身高 CM 体重 KG视力 左眼 右眼 B超肝、胆、脾、双肾心电图心电图X线检查胸部X片实验室检查血常规尿常规空腹血糖肝功肾功血脂体检结论总检医生建议： 医生签名： 年 月 日 健康指导定期随访 日常生活建议戒烟 纳入慢性病患者管理 控制饮酒 建议复查 合理饮食 建议转诊 适当锻炼 转诊医院： 减体重 少油少盐少糖 体检对象签字：XXX地区全民健康体检结果反馈单（维汉文）个人基本信息姓名性别年龄联系电话家庭住址体检信息体检项目体检内容体检结果一般状况身高 CM 体重 KG视力 左眼 右眼 B超肝、胆、脾、双肾心电图心电图X线检查胸部X片实验室检查血常规尿常规空腹血糖肝功肾功血脂体检结论总检医生建议： 医生签名： 年 月 日 健康指导定期随访 日常生活建议戒烟 纳入慢性病患者管理 控制饮酒 建议复查 合理饮食 建议转诊 适当锻炼 转诊医院： 减体重 少油少盐少糖 体检对象签字：体检结果报告粘贴单体检结果报告粘贴单
