1、以来化工行业及危险化学品领域事故分析2013年以来化工行业及危险化学品领域事故分析全省化工行业 及危险化学品领域事故分析 2013年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故25起，死亡45人，伤65人；其中，重大事故1起、死亡10人，较大事故4起，死亡13人。与上年相比，事故起数上升108.3%，死亡人数上升200%；其中，较大、重大事故起数增加4起（2012年发生较大事故1起、死亡3人）。这些事故发生的主要原因有：违规动火、进入受限空间和检维修作业，违法建设和非法生产、经营，装置设施未经正规设计存在安全隐患，对外来施工队伍管理不严格，安全管理制度和 标准规程不健全、不落实，安全教育培训不到位
2、，“三违”现象多发等。为认真吸取事故教训，推动全省化工行业和危险化学品领域安全生产管理工作，现将事故有关情况汇总分析如下： 一、事故发生特点 （一）、动火、受限空间、检维修等危险作业环节事故多发。全部事故中，动火作业7起、受限空间作业3起、设备检维修5起，共有15起、死亡20人，分别占总量的60%和44.4%。 （二）、违法建设和非法生产经营企业的事故、特别是较大以上事故多发。全部事故中，这类事故共有8起、死亡23人，分别占总量的32%和51.1%。5起较大、重大事故中，有4起事故发生企业存在违法建设和非法生产行为。 （三）、“三违”现象是引发事故的主要原因。全部事故中，有21起事故发生的直接
3、原因或间接原因是“三违”，占总数的84%。特别是博兴县诚力供气“”重大爆炸事故，违章指挥的情节十分恶劣，最终导致事故发生。 （四）、无正规设计或变更设计用途是事故发生的重要原因之一。全部事故中，这类事故共有8起，死亡22人，分别占总量的32%和48.9%。 （五）、生产经营单位的储存环节事故多发。全部事故中，发生在储存环节的共有11起，死亡26人，分别占总量的44%和57.8%。特别是在储罐（池）顶部聚集可燃气体、违章动火及违章操作等引发的事故共有8起，占总量的32%。 （六）、化工装置开停车环节事故多发。全部事故中，发生在装置开停车环节或者开车前、停车后安全措施不落实的事故共有10起、死亡7
4、人，分别占总量的40%和15.6%。 （七）、外来施工队伍作业环节事故多发。全部事故中，这类事故共有9起，死亡14人，分别占总数的36%和31.1%。 （八）、安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全是事故发生的重要原因。全部25起事故都多少存在着安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全、 不落实等问题。 （九）、中小型企业事故多发。全部事故中，发生在中小型企业的有20起、死亡38人，分别占总数的80%和84.4%。 二、事故暴露出的问题 （一）、动火、受限空间、设备检维修等危险作业依然属于安全管理的薄弱环节之一。许多企业对危险作业的安全管理，思想不重视，制度不健全，认识不到位，对相关法规、标
5、准的规定理解不透、掌握不全；对危险作业的标准要求执行不严格，安全措施不落实，作业许可证的审批流于形式，作业过程安全管理不细致，存在许多缺陷和隐患，缺少对作业人员的安全培训或者培训效果较差，作业人员安全意识淡薄，安全素质较低，对违章违规行为视而不见、习以为常。 （二）、“打非治违”工作还存有漏洞和死角。一些企业和个人受利益驱动，不顾国家法律法规的规定，违法建设、非法生产经营，各类设施和措施严重缺失，一旦发生事故，往往造成较大的人员伤亡和财产损失，也反映出各级政府以及安监部门的打非治违工作还存有漏洞和死角。另外，一些企业安全教育培训工作缺失或者效果较差，没有针对性，从业人员安全意识淡薄，安全素质较
6、低，违反41条禁令，违反劳动纪律、违反操作规程、违章指挥的现象时有发生。 （三）、化工装置设计管理、危险化工工艺自动控制的规定要求不落实。一些企业对化工装置设计工作不重视，新建装置或者现有装置革新改造未经正规设计，现有装置改造前不进行安全风险分析，擅自改变装置的设计用途。一些企业危险工艺自动控制改造不符合有关标准规定、不能满足工艺安全要求，导致工艺装置存在固有的安全隐患，生产操作过程中极易发生事故。 （四）、化工装置开停车环节安全措施不落实。2009年6月份，针对我省化工装置试生产和开停车环节事故多发问题，省局组织制订了山东省化工装置安全试车工作规范（试行）和山东省化工装置安全试车十个严禁（试
7、行）。从化工装置开停车环节事故多发的情况看，这一规范在许多企业并没有真正执行 好、落实到位。 （五）、对外来施工队伍的安全管理不严格。一些企业对外来施工队伍及其施工人员的资质审查把关不严，对外来施工人员没有进行安全教育培训或者培训工作流于形式，作业前没有进行作业现场安全交底，作业过程没有进行有效的安全监管，施工队伍的作业标准与企业的标准要求不一致。 （六）、安全生产责任制、管理制度和安全操作规程不完善、不落实。许多企业没有建立健全全员安全生产责任制及其考核机制，保证每位员工从业人员的安全生产责任与职务、岗位相匹配，保证安全生产责任的落实；没有制定和完善安全生产规章制度，内容和深度不符合国家及省
8、有关法规标准规定、不符合企业实际、不具可操作性；没有根据危险化学品的生产工艺、技术、设备特点和原辅料、产品的危险性编制和完善岗位操作安全规程，不符合化工企业工艺安全管理实施导则（AQ/T3034）的要求。 （七）、中小型企业安全管理基础仍然较差。近年来，我省化工行业集约化程度低、产业布局分散的局面没有较大改观，中小型企业仍然占居多数。一方面，许多中小型企业安全管理基础薄弱。装置设施本质安全水平不高、从业人员安全素质较差、企业负责人重生产轻安全等问题普遍存在；另一方面，正式由于上述问题的存在，中小型企业一旦发生事故，极易造成较大人员伤亡和财产损失，小企业往往发生大事故，给全省安全生产形势带来十分
9、不利的影响。 三、有关对策措施 （一）、深入开展动火、受限空间、设备检修等危险作业安全专项检查活动。各化工企业和危险化学品从业单位都要按照危险化学品从业单位安全标准化通用规范（AQ3013）、关于加强化工装置检维修作业环节安全管理工作的通知(鲁安监发【2011】186号)和有关动火、受限空间、设备检修等危险作业安全规范的要求，深入查找危险作业的管理制度制订、责任制建立和标准执行等方面存在的问题和隐患，全面检查各级各类人员对危险作业规范的学习掌握情况。对检查 发现的问题和隐患，要立即组织整改。各级安监部门要组织企业开展事故案例剖析、警示教育活动，对企业分管负责人和安全管理人员进行危险作业规范专题
10、教育培训，对企业自查整改情况进行抽查和督查，对检查发现的问题和隐患要依法予以处罚，督促企业限期整改。 （二）加大化工行业和危险化学品领域“打非治违”工作力度。各级安监部门要按照全省工作部署，持续深入开展化工行业和危险化学品领域“打非治违”专项行动，重点打击违法建设、非法生产经营行为，严格落实“四个一律”的要求，不留漏洞和死角。要检维修作业和动火、进入受限空间、抽堵盲板等危险作业安全规范，以及工艺装置安全操作规程的执行情况作为治理的重点，督促企业认真组织学习化工企业安全生产禁令，严格执行化工安全生产41条禁令。提高员工的安全责任意识，杜绝“三违”现象。 （三）、严格设计管理和工艺设备变更管理。化
11、工企业的装置设施必须严格执行国家有关规定，由具备相应资质的单位设计、制造和安装。化工生产工艺、设备的革新改造，属于建设项目管理范畴的，必须严格执行国家和省有关危险化学品和化工建设项目安全监督管理的规定，履行有关审批手续；不属于建设项目管理范畴的，应当采用危险与可操作分析（HAZOP）或者预先危险性分析等方法，在实施革新改造前，组织工程技术人员和相关管理、操作人员对改造内容进行风险分析，对改造方案进行安全可靠性论证，并委托设计单位对改造方案详细设计，确保革新改造后工艺设备的安全运行。闫 海斌 （四）、加强化工装置试车环节安全管理。各级安监部门要组织企业认真学习贯彻山东省化工装置安全试车工作规范（
12、试行）、山东省化工装置安全试车十个严禁（试行）的要求，切实落实化工装置试生产和开停车环节的各项安全措施，严防试生产和开停车环节事故发生。 （五）、严格外来施工队伍的安全管理。各化工企业和危险化学品从业单位都要按照国家和省有关规定，建立健全承包管理制度，选择具备相应资质、安全业绩好的施工队伍承担施工任务。严格审查外来施工人员的安全资格，建立对关 键工种施工人员技术安全技能的鉴定确认机制，对进入企业的外来施工人员进行全员安全教育和作业现场安全交底，对其安全作业规程、施工方案和应急预案进行全面审查，对作业过程进行全过程监督，施工人员作业时要执行与企业完全一致的安全作业标准。严格控制工程分包，严禁层层
13、转包。与外来施工单位签订合同时，必须签订安全管理协议。 （六）、完善安全生产责任制、安全管理制度和操作规程。各级安监部门要组织辖区内企业，通过组织学习培训、派出专家指导等方式，依据危险化学品从业单位安全标准化通用规范（AQ3013）、化工企业工艺安全管理实施导则（AQ/T3034）等有关法规标准的规定，结合企业实际，认真查找本企业安全生产责任制、管理制度和安全操作规程方面存在的问题和隐患，制定和完善有针对性、可操作性和符合法规标准要求的安全生产责任制、规章制度和安全操作规程，并严格考核和执行。要将以上内容作为安监部门安全检查的重点，发现问题督促企业立即整改，促进企业形成制度完善的长效机制。 （
14、七）进一步强化对中小型化工企业的安全监管。各级安监部门要按照国家及省有关法规标准的规定，对照危险化学品生产企业安全生产基本条件的要求，组织深入细致的安全检查，全面分析和评估每个中小型企业的安全生产状况。对不具备安全生产条件的，以及存在问题和隐患整改无望的，要坚决提请政府予以关闭；对存在问题和隐患具体整改条件，要依法下达整改指令，督促企业限期整改。今后，要继续将中小型化工企业作为安全监管的重点，积极探索研究适合中小型企业特点的安全监管方式，增加检查频次、加大执法力度、派出专家指导、加强安全培训等，强化各项安全监管措施，提升中小型企业的安全管理水平。一、山东成达新能源科技“”燃爆事故 2013你2
15、月2 日，博兴县成达新能源科技160万吨/年催化装置检修期间烟囱发生燃爆事故，造成7人受伤。 （一）事故的直接原因 催化车间双脱系统在检修期间未退料，未堵盲板，阀门内漏使液化气串至余热锅炉、烟囱及烟道系统，造成可燃气体浓度达到燃爆极限。朱台公司施工队在电焊作业过程中电弧或其他电器产生的点火源，点燃了达到燃爆极限的气体，引发了事故的发生。 （二）间接原因 1、山东成达新能源科技主要负责人未履行安全生产职责。为定期组织召开安全生产会议，专题研究安全生产问题；为定期组织开展安全大检查，及时消除生产安全事故隐患；未履行主要负责人的职责，安全管理不到位。 2、山东成达新能源科技车间管理混乱。职责制没有得
16、到落实，严格执行公司的管理制度，部分管理人员安全意识差。 (1)未按照公司规定对外来施工人员进行安全教育培训并考核合格上岗，施工人员擅自携带火种进入作业现场；（2）施工现场未按规定进行监护，现场未设置隔离措施，施工交叉作业没有统一的管理、协调人员；（3）进入受限空间作业，未按规定进行可燃气体分析，未办理动火作业票；（4）停车检修，没有制定维修计划和施工方案。 3、山东成达新能源科技综合安全管理不到位。公司未与施工队签订安全管理协议；为定期对项目施工现场进行安全检查；未与车间签订安全管理责任书；未建立事故隐患整改台账、未落实整改责任，及时消除公司存在的施工隐患，致使制度不落实、违章操作时有发生。
17、 4、山东朱台建工施工队违规作业。朱台公司没有对施工人员进行 安全教育培训并考核，未与职工签订安全生产责任书；未制定维修计划，擅自施工作业；违反动火作业、受限空间作业安全规程的规定，未进行动火取样分析、办理相关作业票证，违规施工作业。 【事故教训】 这是一起典型的“以包代管”施工作业事故案例。危化学品企业没有对施工单位进行有效管理，施工队伍以假公章与企业签订施工合同。施工现场管理混乱，进入受限空间作业和动火作业未办理任何许可手续，引起事故发生。 二、山东滨化东瑞化工有限责任公司“”冷水槽爆炸事故 2013年4月27日14时43分左右，山东滨化东瑞化工有限责任公司公用工程与维修车间冷水槽发生爆炸
18、，造成1人死亡，1人受轻伤。 （一）事故的直接原因 泄漏的氢气混入冷却水回水管道中，随冷却水串入到冷水槽，聚集在冷水槽灌顶部空间内，形成氢气爆炸混合物，山东四方安装工作公司员工安全新用手持磨光机拆除冷水槽顶部补水管保温层，产生的火花引燃冷水槽顶部氢气爆炸混合物，导致冷水槽爆炸。 （二）间接原因 1、山东滨化东瑞化工有限责任公司现场监护人员监护责任落实不到位。监护人不能严格履行监护职责，施工期间未准时到达现场；对维修人员私自扩大工作范围，未采取有效措施及时制止。 2、山东滨化东瑞化工有限责任公司对外来施工队伍管理责任落实不到位。为按照规定与施工单位签订本维修项目的专门安全管理协议。对施工作业人员
19、资格审查不严，部分施工人员特种作业资格证不符合要求。施工作业人员变更作业场所未办理安全作业票证变更审批手续。维修规程中安全管理要求不明确。施工前仅作口头安全技术交底，没有明确具体的安全要求。 3、山东滨化东瑞化工有限责任公司安全管理不到位。隐患排查不全面，未对可能存在泄漏的设施进行全面的安全检查，装置出现泄漏而长时间不能被发现，导致隐患长时间不能被排除。 4、山东四方安装工程安全管理混乱。安全教育培训制度落实不到位。未针对本项目对员工进行安全教育培训考核，员工安全意识不强。未严格执行安全作业规范规定。员工改变工作场所进行动火作业未重新办理登高作业、临时用电、动火、维修作业票证的审批等手续。 【
20、事故教训】 这是一起不按安全作业票指定位置擅自变更作业点引发的事故。当前，仍有部分企业未严格落实安全作业票的管理要求，存在一票多点，甚至不办理任何作业票证进行维修作业行为，也暴露出对外来施工队伍管理不严格，甚至以包代管的问题，必须引起企业的高度重视。 三、邹平县君安精细化工“”闪爆事故 2013年4月30日18时20分左右，邹平县君安精细化工尾气吸收装置发生闪爆，爆炸喷出的溶剂无聊及烟气导致附近村庄7名群众受伤。 （一）事故发生直接原因 企业检修完毕开车时，未对相关阀门做检查和调整，蒸汽阀门未关闭。蒸汽与连接存有溶剂的密闭尾气回收罐阀门未关严，对其持续加热时，导致罐内压力急剧升高，使溶剂蒸汽从
21、罐盖缝隙高速泄放，产生静电火花，导致溶剂蒸汽闪爆。 （二）间接原因 1、设备设施未经专业设计。该公司尾气回收装置第一个回收罐，于2010年自行设计安装的配套设施，未经有资质的设计单位进行设计，存在先天安全隐患。 2、公司操作规程不健全。公司未制定尾气回收装置操作规程，未明确对回 收罐内溶剂排空的时间要求。公司未按规定定期对回收罐中溶剂进行排空，致使罐内存有一定量的回收溶剂。 3、安全管理工作不到位。公司此次停车步骤设计自动化改造及检维修作业，公司未制定详细的开停工方案，未严格执行检维修作业规程，未按要求向县安监局备案。开车前，员工对设备管道的检查不到位，未能发现溶剂回收罐夹套的蒸汽阀门关闭不完
22、全问题。公司巡查制度执行不到位，巡查人员未按规定对车间外侧设施进行检查，生产管理上存在缺陷。 【事故教训】 此企业未经正规设计安装建设，留下先天事故隐患。企业不在化工园区，发生事故后引起周边居民强烈反应，企业被关闭，教训极为深刻。开展设计安装诊断、蒸馏系统改造、自动控制连锁切断等工作是预防和减少事故的有效措施，各企业必须严格按要求进行整改，切实提高本质安全水平。 四、山东久日化学科技“”异丁酰氯中毒事故 2003年6月1日晚20时30分左右，山东久日化学科技三车间1173工段在停车检修期间违规进行生产，发生异丁酰氯泄露中毒事故，导致1人死亡。 （一）事故的直接原因 企业员工高宝坤在处理泄露的异
23、丁酰氯时，未佩戴防毒口罩等劳动防护用品，吸入异丁酰氯有毒气体，引起吸入性肺损伤间质性肺水肿。（经过无棣县人民医院诊断为代谢性酸中毒）导致双侧胸腔积液，右侧腹腔积液，发生双侧脑白质出现弥漫性病变，导致死亡。 （二）间接原因 1.公司安全管理制度不落实。公司停产检修期间，违规安排职工进行异丁酰氯沉降作业；员工在生产中未按规定佩戴与岗位相应的劳动防护用品，在处理泄露的异丁酰氯时，未佩戴防毒口罩等劳动防护用品；生产设备设施为按规定定期 进行维护保养，使用破损的金属软管作业，导致异丁酰氯泄露。 2.公司负责人未履行安全生产监督检查职责。只要负责人、分管安全生产负责人未履行安全生产法律法规规定的职责，在企
24、业试生产备案已经超期的情况下，擅自变更设备用途，安排工人进行违规生产。安全管理部门负责人未按规定定期对车间进行安全检查，未对公司制定的安全生产管理制度的执行情况进行监督检查，没有发现和制止公司员工未佩戴劳动防护用品进行异丁酰氯沉降操作和违规生产行为。 3.无棣县新海工业园管委会没有认真履行安全生产属地管理职责，监管责任落实不到位，没有定期组织对企业进行安全生产监督检查，安全监管不到位。 【事故教训】 企业停车期间违规生产，大量使用不具备安全生产条件的临时性管道，职工缺乏必要的自我防护意识，这在一些小企业中普遍存在。反映出企业负责人安全生产法律意识淡薄，企业管理混乱，职工素质和技能不适应企业生产
25、需要，发生事故是其必然结果。 五、五、山东滨州裕华化工厂“”爆燃事故 2013年6月3日20时17分左右，山东滨州裕华化工厂异丁烯装置备用输送管突然爆裂燃烧，并引燃周围盛装残液的铁桶，导致残夜泄露燃烧，事故未造成人员伤亡。 （一）事故的直接原因 该公司一条异丁烯装置去罐区的备用输送管线，处于长期停用关闭状态。因操作工误操作，开启了异丁烯备用管线输送阀门，由于未开启罐区端阀门，造成管线憋压，发生爆裂，高速喷出的异丁烯产生静电火花，导致火灾事故发生。 （二）事故的间接原因 1、安全管理制度操作规程不健全。安全管理制度没有在车间全面落实，没 有按岗位建立健全安全操作规程，员工作业过程中不检查工艺流程
26、，凭经验盲目操作。安全教育不足，员工没有强烈的安全操作意识，经验使然，是造成事故的原因之一。 2、现场安全管理混乱。备用管线长期处于停用状态，没有定期进行检验检测，没有悬挂“停用”牌或采取停止开启的措施；现场残夜桶堆积过多，排列过于密集，没有按规定及时进行清理；消防设施疏于管理，没有定期进行运行打压测试，没有完善泡沫消防系统。 3.安全教育培训不到位。员工对异丁烯的危害性不了解，应急救援演练流于形式。事故发生后，员工缺乏必要的应急救援知识，导致火势扩大。 【事故教训】 这起事故是一起因误操作引发的火灾事故。反映出企业岗位操作规程执行不严，操作人员专业技能缺乏，也反映出企业管道等设备管理有缺陷，
27、不能保证安全生产。企业安全操作规程不符合实际，可操作性差，执行不严已成为当前中小企业普遍存在的问题。安全教育只注重形式，而忽视了针对性和专业性，全员教育流于形式。 六、山东京博农化科技股份“”火灾事故 2013年6月20日，山东京博农化科技股份合成二车间发生重大火灾事故，造成重大财产损失。 (一）事故的直接原因 山东京博农化科技股份合成二车间生产中，由于离心机刹车摩擦产生的火花，引燃了离心机的可燃溶剂，引发火灾。 （二）间接原因 1、公司安全责任制和岗位操作规程落实不到位。员工没有按照岗位职责对关键设备仪器进行检查和维护保养，设备使用没有严格按照操作规程规范操作； 事故隐患排查不彻底，没有及时
28、发现整改设备存在的事故隐患；安全生产责任制、安全操作规程没有按岗位逐级落实，考核不规范、不科学。 2、项目规划设计存在不足。企业项目规划、设计没有充分考虑风险和应急救援设备安装使用因素，致使发生事故时不能及时使用应急装备进行有效处置。没有完善现场应急救援预案，安全救援物资装备配备不适应。 3、事故应急救援不到位。事故发生后，由于员工应急处置不当，导致火灾扩大。 【事故教训】 这是一起因设备选型不合理，开放式离心机分离可燃性液体，达不到本质安全要求，在设备运行中维护保养不到位导致的火灾事故。职工对设备存在的隐患司空见惯、无动于衷，大量事故隐患长期存在，严重威胁企业生产安全。 七、博兴县诚力供气“
29、”重大爆炸事故 2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失3200万元。 （一）事故的直接原因 气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源（能），发生化学
30、爆炸。 （二）间接原因 1.博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实， 安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。 （1）违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。 （2）设备日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没有按照工业企业煤气安全规程（GB62
31、2）的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。 （3）违法违规建设和生产。企业的3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。 气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问
32、题，主要是：爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选型，采用了非防爆电气设备；施工前未请设计单位进行工程技术交底；施工过程中没有实施工程监理；施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未经专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表；试生产阶段供电电源不能满足安全设施设计专篇要求的双电源供电保障，试生产过程未严格执行山东省化工装置安全试车工作规范（试行）；气柜施工的相关档案资料欠缺等。 （4）对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全，对施 工作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房，违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致事故伤亡扩大。 （5）安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照工业企业煤气安全规程（GB622）的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等安全管理制度和操作规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制度不落实，企业主要负责人未取得安全资格证书。 （6）安全教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出现
