1、个案汇报,一例消化道出血的护理,1,.,前 言,概念：上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。病因：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。临床表现：呕血和（或）黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、贫血和血象变化、发热等分类：非静脉曲张性上消化道出血和静脉曲张性上消化道出血。,2,.,出血的治疗,非静脉曲张性出血治疗1、药物喷洒2、机械止血法（钛夹）3、热凝固法4、局部药物注射,静脉曲张性出血的治疗1、硬化剂注射治疗2、套扎治疗3、组织粘合剂注射治疗,3,赵如元，男，82岁因“呕鲜红色液体约150ml,伴解黑便3次量
2、约为400g”神志清，精神萎，重度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白T36.3 P71次/分，BP107/57mmhg疼痛0分，压疮10分，跌19分，Autar10分，BL50分胃溃疡修补史诊断：上消化道出血,一般资料(住院号17026676),4,4,入院第2天,5,09-06-22:21呕暗红色液体及血块，量约500ml,诉心慌头晕，全身湿冷，予病重，心电监护，予右旋250ml快速扩容；23:21呕暗暗红色液体一次，量约50ml，P82次/分，BP93/54mmhg，予以红细胞1U输注。,外科会诊：不宜手术，考虑保守治疗,止血、抑酸、扩容、生长抑素 4.1ml/h泵入及营养支持治疗,5,02:000
3、5:00,急诊内镜：内镜下治疗：注射1:10000肾上腺素 热钳电凝止血 钛夹闭合裂口,入院第3天,持续恶心，呕血四次，量约800ml,Bp88/48mmHg P 95次/分，休克指数 1.08,05：45,成功止血,6,6,入院第5天,7,09-09-08:10诉心前区不适，心电图示“房颤”，P84/70次/分，心内科会诊，后心电图转为“窦性心律”P79次/分。09-12 10:00予以停心电监护。,7,实验室检查,8,51G/L（09-05）58*G/L（09-06）65*G/L（09-07）51*G/L（09-09）63*G/L（09-10）,1.86*1012/L（09-05）2.08
4、*1012/L（09-06）2.22*1012/L（09-07）1.69*1012/L（09-09）2.12*1012/L（09-10）,8,消化道症状：无呕血、黑便生命体征：T36.8 P 62次/分 Bp 121/68mmHg 心理状态：情绪稳定，睡眠一般,入院第10天,9,09-14 患者好转出院,9,心理,整体护理,心 理 疏 导,认 真 评 估,术前,默 契 配 合,术中,无缝衔接,病区与内镜护理,10,护理计划,11,护理重点,聚 焦,重点一,维持有效循环血容量,重点二,配合内镜治疗安全管理,护理过程中三大重点,12,护理重点1维持有效循环血容量,1,建立三路静脉通道,2,予休克体
5、位头偏一侧,3,监测尿量,4,制定合理输液计划,评价：患者低血容量性休克得到纠正，未出现输血输液过多过快 引起急性肺水肿。生命体征、尿量维持在正常范围。,采取措施,1李黎.上消化道出血伴休克患者的抢救措施和护理J.当代护士(中旬刊).2017(09)2张雨轩.最新消化内科专科护理技术创新与护理精细化查房及健康宣教指导实用书J.人民卫生出版社3王攀茹.上消化道出血患者的病情观察及护理J.中国实用医药.2017(24）,患者HR95次/分，Bp88/48mmHg，休克指数1.08,13,禁饮禁食8-12H讲解手术过程术中卧位训练常规心电图、凝血四项观察生命体征及时处理呕吐物，防止误吸、窒息保持静脉
6、通畅，注意保暖,已禁三天,有所了解,头稍抬高左侧屈膝卧位,均正常范围,愿意配合治疗,护理重点2配合内镜治疗安全管理术前评估,内镜止血术前,术中护理,意识清，血压稳定,头偏一侧，保持呼吸道通畅,4尚华.消化内镜治疗上消化道出血患者的护理对策探讨J.基层医学论坛.2017(24)5司秋霞.上消化道出血经胃镜止血钛夹的治疗后护理J.当代护士.2017(08)6程孝惠.戴玲.潘学英.老年阵发性房颤患者预后影响因素及护理对策J.护理学杂志2014(15)7实用临床护理“三基”个案护理J.2014年10月第1版,14,护理重点术中防止窒息,无窒息发生,8刘晓霞.68例上消化道出血患者的临床观察及护理J.世
7、界最新医学信息文摘.2017(55)9尚华.消化内镜治疗上消化道出血患者的护理对策探讨J.基层医学论坛.2017(24),15,头偏向一侧平稳后床头抬高30,禁食1-3d出血停止24h，进冷流质,粪便观察（术后72h内脱 落有再出血倾向）,护理重点3内镜治疗术后管理术后交接,10急性上消化道出血行内镜下金属钛夹止血60例临床护理.齐鲁护理杂志201420(3)：88-90,避免腹内压增加生命体征,无再出血指征,16,护理重点3内镜治疗术后管理,17,17,体会与思考,内镜与病区护理的无缝衔接,1,2,3,严密的病情观察和合理的液体复苏，是成功抢救消化道大出血患者的保证,内镜治疗前后安全管理提高患者抢救成功率,内镜下急诊止血，避免大出血，通过此例的护理，为今后护理工作积累了经验,18,内镜护士围手术期交接规范化、标准化：制定内镜治疗交接单？,体会与思考,内镜与病区护理的无缝衔接,19,敬请指导!,20,20,
