1、第三章外科疾病护理第三节心胸外科第三节 心胸外科一、胸部损伤肋骨骨折患者的护理【知识要点】1.熟悉疼痛的评估与护理。2.掌握多发肋骨骨折的急救与护理。3.掌握胸腔闭式引流管的观察与护理。【案例分析】患者，男性，18岁，因“车祸致胸痛胸闷3小时”，拟“胸外伤，肋骨骨折”收治入院，患者主诉胸闷胸痛剧烈，气短伴濒死感，查体：T37.9，P92次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，轻度发绀，出现反常呼吸，X线示左侧第58肋骨骨折，气管，纵膈略向右偏，肺压缩70，医生遂行胸腔闭式引流术，留置胸腔闭式引流管一根接引流瓶，可见气体逸出并伴有少量血性液体引出。【选择题】1肋骨骨折多发生于：（C）A第1
2、5肋B第27肋C第47肋D第712肋2胸腔闭式引流瓶水封瓶页面应低于引流管胸腔出口平面：（C）A40cmB50cmC60cmD70cm3反常呼吸时，患者应选择何种紧急体位？（B）A半卧位B患侧卧位C健侧卧位D平卧位4气胸患者行胸腔闭式引流术的正确置管位置是：（A）A锁骨中线第二肋间B锁骨中线第四肋间C腋中线第二肋间D腋中线第四肋间5以下哪种情况常提示胸腔内活动性出血？（D）A咳嗽时可见气体逸出D引流管内见鲜红色滚珠样持续引出 200ml/h6更换胸引流瓶的错误方法是： （B）A更换时注意保持装置的密闭性B更换时单钳夹闭胸引管C更换时严格无菌操作，防止感染D更换后注意观察引流管的水柱波动7胸腔闭
3、式引流管安放位置正确的是：（ACD）A排气管可置于锁骨中线第2肋间B排液管可置于腋前线第67肋间C排液管可置于腋中线第67肋间D排液管可置于腋后线第67肋间E脓腔常选在胸腔最低处8常用的疼痛评估工具有：（ABCD）A数字式疼痛评定法C视觉模拟评定法B文字描述式评定法D面部表情测量图E阅读和回顾病史【简述题】9何谓反常呼吸？其急救与护理的主要措施有哪些？答：反常呼吸是指相邻多处多根肋骨骨折后， 尤其前侧局部胸壁可因失去完整的肋骨支撑而软化，出现反常呼吸，即吸气时，软化的胸壁内陷，不随其余胸壁向外扩张，呼吸时则相反，软化区向外鼓出小范围胸壁软化时，用厚敷料压盖软化区，再用多头带包扎胸廓，范围大的胸
4、壁软化，采用体外牵引固定或手术内固定，现场急救可用厚棉垫或手掌施压于胸壁软化区，或采用患侧向下卧位，利用身体的重力压迫胸壁软化部位，同时密切观察循环和呼吸变化，给予吸氧，鼓励病人咳嗽和排痰，必要时行气管插管或人工辅助呼吸气管切开。10该患者的胸腔闭式引流管的护理要点是什么？答：（1）妥善固定。（2）保持引流系统密封和无菌。（3）保持引流通畅：观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况，定时挤压引流管。（4）观察与记录：观察水封瓶内气体排出情况。观察引流液量、颜色、性状。水柱波动情况。（5）体位与活动：通常采用半卧位。病情允许可指导病人进行床上或床边活动。搬动病人前，用两把止血钳双重夹住胸腔引流
5、管。鼓励病人深呼吸与咳嗽、咳痰。（6）拔管后观察：拔管后24小时内，应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等情况。11疼痛评估的内容与方法答：（1）评估内容：疼痛部位；疼痛时间；疼痛性质；疼痛程度；疼痛的表达方式；影响疼痛的因素；疼痛对病人的影响有无伴随症状。（2）评估方法：询问病史，听取病人主诉；观察和体格检查；阅读和回顾既往病史；使用疼痛评估工具，评定疼痛的程度。【思考题】12该患者改变体位时主诉疼痛，你计划采取哪些护理措施帮助他？答：评估患者疼痛的部位、程度、时间和性质。向患者介绍有关闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好的配合。遵医嘱给予胸带包扎固定。协助患者
6、更换卧位、下床活动、咳嗽排痰时轻提引流管，防止牵拉导致疼痛。保持引流通畅，及时提供拔管指征，以尽早拔管。遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。二、肺癌手术患者的护理【知识要点】1了解肺癌患者术前、术后呼吸功能锻炼的要点。2熟悉肺癌患者术后早期深静脉血栓的预防方法。3掌握肺癌患者术后功能锻炼的方法与目标。4掌握肺癌患者术后的护理要点。【案例分析】患者，男性，70岁，因咳嗽伴消瘦乏力月余，痰中带血就诊。当地医院 CT示：左上肺占位。纤支镜检查取组织活检。 病理示：鳞癌。院门诊以“左上肺癌”收治入院。查体：T：36.6，P：78次/分，R：18次/分，BP110/61mmHg。患者活动自如、对答清
7、晰，患者自述病程中有体重下降，有 40年吸烟史，平均 20支/天。但无胸痛、发热及声音嘶哑。入院后，完善肺肿瘤相关术前检查，排出禁忌症。一周后，在全麻下行左上肺叶切除术 +淋巴结清扫。【选择题】1.在接待患者过程中，获悉患者有吸烟习惯，你首先指导患者进行：A.戒酒 B. 戒烟 C. 忌油炸食物D.（B ）忌腌制食物2.下列哪项不是肺癌的主要转移途径：（D）A.直接转移 B. 淋巴转移 C. 血行转移 D. 种植3.支气管胸膜瘘一般发生在术后：（C）A.34天 B.5 6天 C.710天 D.1012天4.全肺切除患者的禁忌体位是：（D）A.平卧位 B. 半卧位 C.1/4 侧卧位5.检查结果显
8、示患者有轻度贫血，你建议患者采取下列哪种饮食：A.蛋类、乳类 B. 鱼虾类及肉类 C. 蔬菜及水果D. 健侧卧位（ABCD）D. 动物肝脏【简述题】6.开胸患者手术前护理措施有哪些？答： 呼吸道管理：建议患者立即戒烟；对患者进行深呼吸及腹式呼吸训练；通过示范及训练，患者掌握有效咳嗽及排痰的方法。 体能训练：建议患者快速步行或爬楼梯训练 (有人陪同)，以增强心肺功能。心理护理：通过沟通，将患者的心理状态调整至接受手术的最佳状态。饮食护理：建议患者增加营养，增加蛋类、鱼虾类、肉类及蔬菜、水果的摄入量，增加进食次数。7.患者术后第3天，诉切口疼痛，你将如何应对？答：首选：按疼痛评估脸谱或数字尺，确定
9、疼痛程度。检查伤口敷料、胸腔引流管及胸带的情况。分析情况，向患者解释原因。指导患者放松情绪。按疼痛分级，使用止痛药物。评估止痛效果。【思考题】8.患者术后第2天，由ICU返回病区，患者行左上肺叶切除+淋巴结清扫+胸腔粘连松解术，术中出血相对较多，相应的护理措施有哪些？答：妥善安置患者，取半卧位。吸氧，心电监护，密切观察生命体征进行记录，进行动态分析。加强胸腔引流管你的观察，因胸腔粘连松解术后，渗血相对于非胸腔粘连患者多，注意渗血颜色变化。呼吸道护理：加强气道湿化，鼓励咳嗽排痰，注意咳嗽时的力度，防止引起渗血量增加。指导床上活动，进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓。予半流质饮食，少量多次。适时进行
10、疼痛评估，恰当应用止痛措施。注意出入量平衡。9.对于该患者，应如何进行深静脉血栓的预防与教育？答： 指导患者戒烟。 在术前宣教过程中， 向患者灌输早期活动的重要性，即麻醉清醒后，主动进行踝泵运动。 术前一日进行深静脉置管，减少静脉损伤。 少量多次饮水，降低血液黏稠度。10.患者出院前，请你给出出院指导意见。答：饮食：日常饮食即可满足营养需求，但要求食物新鲜，三餐间增加餐点。戒烟酒。呼吸功能锻炼：散步，每次30分钟，每天2次；吹气球，每次5分钟，每日3次；缩唇呼吸，以鼻吸气，缩唇缓慢呼气，每天2次，每次10分钟。术侧肢体功能锻炼：术侧肢体每天做爬墙运动，每天3次，每次810分钟。休息：夜间保证8
11、10小时睡眠，午间12小时睡眠，避免重体力劳动。复查：术后一月返院复查，如有剧烈咳嗽、胸痛、高热、气喘等随时就诊。若年轻患者，术前有正常性生活者，术后体力恢复后，提倡性生活。三、食管癌手术患者的护理【知识要点】1.了解不良饮食习惯在食管癌发病中的作用。2.了解食管癌的典型临床表现。3.熟悉食管癌患者的饮食护理要点。4.掌握食管癌手术后的护理要点。【案例分析】患者，男性，51岁，因进食有梗阻感且伴有进食时胸骨后疼痛。外院病理示：食管鳞癌。门诊以“食管癌“收治入院。护理查体：T36.5，P82次/分，R17次/分，BP128/75mmHg。患者活动自如、对答清晰，病程中，患者无恶心呕吐、腹痛腹泻、
12、体重下降。患者自述喜食滚烫食物及进食速度快。入院后，完善相关术前检查，排除禁忌证。一周后，在全麻下行食管癌根治+淋巴结清扫术。【选择题】1.食管没有下列哪项组织结构？（D）2.食管有几个生理狭窄：（C）A.1 B.2 C.3 D.43.食管癌的典型临床表现是：（C）A.咽下食物哽噎感 B. 胸骨后针刺样疼痛C.进行性吞咽困难 D. 食管内异物感4.你在接待并对患者进行饮食指导过程中，你建议患者采取的饮食有： （B ）A.普食 B. 半流 C. 流质 D. 禁食5.从健康的角度出发，你建议患者避免的不良习惯有：（ABCD）A.进食速度过快 B. 进食过烫食物 C. 刺激性食物 D. 粗糙食物6.
13、患者手术后的胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面： （C ）A.40cmB.50cmC.60cmD.70cm【简述题】7.胸腔闭式引流的护理要点有哪些 ?答： 正确连接引流装置，保持密闭，妥善固定，转运病人时，双钳夹管，防止滑脱；下床活动时，引流瓶低于膝关节水平。 取半卧位，鼓励咳嗽、排痰。 胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面 60cm。 观察引流液的量、性状、水柱波动范围，并准确记录。 术后2472小时，引流液明显减少且颜色变淡， 24小时引流量0.12秒 D.早搏后有一完全代偿间期E.提前出现的成对的宽大畸形的 QRS波群8.瓣膜置换术后的护理措施中，正确的有： （A
14、BCDA.教会患者深呼吸和有效咳嗽C.服用强心苷患者要教会其自数脉搏E.指导患者严格卧床休息，减少活动量）B.指导患者少食多餐，控制水分摄入D.服用华法林期间注意有无出血倾向【简述题】9.该患者最可能发生了何种反应？其观察要点和预防措施有哪些？答：（1）该患者最可能出现了洋地黄中毒。（2）常见洋地黄中毒临床表现：1胃肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。2心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，时诊断洋地黄中毒的重要依据。洋地黄中毒的特征性心律失常有： 多源性室性过早搏动呈二联律、 室上性心动过速伴房室传导阻滞。 3神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至甚至错乱。4视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。若出现中毒反应，应立即停用洋地黄，补充钾盐，停用排钾利尿药，纠正心律失常。10.瓣膜置换术后抗凝治疗的护理措施是什么？1答：给药剂量要准确、定时，每天尽可能在同一时间服药；如果漏服，应在当天尽快补上，而不应在第二天服用双倍剂量的抗凝药来补偿。2定期复查PT及INR来调整抗凝药的
