1、浅论呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策浅论呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策呼吸机相关性肺炎通常指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后所并发的肺部感染1。国外报道VAP的发生率为%,病死率%。国内调查VAP发生率为%,病死率为%,HerbertTanowitz,MD报告发生率10%60%，其中死亡者可能高达20%。不同报告的差异性可能与不同的条件、机械通气管理水平及统计方法有关。实际上，目前VAP还没有完全可靠的诊断方法,没有单独的“金标准”来诊断呼吸机相关性肺炎。普遍的认为患者在入院72小时后；行机械通气后新的进行性肺浸润；血白细胞增高；气道脓性分泌物即诊为VA
2、P。中华医学会呼吸病分会所制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南定义为:使用机械通气48h后X线胸片检查显示：肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体查肺部可闻及湿罗音，同时具备下列条件之一者：白细胞10109/L，体温以上，呼吸道有脓性分泌物，从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。临床一般提倡VAP临床诊断标准是：发热;白细胞增高;气道分泌物呈脓性3项中具备2项以上。1呼吸机相关性肺炎原因分析疾病本身因素:ICU患者由于疾病本身致机体抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射减弱或消失，情况下，各种介入性插管，如气管插管、胃管、输液管的使用及医护人员手的感染是不容忽视的问题。药物的应用:对躁动患者使用镇静剂及冬
3、眠药物，可抑制机体各项反射活动，抑制咳嗽，导致呼吸道分泌物不能自行排出。预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂、H2阻滞剂的使用，使胃pH值高，导致胃内G-菌生长繁殖，含大量G-的胃液反流至口咽部，误吸以后沿气管插管下去引起感染，也是重要因素之一。呼吸道管理:机械通气者，吸痰几率较高，易导致气管黏膜损伤，增加呼吸道感染的机会。气道湿化不够及患者体液不足等引起的呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不能咳出或吸出。雾化吸入不当，雾化装置及呼吸机管道消毒不彻底或被污染带菌，从而产生大量的带菌气溶液，它们沉积于肺部的毛细支气管和肺泡，并导致感染。3预防VAP的一般性护理措施洗手:洗手是预防VAP发生的最基本、有
4、效的措施,能减少交叉感染。Girou等在一项随机的临床试验中比较了含乙醇溶液与抗菌肥皂液洗手的有效性,认为护士在接触不同病人前后应使用含有乙醇成分的溶液洗手或更换手套。2007年美国制定的预防VAP护理操作指南上建议在护理操作后,当手上有明显的体液污染时使用抗菌肥皂洗手,手上无体液污染时可使用含乙醇成分的速干手消毒剂。体位:平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险性,从而导致VAP的发生。美国疾病预防控制中心(CDC)以及许多研究者都推荐为病情允许的机械通气病人采取半卧位(抬高床头3045),特别是在肠内喂养的时候,给病人采取半卧位可以预防误吸和反流。除此之外,护士应注意病人半卧位时的
5、舒适度和皮肤情况,防止压疮。肠内营养:从预防角度看,肠内喂养优于肠外营养,肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行,维持正常肠道菌群平衡,并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。肠内营养的护理应注意以下几个问题:少量多次或持续喂养,虽然这种方式能减少胃内容物反流和误吸,但这可能会使胃液pH值升高,增加发生VAP的危险。因此,要定时监测胃液pH值。当pH值大于4时,汇报医生给予处理。使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养,可以减少胃内容物反流。每4h6h检测胃残留量1次,当胃残留量超过半小时内提供营养液量的1.0倍1.5倍,或在喂养前测得胃残留量大于150mL,就需暂停喂养1
6、h。根据病人的病情和耐受性,调整肠内营养的速度、用量和浓度。每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况。适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和反流可能性,减少危险因素。口腔护理:牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道,是导致VAP的重要原因。ICU护士应重视口腔护理的作用和质量,不仅是为了病人的生理舒适和口腔健康,更重要的是为了减少VAP的发生和促进疾病转归。Budzilek等建议每12h给予全面的口腔清洗1次,包括牙齿和口腔舌咽部黏膜,可有效预防VAP的发生。在给经口气管插管病人进行口腔护理时,最好使用电动牙刷或是软毛的儿童牙刷,能够尽可能扩大清洗的面积。如果无法为病人刷牙,
7、应每4h用海绵棒常规护理1次。有关口腔溶液的选择,Tantipong等经过随机对照试验和Meta分析推荐使用2%氯己定可以减少口腔细菌的黏附、牙菌斑和牙龈炎的发生,对早期VAP的发生均有预防作用。徐颖鹤研究认为氯己定对细菌的耐药性没有影响。经稀释的1%碳酸氢钠和过氧化氢同样能有效清除口腔异物、减轻细菌黏附,但Angela等认为,不适当的浓度会刺激口腔黏膜,并使病人感到不舒适。%碘伏能有效治疗口腔黏膜损伤,生理盐水能促进黏膜损伤的愈合,但都没有足够的随机对照试验证明有抗牙菌斑的作用4与机械通气相关的护理措施气管套管气囊的压力:2005年美国发布的VAP诊疗指南建议气管内套管压力应保持在20cmH
8、2O(1cmH2O=)以上。Heffner认为,气囊压力应保持在20mmHg25mmHg(1mmHg=0 133kPa),以预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。气囊压力大于25mmHg35mmHg会压迫气道黏膜引起缺血坏死和气管狭窄。高容量低压气囊可减少气囊放气的次数,降低因频繁多次气囊放气引起VAP的可能。声门下吸引:Kollef等研究证实持续声门下吸引可以降低VAP的发病率。Lorente等使用带声门下吸引装置的气管套管,持续或频繁间歇地抽吸位于气囊上方、声门下区域的气道滞留物,可以预防早期和迟发的VAP。气道湿化:目前临床上普遍使用的人工鼻又称热湿交换器(HME),能使气体以温热
9、、湿化的状态带入人体气道内,并具有一定的过滤作用。Branson的分析报告认为,HME可避免呼吸机管道中冷凝水的聚集,从而减少环路打开的次数,减少了医护人员和环境因素对环路的污染。但VandeLorente等进行的随机对照试验结果分析却发现HME是VAP发生的危险因素。Lacherade等在一项多中心的随机对照试验中认为加热湿化器和热湿交换器对影响VAP的发生没有显着意义。2005年美国发布的VAP诊疗指南指出被动湿化器或热湿交换器可降低呼吸机回路中的细菌定植,但不一定能降低VAP的发生率,因此这些措施不能被看作预防肺炎的工具。另外,Ilias等通过随机对照试验和Meta分析研究被动湿化对机械
10、通气病人疾病转归的影响,发现优先使用主动湿化或被动湿化都不能有效减少机械通气病人VAP的发生。呼吸机管道的湿化:荷兰Niel等推荐使用呼吸机加热湿化器和加热导丝回路结合的湿化方法。理论依据是单纯使用呼吸机加热湿化器使温热的气体经回路传送到病人气道的过程中已经冷却,导致冷凝水沉淀。在回路中使用加热导丝可以减少冷凝水的生成。湿化器较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。呼吸机管道的管理:大量的前瞻性、随机对照试验表明,经常更换呼吸机管道不能预防VAP的发生,无论是吸入气体的细菌污染率还是肺炎的发生率在频繁更换管道时都明显增加。因此,以前提出的规律更换呼吸机管道的建议应该更改为只在呼吸
11、机管道中有血、呕吐物和脓性分泌物污染时才更换,使病人暴露在感染微粒下的情况缩小到最低程度。护士在给病人翻身叩背、床头抬高或离断管道时,需防止冷凝水进入气管插管或留置的雾化吸入器中,集水瓶应放置在环路的最低部。冷凝水按污物处理,防止交叉感染。接触或处理冷凝水之前应戴手套,之后应更换手套或手部消毒。吸痰时间:Paul等循证认为护士应根据病人的不同情况如痰液的黏稠度、痰液量、咳痰能力、有效咳嗽反射的存在及其实际作用等决定气道吸引的频率。张兰芳等研究表明,适时吸痰能够显着减少吸痰次数,降低对气管黏膜的机械性刺激,减少VAP的发生。但口腔的定期吸引可以及时清除口腔分泌物,减少口咽部细菌从气管套管周围流入
12、下呼吸道。吸痰管的插入深度:目前推荐浅层吸引法进行吸痰,吸引管插入预先测量的深度不超过气管插管长度的浅层吸痰方法应优先于吸引管插入深度超过气管插管直至遇到阻力的深层吸痰方法。尽量避免深层吸引,因为可引起气道黏膜损伤和炎症以及可能导致气管出血,继发气道堵塞的危险。庞爱华进行的实验性研究认为,吸引管的插入深度应比气管插管或气管切开插管再长1cm2cm,有附件(调节器呼吸机接头等)时,另加附件的长度,这种深度能够显着减少并发症的发生且吸痰效果好,明显优于吸引管插入深度小于气管插管或气管切开套管深度的方法和吸引管插入到遇阻力后再上提0.5cm1.0cm的方法。但VandeLeur等的研究则认为,吸引管
13、插入深度小于人工气道长度的吸痰方法与大于人工气道长度的吸痰方法相比,病人带管时间、病死率、住ICU的天数、肺部感染的时间和吸痰相关的不适症状的发生率显着降低。密闭式吸痰:密闭式气管内吸痰的应用能有效地避免交叉感染,预防吸痰引起的低氧血症。由于过程方便简捷,设备简化,使护士容易操作,有效减少每次吸痰操作的时间,提高了护理工作的安全性和监护质量。Subirana等在查阅大量文献并进行系统评价后指出,密闭式和开放式吸痰在VAP发生率、病死率和ICU住院时间方面没有显着差异,而且密闭式装置可引起细菌的高定植率。机械通气时间:已经有很多研究确定了机械通气时间和VAP之间的关系,机械通气时间愈长,VAP发生率愈高。减少镇静剂使用、加快停用呼吸机或是早期尝试自主呼吸等方法都是为了减少机械通气的时间。对于使用镇静剂的机械通气病人,每班护士都应评估病人的镇静程度和意识状态,为医生调整镇静剂剂量和维持时间提供依据。脱机评估:由于插管和再插管会增加VAP的危险,在给病人做脱机试验时,护士应仔细评估病人的自主呼吸、咳痰能力等,从而避免或减少再次插管的几率。参考文献1李小珍.重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素分析.实用全科医学.2007，5钱彩华.呼吸机相关性肺炎护理对策J.临床肺科杂志.2007,12王婷.预防呼吸机肺炎的临床进展J.护理研究.2008,22期
