1、全医疗机构临床合理用药专项整治工作实施方案全医疗机构临床合理用药专项整治工作实施方案 作者： 日期： 全省医疗机构临床合理用药专项整治工作方案为进一步加强全省医疗机构临床合理用药管理，为患者提供更加安全、有效的医疗服务，制定本工作方案。一、指导思想和活动目标做好合理用药管理工作是深化医改的客观要求，也是建设人民满意的卫生计生事业的重要举措。通过开展全省医疗机构临床合理用药专项整治活动，强化医疗机构的内部管理，促进医疗机构临床合理用药能力和管理水平持续改进，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、合理的医疗服务。二、活动范围全省各级各类医疗机构，重点是三级医院。三、检查内容医疗机构
2、临床合理用药工作开展情况（见附件）。临床合理用药工作检查得分70分及以上为合格；60分至70分需医疗机构整改后在十五个工作日内回头看；60分以下为不合格, 视为该医疗机构合理用药管理工作达不到要求。 四、时间安排（一）自查自纠（2015年4月1日- 4月6日） 医疗机构根据我委和当地卫生行政部门工作安排，认真排查梳理临床合理用药管理中的问题，发现问题及时整改。各级卫生行政部门要按照我委要求，组织开展本辖区医疗机构临床合理用药管理专项检查。（二）督导检查（2015年4月7日-5月8日）我委组织专家对全省所有三级医院进行专项督导检查。五、工作任务（一）控制药品供应源头医疗机构要与药品供应商签订绿色
3、供应协议，协议要包括不向医院任何人提供各类回扣或提成，不在临床科室进行药品推销活动等内容。临床科室不允许擅自购药。医疗机构要减少药品供应商数量，控制药品品种数。500至800张床位的三级医院“基本用药供应目录”品规数，西药应不超过1000个品种，中成药不超过200 品种；800张以上床位的三级医院，西药不超过1200个品种，中成药不超过300 品种。（二）控制抗菌药物使用率和使用强度 三级医院住院患者抗菌药物使用率不超过55%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过15%，抗菌药物使用强度控制在38DDD以下。二级医院住院患者抗菌药物使用率不超过55%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使
4、用强度控制在40DDD以下。（三）要充分发挥临床药师在合理用药管理中的作用 三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。医疗机构要加强对医师和药师临床合理用药相关专业知识和管理培训。临床药师要全面参与医嘱审核、不良反应监测、药物治疗方案制订等过程，每天对临床用药合理性进行监护，对不合理用药行为及时进行干预；每周点评科室合理用药情况；每月与临床科室主任一起分析科室合理用药形势。（四）落实临床合理用药和处方点评制度医院应当利用信息技术建立处方点评系统。医疗机构要组织临床药学、医疗管理、临床科室等相关专业技术人员对处方、医嘱实施临床合理用药评价和处方专项点评。每个月至少抽查1000份处方
5、、100份病历，要求涉及各个临床科室，同时要有工作记录，以备核查。医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。（五）建立临床合理用药公示通报和诫勉谈话制度药学部门要汇总每周消耗金额超过2万元的药品的分管医师排序、日均药费超过1000元的分管医师排序、单日药费超过2000元的患者分布和患者日均床药费科室排序，并将汇总情况和合理用药分析报送医院领导和相关临床科室主任。医疗机构每年用药金额排序前十位的药品应当与医疗机构性质及承担的主要医疗任务相符合。医疗机构应每月公示使用量前10位的药品及使用量前10位的科室和医师，并分析其用药的合理性。要有改进措施
6、落实情况和追踪评价，要有持续改进的成效。对于存在严重问题的科室或医师，医疗机构第一责任人应召集有关科室主任或医师其进行诫勉谈话。（六）建立临床合理用药工作考核制度要求医疗机构药学部门每季度汇总全院用药情况，分析药品采购应用和对重点品种的监测情况，定期统计各临床科室药费占医疗费用比例、抗菌药物占总药费比例以及单床单日平均药费等数据，由医务科或质控科将这些指标列入科室考核体系，落实奖惩措施。六、工作要求（一）明确临床合理用药管理责任制卫生行政部门和医疗机构要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识。医疗机构负责人作为临床合理用药管理第一责任人，要将临床合理用药管理纳入医疗质量和医
7、院管理的重要内容，纳入议事日程；要成立由医疗管理、临床药学、临床医学、临床微生物学、医院感染管理等多学科专家组成的临床合理用药管理组，对临床科室和医师药师进行临床合理用药培训指导和管理，要建立健全并落实临床合理用药管理工作制度和监督管理机制。医疗机构要与临床科室分别签订临床合理用药管理责任状，明确临床合理用药管理控制指标。（二）严肃查处不合理用药行为卫生行政部门按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例等法律法规，加大对不合理用药的查处力度。对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成
8、严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门将依法给予相应处罚。（三）加大考核奖惩力度，作为重要指标纳入医院评审评价内容和临床重点专科建设指标体系临床合理用药管理是卫生计生行政部门和医疗机构今后工作的重点。我委将把医疗机构临床合理用药检查结果对全省进行通报并纳入对卫生行政部门和医疗机构的目标考核，也是对院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。临床合理用药工作管理情况与医院评审工作、临床重点专科评审工作相结合，将作为
9、重要指标被纳入医院评审评价和建设指标体系。合理用药管理工作达不到要求，不能安排等级医院评审。合理用药管理工作达不到要求，不能通过临床重点专科评审。附件 2015年山西省临床合理用药专项整治活动督导检查评分表(总分100分)_ 医院检查时间: _年_月_日总分:项 目分值具体内容及扣分标准实得分扣分理由一、药事管理相关制度建设3分按照医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应的工作制度。（0.1分）药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，每年不少于4次，有完整的相关资料和专题会议所提出问题的解决方案、实施及持续改
10、进情况的相关记录。有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进，以指导合理用药。（0.1分）医务部门指定专人，负责参与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作，医务、药学等各部门职责明确，有协调机制。（0.1分）医院处方点评工作由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。（0.1分）建立由医疗管理、临床药学、临床医学、临床微生物学、医院感染管理等多学科专家组成的临床合理用药管理组，为临床合理用药管理工作提供专业技术咨询。（0.1分）医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。要求工作小组成员具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识并具备相应的专业技术任职资格。要有相应工
11、作记录。（0.1分）严格按照处方管理办法健全处方点评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行处方点评。（0.1分）定期对医师药师进行全员合理用药知识培训与教育。（2.1分）遵循“一品两规”要求，制定本医院的“药品处方集”和“基本用药供应目录”。（0.1分）制定抗菌药物、血液制品、孕产妇儿童用药、高危药品、中药注射剂、激素类药物、抗肿瘤药物、质子泵抑制剂和营养支持等药物的使用管理办法。（0.1分）二、加强药剂管理，规范采购、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应20分有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门
12、统一采购，采购规范，无违规采购。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型不得超过两种。医院与供应商签订绿色供应协议，医院的药品供应商减少到30家以下，品种不超过有关规定。（2分）临床科室不允许擅自购药。抽查病历、收费记录、处方、药学部门采购药品记录。（0.5分）实行对药品的库存量及使用量定期盘点，帐物相符，且资料完整，详实。（0.5分）麻醉、精神、医用毒性、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规制定相应的管理制度。（0.1分）“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品库（柜），配有安全监控及自动报警设施。（0.1分）各相关科室必须有“麻、精、毒”药品管理的制度，开具的药品可追
13、溯到患者。（0.3分）药学部门定期对”特殊管理药品”进行检查至少每季度一次，原始记录完整。（0.5分）对病区退药遵循相关规定，并对退药进行有效管理。（0.5分）有药品召回管理制度与处置流程。如发生调剂错误，及时分析原因并有整改措施。（0.5分）有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。（0.5分）有完善药品查询系统，方便医务人员查询，适时获取正确的药品信息。（0.5分）有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。（0.5分）通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。（0.5分）每周消耗金额超过2万元的药品的分管医师排序日均药费超
14、过1000元的分管医师排序单日药费超过2000元的患者分布患者日均床药费科室排序，有其用药合理性的分析，均报送医院领导和相关临床科室主任。（6分）医院药费占医疗费用比例降至35%以下。（5分）定期统计单床单日平均药费，单床单日药费降至600元以下（1分）2名药师随时通过网络系统监测各临床科室的用药情况，如发现异常现象，及时进行纠正。（1分）三、执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药17分有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定和程序。（0.5分）有超说明书用药管理的规定与程序，并有对超说明书用药的监控措施和记录。（0.5分）医院每年用药金额排序
15、前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。每月公示使用前10位的药品及使用前10位的科室和医师，并分析其用药的合理性。改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。（4分）药学部门每季度汇总医院用药情况，分析药品采购应用和对重点品种的监测情况，定期统计各临床科室药费占医疗费用比例、抗菌药物占总药费比例以及单床单日平均药费等数据，由医务科或质控科将这些指标列入科室考核体系，落实奖惩措施。（1分）有临床用药监控和超常预警体系，药学部门每季度汇总全院用药情况，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。（1分）有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，
16、有处方点评实施细则和执行记录。（1分）医院对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行点评和干预效果分析，并有 “落实处方点评与干预”的文档及记录。（1分）有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评，重点抽查外科、感染科、呼吸科、肿瘤科、重症医学科等临床科室及类切口手术和介入治疗病例。（1分）每年至少开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于四次。（1分）三级以上医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的资源共享。（1分）医疗机构要组织临床药学、医疗管理、临床科室等相关专业技术人员对处方、医嘱实施临床合理用药评价和处方专项点评。每个月
17、至少抽查1000份处方、100份病历，要求涉及各个临床科室，同时要有工作记录，以备核查。 （1分）处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。（1分）处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。（1分）医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。（1分）通过各种形式广泛宣传合理用药。（1分）四、点评结果的应用与持续改进3分定期发布处方评价指标与评价结果，并进行通报和超常预警，提出质量改进建议，将点评结果纳入质量考核目标，实行奖惩管理。（1分）对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措
18、施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。（1分）药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施。（1分）五、配备临床药师，参与临床药物治疗，促进合理用药8分三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。（1分）开展药物临床应用评价，对患者进行用药教育、指导安全用药。临床药师要全面参与医嘱审核、不良反应监测、药物治疗方案制订等过程。（2分）每周参与查房，点评科室合理用药情况。进行个体化给药方案的研究，有临床药学工作记录和
19、持续改进措施。（2.5分）参加病历讨论，提出用药意见，每天对临床用药合理性进行监护，对医师的不合理用药进行干预，并有记录。每月与临床科室主任一起分析科室合理用药形势。（2.5分）六、药物安全性监测3分有药品不良反应及药害事件监测报告管理的制度和程序。（0.5分）医师、药师、护士及其它医务人员相互配合对患者用药情况进行监测，有原始记录。（1分）建立并保存药品不良反应报告和监测档案。（0.5分）医师应将患者发生的药品不良反应如实记入病历中，对严重不良反应应有分析。医疗机构应按照有关要求开展药品不良反应或者群体不良事件报告、调查、评价和处理。（1分）七、合理用药情况的检查处方5分随机抽查2015年1
20、月1日-3月31日间门诊处方100张及住院医嘱100份：计算不规范处方、用药不适宜处方及超常处方的比例。（5分）麻药2分随机抽查使用麻醉、精神药品处方（50张）、病历（10份）检查记录的完整性和合理性。（2分）抗菌药物5分抗菌药物费用占药费比例降至15%以下。（1分）门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等抗菌药物的使用强度不超过山西省卫计委抗菌药物临床应用考核指标规定值。二级以上医疗机构均需开展微生物检验，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率必须达到山西省卫计委的相关规定（如应用特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率80%，应用限制级使用抗菌药物治疗住院患者微
21、生物样本送检率50%）。随机抽查2015年1月1日-3月31日间的住院病历，统计住院患者抗菌药物使用率、使用强度、微生物样本送检率、细菌培养阳性率等。（4分）中药注射剂10分医院中药注射剂采购目录合理。（1分）是否制定有中药注射剂合理使用的技术规范及合理用药评价体系。（1分）查看中药注射剂的储存。（1分）选用中药注射剂是否严格掌握适应症、用法、用量及疗程，禁止超说明书用药，随机抽查2015年1月1日-3月31日间的住院病历100份，计算合理用药的比例。（7分）其他类别药物的使用24分是否有质子泵抑制剂、激素类药物、抗肿瘤药物、营养支持、孕产妇儿童用药和免疫制剂等药物的合理用药评价体系（6分）严格掌握适应症、用法、用量及疗程，禁止超说明书用药随机抽查2015年1月1日-3月31日间的住院病历150份，计算这些类别药物的合理用药比例。（18分）
