1、重点研发与转化计划科技国际合作专项项目申请书受理编号：项目类别：科技国际合作专项青海省重点研发与转化计划项目申请书（ 年度）项目名称： 申请单位： （盖章）项目申请人： （签名）主管单位：起止年限：至申请日期： 青海省科学技术厅 制一、项目基本情况项目名称项目开始时间项目结束时间项目申报指南方向所属产业领域 新能源 新材料 盐湖化工 高端装备制造 特色生物资源 现代农牧业 生态环保 中藏医药 高原医疗卫生 新一代信息技术 科技文旅融合 矿产资源开发 其他 所属协议政府间合作协议 单位之间框架协议 研究人员之间协议签署协议有效期.至.项目申请单位信息 单位名称通讯地址邮政编码所在地区主管单位.联
2、系人电子信箱联系电话统一社会信用代码/组织机构代码传真号码注册时间注册类型单位隶属高新技术企业科技型中小企业参与单位信息 序号单位名称单位性质统一社会信用代码/组织机构代码123国家国际合作示范基地.国际合作示范基地名称：项目申请人信息姓名民族出生日期职称最高学历最高学位现从事专业所学专业工作单位移动电话证件类型证件号码人才称号项目第一参与人信息 姓名民族出生年月职称最高学历最高学位现从事专业所学专业工作单位移动电话人才称号项目联系人姓名移动电话固定电话项目拟安排经费投入结构（万元）总科研经费自筹科研经费财政科技专项资金考核指标预期技术指标简要描述200字 预期成果申请专利（件）登记成果（项）
3、软件著作权专著（部）提交研究报告发明实用新型外观设计授权专利（件）发明实用新型外观设计发布（制定）标准行标地标企标论文发表（篇）引进人才（人）培养人才（人） SCI、EI、 ISTP索引中文核心期刊博士硕士其他博士硕士其他预期经济社会效益（万元） 新增产值新增销售收入新增利润新增税收新增就业数（人）培训人数创汇节能减排简要描述300字推广面积/规模简要描述300字其他社会效益简要描述300字二、项目概况1、开展科技合作的重要性或意义（合作目的、合作方式、合作内容以及通过科技合作解决的技术问题等）（限制1000字）2、项目的总体目标（限制1000字）3、主要研究内容3.1、研究内容（限制1000
4、字）3.2、实施地点及规模（限制1000字）4、项目前期工作基础（限制1000字）三、项目人员情况1、项目负责人及合作方负责人简介包括学历和研究工作简历、拥有专利、登记的科技成果、前期承担省部级科技项目情况以及近期出版的主要著作、学术奖励情况；限制1000字2、项目组主要参加人员序号姓名民族证件类型证件号码最高学历职称所学专业所在单位人才称号在本项目中分工1项目负责人23总人数(人)国家级人才称号青海省自然科学与工程技术学科带头人青海省高端创新人才千人计划青海学者正高副高中级初级博士硕士其他高层次人才四、项目工作计划（说明项目进度、任务分解和预期产出分解等内容）（一）申报单位、合作单位任务、分
5、工（包括承担单位、参与单位任务分解及分工情况）（限制1000字）（二）工作计划安排序号计划开始日期计划结束日期计划进度及完成的主要研究工作1. . 2. . 3. . . . 五、项目经费概算（一）项目经费概算表1.1项目概算明细表序号预算科目名称预算数总计自筹科研经费资助经费1一、经费支出合计2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设备费5（2）试制设备费6（3）设备改造与租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅费/会议费/国际合作与交流费116、出版/文献/信息传播/知识产权事务费127、劳务费138、专家咨询费149、其他费用15（二）间接费用16其中：绩效支出
6、1.2.设备费购置/试制/租赁设备概算明细表（金额单位：万元） 金额单位：万元 序号设备名称设备分类单价 (万元/台件)数量（台件）金额（万元） 主要技术性能指标用途（与研究任务的关系）123累计该列合计值该列合计值/1.3.项目申报单位与合作单位研究经费支出概算明细表（金额单位：万元） 金额单位：万元序号参与单位子任务经费总科研经费自筹科研经费财政科技专项资金小计其中：间接费用1.23累计.（二）项目概算编制说明对专项经费及自筹科研经费支出做分析说明。1.对直接费用各科目支出的主要用途、与任务研究的相关性及测算方法、测算依据进行分析说明。2.对间接费用特别是绩效支出安排做说明。（限制1000
7、字）（三）项目自筹经费承诺_（单位全称）为_项目提供_万元自筹科研经费，其中自筹科研经费_万元。 配套资金主要用于：_ （填写具体预算支出科目）。 特此承诺！ 承诺单位（公章）： 年 月 日六、主要事项声明其它需要声明的事项1.本项目研究是否涉及敏感的科技伦理问题？（包括人类生命、人类生物样本、私人生命信息、基因信息等）如涉及，请在其它附件中说明本研究涉及的敏感伦理问题及其处理方式。2.是否有申请回避本项目评审的同行专家或相关单位人员？如有，请附表列出。 3. 是否涉及实验动物或动物实验(如涉及实验动物或动物实验的项目，需在附件中提交（1）项目承担单位使用的实验动物或动物饲料来源证明；（2）动
8、物实验设施许可证明；（3）动物实验工作人员岗位证书等相关证明材料。序号专家姓名工作单位回避理由123序号单位名称回避理由123七、附件清单序号附件名称是否必备材料1经审计的近两年年度财务报告（包括资产负债表、损益表、现金流量表以及报表）（企业必填）是2规上企业须提供上一年度规模以上工业法人单位研发项目情况表号（107-1）、规模以上工业法人单位研发活动及相关情况表号（107-2）是3是4是5是6是7注意事项：1.请按照指南要求提供以上附件。2.每个附件材料的复印件或者原件，确保足够清晰、可辨，否则将影响单位信息的审核，甚至专项资金的审批拨付。3.递交纸质材料时，提供系统打印的申请书纸质文件，连
9、同以上附件材料（一式三份，A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送受理中心。4.递交纸质材料时，受理中心校验以上附件材料的原件。八、科研诚信承诺项目申请人依托单位申请人承诺： 我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守青海省省级科研计划项目管理及科研诚信管理的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。签字：项目组主要成员承诺： 我保证有关申报内容的真实性。如果获得资助，我将严格遵守青海省省级科研计划项目管理及科研诚信管理的有关规定，切实保证研究工作时间，加强合作、信息资源共享，
10、认真开展工作，及时向项目负责人报送有关材料。若个人信息失实、执行项目中违反规定，本人将承担相关责任。项目参与人清单编号姓名工作单位名称项目分工签 字123依托单位及合作研究单位承诺： 已按填报说明对申请人的资格和申请书内容进行了审核。申请项目如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守青海省省级科研计划项目管理及科研诚信管理的有关规定，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照青海省省级科技计划项目管理的规定及时报送有关材料。依托单位公章：法定代表人或授权代表人签字： 日期：参与单位1（盖章）：日期：参与单位2（盖章）：日期：九、签字盖章页申请单位审核意见：经办人签字： 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日主管部门推荐意见：经办人签字： 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日
