1、消化系统疾病（二）,Disorders of the alimentary system,胃肠道疾病disorders of the gastrointestinal tract肝脏、胆道和胰腺外分泌部疾病disorders of the liver,biliary tract and exocrine pancreas,肝脏、胆道和胰腺外分泌部疾病disorders of the liver,biliary tract and exocrine pancreas,病毒性肝炎（viralhepatitis)肝硬化（liver cirrhosis）胆囊炎与胆石症（cholecystitis、ch
2、olelithiasis）胰腺炎（pancreatitis）肝癌、胆囊癌、胰腺癌（carcinoma）,Is life worth living?It depends on the liver!-Anonymous,Normal adult livers weigh 1400-1600 g.Liver weight is widely variable at autopsy.An end-stage cirrhotic is with a 700 gm liver,and an alcoholic with a 7000 gm liver.,肝 HE 低倍,肝小叶,肝小叶,The normal
3、 structure of the liver.Limiting plate:The row of hepatocytes immediately adjacent to the portal tract.It should be smooth and uniform.,肝细胞,核大而圆，居中，着色浅，核仁1数个，部分有双核胞质嗜酸性，含散在的嗜碱性颗粒,多面体的大细胞，直径2030um,枯否细胞,肝血窦,肝细胞,内皮,肝小叶是肝的基本结构和功能单位。肝小叶呈六角柱状。在肝小叶中央贯穿着一条小静脉称为中央静脉，肝细胞以中央静脉为中心，向四周呈放射状排列成一行行的肝细胞索(肝细胞板肝板)，肝细胞
4、索之间的空隙是肝血窦，窦壁有枯否氏细胞，能否噬异物。肝血窦互相吻合，并与中央静脉相通。相邻两条肝细胞索之间的间隙形成的小管道称毛细胆管(胆小管)。门静脉、肝动脉分别带着从消化道吸收来的各种营养物质和含氧动脉血同肝管一起由肝门入肝并分支伴行在肝小叶之间，分别称为小叶间静脉、小叶间动脉、小叶间胆管，它们所在的这个区域称汇管区。通过肝动脉流入肝脏的动脉血以及通过门静脉流入肝脏的静脉血，分别经小叶间动脉和小叶间静脉流入肝血窦，在此与肝细胞进行物质交换，然后汇入中央静脉，最后汇集成肝静脉入下腔静脉。,The livers ability to regenerate is legendary.The Gr
5、eek titan Prometheus had his liver devoured each day by a monster bird,but it always grew right back.,The main functions of the liver,Carbohydrate metabolismfat metabolismprotein metabolismbile synthesisstoragedetoxification,病毒性肝炎,Viral hepatitis,Is viral hepatitis a kind of inflammation？,whats the
6、basic pathological changes of inflammation？,major pathological changes of viral hepatitis？,Questions！,Etiologic agents,Hepatitis A virus(HAV)RNA virusHepatitis B virus(HBV)DNA virusHepatitis C virus(HCV)RNA virusHepatitis D virus(HDV)RNA virusHepatitis E virus(HEV)RNA virusHepatitis G virus(HGV)RNA
7、virus,病因及流行病学,基本病变,(一)肝细胞变性:1.细胞水肿2.嗜酸性变,细胞水肿,apaptosis of liver cells:Councilman or acidophilic bodies,基本病变,坏死溶解性坏死:来源于极度的细胞水肿点状坏死:Spotty necrosis:碎片状坏死:Focal necrosis:桥接坏死:Bridging necrosis:大片状坏死:Massive necreosis:,点状坏死,碎片状坏死,桥接坏死,大片状坏死,（嗜酸性坏死）凋亡:通常不伴有炎细胞浸润 嗜酸性小体:肝细胞胞浆水分脱失浓缩，嗜酸性染色增强，进一步发展，胞浆更加浓缩之外
8、，胞核也浓缩以至消失。最后剩下深红色均一浓染的圆形小体，即嗜酸性小体。,基本病变,坏死,毛玻璃样肝细胞,光镜：肝胞体较大，胞质充满嗜酸性细 颗粒状，不透明似毛玻璃胞质内含有大量的HBsAg（乙肝表面抗原）,肝细胞变性坏死以后会肝脏会出现哪些继发性反应？,Question！,(二)肝细胞的再生 结节状再生,基本病变,(三)间质反应性增生和小胆管增生(四)炎细胞浸润 淋巴和单核细胞,小胆管增生 bile ductular proliferation,基本病变,Jaundice(icterus):Too much bilirubin(conjugated or not)in the bloodstr
9、eam,for any reason黄疸,Jaundice,Increased amounts of circulating bilirubin in the blood can lead to the icterus or jaundice.The easiest place to see icterus is on the sclera of the eye.（巩膜黄染）,Intrahepatic cholestasis.Bile can be seen in dilating canaliculi,predominantly in the centrilobular zones.,The
10、 yellow-green globular material seen in small bile ductules in the liver here is bilirubin pigment.,肝炎分类,普通型：急性(最常见)、慢性 慢性：轻度、中度、重度重型：急性、亚急性,肝细胞变性、肿胀肝 被膜紧张 疼痛肝细胞坏死 谷丙转氨酶胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管 受压 黄疸,肝硬化,Liver cirrhosis,肝变形、变硬,病因与发病机制,(一)病毒性肝炎(中国最常见原因）(二)慢性酒精中毒(三)营养缺乏(四)毒性物质中毒,发病机制,病因,强,弥漫性肝细胞坏死,肝细胞结节状再生,假
11、小叶,纤维组织增生,网状支架塌陷,成纤维细胞及其他细胞产生胶原,分割包绕肝细胞,异常血管吻合,肝血流紊乱,纤维隔,久,Normal,Liver cirrhosis,Normal,Liver cirrhosis,镜下表现,假小叶,病理临床联系,门脉高压症（portal hypertension）门静脉压持续10mmHg肝功不全（hepatic failure）,门脉高压症,肝有效血量,门静脉压力增高,淤血性脾肿大(splenomegaly),胃肠淤血、腹水(ascites),ascites,侧支循环形成,食管下段静脉曲张直肠静脉曲张脐周静脉曲张,肝功不全（hepatic failure）,男子乳
12、房发育（gynecomastia）,肝掌(palmar erythema),蜘蛛状血管瘤(spider angioma）,肝性脑病,肝性脑病也称肝昏迷，是由于肝脏严重损害，引起以意识行为异常和昏迷为主的中枢神经系统功能失调，主要与氨中毒有关，其次为假性神经递质作用、氨基酸代谢不平衡、电解质加酸代谢紊乱等。肝性脑病的临床表现 包括两类：1）精神错乱 精神恍惚、情绪低沉、讲话缓慢和口齿不清，继而定向力和理解力减退、书写错误、不能完成简单计算及智力活动（如用火柴棒摆五角星）、睡眠倒错，最后出现木僵、昏迷；也有见欣快甚至狂躁再转为抑制状态者。2）运动异常 特征性表现是扑翼样震颤，患者双壁平伸，手指分开
13、，可见双手向外侧偏斜，掌指关节和腕关节有快速不规则的扑翼样抖动。患者肌张力增高，腱反射亢进，甚出现四肢屈曲和面肌抽搐。此外，患者的呼气中具有特殊的肝臭。,原发性肝癌,Primary carcinoma of the liver,病因与发病机制(与胃癌相似）,1.病毒性肝炎2.肝硬化3.黄曲霉毒素4.亚硝胺类化合物,大体表现,巨块型,结节型,弥漫型,diffuse type,组织学类型,1.肝细胞癌（来源于肝细胞,最多见)2.胆管上皮癌(来源于胆管上皮细胞）3.混合性肝癌（肝细胞+胆管上皮细胞）,胆管细胞癌,扩散方式,1.肝内蔓延或转移2.肝外转移(1)血道转移(2)淋巴道转移(3)种植转移,临
14、床表现与预后,肝区疼痛肝区肿块食欲缺乏消瘦乏力黄疸腹水,参考资料-什么是内镜？,内镜即把前端带有摄像头的管径插入人体内，用以观察在外面无法看到的情况，并根据需要进行处置及治疗的医疗器械。内镜的开发始于1868年库斯莫尔的“硬性胃镜”。长47厘米，直径13毫米的胃经过130多年，现已逐渐演变成当时的胃镜根本无法比拟的“内镜”，在如今的医疗临床中得以广泛应用。内镜已不再是只能看到胃部的硬管子，而是变成了集高尖技术于一身的细软的机械手。融入与时俱进的尖端技术、不断进化着的内镜在医疗临床中对发现、检查及治疗疾病起着相当的作用。而且，不仅仅是对我们人类，它还守护着动物们的健康。另外，在受灾现场及古墓遗址
15、等各种地方，它完全成为了我们的眼、耳、手、足，发挥着自己的作用,内镜可进行的各种诊疗,内镜的前端嵌有物镜及照明等工具，其中还有钳子管道口，与钳子管道相连接，通过这个管道可以插入各种活检钳，使内镜从“观量组织的采集（取活检）、取出异物、止血、摘除肿瘤、碎胆结石等疾病的判断与治疗极其有效的器具。察”的器具变成“诊疗”的器具。对例如提取少,组织采集(取活检),组织采集（取活检）是指使用活检钳等提取活体组织。用显微镜观察采集来的组织（病理检查），便可从组织细胞的形状及异常中判断其为良性还是恶性。进行组织采集的钳子前端呈夹子状，必需用这个夹子牢牢夹紧组织，但如果力量过大又会使组织或细胞损坏，这样就无法进
16、行关键的组织检查。于是我们开发了一种杯状带孔的钳子，它可以用适当的力量提取组织，并能够采集病理诊断所需的足够量的组织。另外，其前端呈锯齿状，可避免在采集组织时产生滑脱，带尖的夹子能够牢牢控制目标从而进行组织采集。采集细胞时使用细胞刷进行采集。钳子的大小在3毫米以下，细胞刷的直径为15毫米，长度在10毫米以下。,取出异物,用内镜找出体内的异物，再用钳子将其取出的技术，主要用于排泄困难而导致的痛苦、或有危险物质进入体内等。例如摘除卡在食道里的鱼刺以及孩子吞下的硬币或钮扣电池等等，使用内视镜便可解除痛苦及危险。钳子（异物钳）的使用根据异物的不同而有所区别。W字型钳子是为夹住硬币及钮扣电池等扁平的异物
17、而设计的（图1）；V字型钳子带有卡爪，用来摘除较柔软的异物（图2）；对于较易滑脱的针状异物可使用带有橡胶的钳子（图3）；鳄嘴钳的内侧带有凹凸，可用于摘除形状复杂的异物（图4）。对于圆形易滑脱的异物则使用网状的异物钳（图5），这种钳子还可用于回收胆管结石。,止血,阻止异常出血即为止血。内镜的止血方法大体上有热凝法、止血钳法及给药法三种，可根据出血的大小、出血量及出血部位不同而选择最合适的方法进行止血。热凝法：高频电烧止血法：向出血部位发送高频电流，通过集中发出的热量使出血部位血液凝固。热传感器止血法：用前端带有特殊发热二级管的钳子轻轻推压血管周围来止血，照射后再用传感器（钳子）轻轻推压还可提高止
18、血效果。激光止血法：用激光对出血部位进行灼烧，从而达到止血目的。,止血钳法：止血钳法是直接用夹子掐住出血的血管及黏膜，通过压迫进行止血，它不使用高频及激光等热源，只通过机械的操作进行止血，是安全性较高的一种止血法。所使用的夹子具有旋转功能，可以根据出血部位调整夹子的开脚方向。药物止血法及药物局部止血法：药物局部止血法：用内镜确认出血部位后，对其注射具有固定组织或收缩血管作用的药剂进行止血的方法。散布药物止血法：在出血黏膜表面涂抹或散布药物，通过其药理作用或涂层作用实现止血。,息肉切除术,息肉切除术即切除及治疗包括良性肿瘤在内的隆起性病变的方法。一般实行息肉切除术的肿瘤的茎部或根部直径应在101
19、5毫米以内，且形态多为隆起状，有的可能还有表面病变。高频电烧圈套器像绳套一样套在隆起物的根部，切除方法可以用烧断法，也可使用收紧圈套器使其根部坏死（细胞灭绝），从而使其自然脱落的方法。将使用高频电烧切除的息肉回收并进行病理检测，可以判断其属于良性还是恶性、以及恶性的程度等。如出现较小的息肉及根部没有细径的息肉时，亦可用夹子状的热活检钳子掐住后将其切除，这种钳子可在切除的同时进行止血处理。隆起较少时，可使用局部注射针向其根部注射生理盐水，使息肉隆起后再进行切除。,内镜下黏膜切除术(EMR),内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection：）是指在不伤害肌肉层以下（黏膜
20、下层以下）组织的前提下，使用内镜将黏膜层切除至黏膜下层的深度并回收所切除部分的技术。内镜的作用是实现与提高患者QOL相关的微创治疗，因此以“更准确、更完全地切除大范围早期癌症”为目的的EMR作为替代以往外科治疗的新疗法，在对早期癌症的治疗方面已显露头脚。EMR与剖腹手术相比，可以大大减轻患者的痛苦。同时，EMR的技术也被不断改进并应用，相信它今后更将在各种病变的检查、处置及治疗方面得到广泛利用。,碎石 取石,内镜的钳子之中，有专门用于将胆道中的结石弄碎（碎石）并取出（取石）的工具。通过肉眼（内镜）或X线确认结石，根据结石的大小及位置选择形状适宜的钳子。对胆管结石使用的碎石工具由非常结实的电线构成，呈网篮型。将结石收入篮内，将网篮收紧即可将结石挤碎。当然，在结石数量不多或结石较小时，可以不用挤碎而直接使用网篮状钳子将结石取出,
