1、常用监理表格安全文明施工督促检查记录 工程名称：湖南杂交水稻综合实验室工程 施工单位：湖南黎托建筑工程有限公司 检查日期：检查项目检查情况1、安全施工保证体 系建立健全情况2、安全生产宣传工 作落实情况三、安全文明施工措施落实情况1临时用电2施工围挡3警示标志的设置4管线保护措施5基坑开挖支护措施6交通安全7工人安全生产措施8劳动保护用品检查四、重大危险源动态安全检查情况 检查人： 填写人： 湖南格瑞工程建设有限公司 湖南杂交水稻综合实验室 项目监理部（盖章）QR-GR-52 附表52 安全旁站监理记录 安全旁站监理记录工程名称施工单位旁站监理部位：监理单位旁站监理开始时间： 年 月 日旁站监
2、理结束时间： 年 月 日作业前检查内容：检查内容：发现问题：处理情况：备注：施工企业项目监理部： 安全员（签字）： 年 月 日监理企业项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 注：1.经查项目中未做到的在中打“”，做到的在中打“”。 2.凡打“”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中，并在“处理情况”栏中写清处理结果。 3.范表附后。 范表1 安全旁站监理记录土方开挖及基坑支护安全旁站监理记录工程名称施工单位旁站监理部位：监理单位旁站监理开始时间： 年 月 日旁站监理结束时间： 年 月 日作业前检查内容：1.必须有开挖、支护方案；方案必须经过监理审批；作业前必须进行安全技术交底
3、2.深度5m的基坑其开挖及支护应经专家论证；施工单位应根据专家论证意见完善施工方案检查内容：1.基坑周边必须设置安全可靠的防护栏杆；危险处，夜间应设有红色标志灯2.防护栏杆应用安全立网封闭，或在栏杆下边设置高度不低于180mm的挡脚板或400mm的挡脚笆3.边坡坡度应严格按设计要求进行放坡；软土基坑必须分层均衡开挖（层高不宜超过1m）4.严禁采用挖空底脚的方法进行土方施工；作业中必须遵循先放坡，先支护，后开挖的原则5.机械挖土或人工挖土时应制定具体的安全防护措施6.作业人员必须沿斜桥道上下基坑，施工人员不得随意踩踏边坡上下基坑7.应有防止基坑内积水而使基坑土体恶化影响支护结构稳定的排水措施8.
4、应有雨天防止地表水冲刷土壁边坡，从而防止土方坍塌的有效排水措施9.基坑施工期间应设专人巡查其周围地面变化情况，使得能够及时发现地面裂缝或塌陷等事故隐患10.挖方弃土及料具堆积部位应在基坑周边1.2m范围以外11.机械运土及铲土时，应有严禁在基坑周边行走运载车辆的管理措施12.机械挖土作业时，应有防止碰撞支护结构、工程桩或扰动基地原状土的措施13.深基坑内应有通风、防尘、防毒和防火措施；立体交叉作业时应有隔离防护措施14.抽水用潜水泵和电源电线绝缘必须良好；必须符合三相五线制和“一机一闸一箱一漏”的要求15.夜间作业必须配备有足够的照明；基坑内必须采用36V以下安全电压16.基坑开挖必须有严密的
5、变形监测措施；监测措施中应绘有各测点的平面和立面布置图等发现问题：处理情况：备注：施工企业项目监理部： 安全员（签字）： 年 月 日监理企业项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 注：1.经查项目中未做到的在中打“”，做到的在中打“”。 2.凡打“”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中，并在“处理情况”栏中写清处理结果。 范表2 安全旁站监理记录 人工挖孔桩 安全旁站监理记录工程名称施工单位旁站监理部位：监理单位旁站监理开始时间： 年 月 日旁站监理结束时间： 年 月 日作业前检查内容：1.必须有施工方案；方案必须经过监理审批；作业前必须进行安全技术交底一般检查内容：1.孔
6、口四周必须设置护栏；下孔作业前必须对孔口周边、地面沉降或护壁变形等异常情况进行检查2.孔深挖到超过挖孔人身高时，必须在桩孔或孔内护壁凸缘上设置半圆形钢板防护盖（网）3.正在开挖的桩孔作业停止时或已开挖好的成孔，必须设置牢固的盖板孔（网）或设置封闭围栏4.挖出的土石方不得堆放在孔口四周1m范围内，必须及时运离孔口5.井台面上操作人员不得随意变换，不得随意擅离岗位;孔内必须设置供人员上下的应急用软爬梯6.井孔内外应设置对讲机或低压电铃等通讯工具，使井上、下能够经常保持联络7.桩孔必须每挖深0.4m-0.9m左右及时护壁，严禁只挖不护8.孔口护壁应高于原地面20-30cm，以保护井口并防止物体滑落井
7、内伤人9.供井内作业用的风镐管、通风管、抽水管、电源线等必须妥善放置并固定牢靠10.严禁在护壁养护时间不够，混凝土未达规定强度时过早拆模防止触电检查内容：1.施工现场的一切电源电路、用电设备的安装和拆卸必须由持证电工操作2.施工现场用电设备必须按一机一闸一箱一漏的规定进行配置3.电器设备金属外壳必须可靠接地；井下照明必须采用安全矿灯或12V以下的安全灯4.孔上电缆严禁拖地和埋压土中，应架空2.0m以上5.孔内电缆、电线应有防磨损、防潮、防潮等保护措施防止窒息检查内容：1.每日开工下井前必须检测井下有毒有害气体，确认无有毒气体后再下井作业2.桩孔开挖深度超过10m时，应有专门向井下送风的设备并经
8、常向孔内送风，以防中毒窒息事故 发生3.孔内人工凿岩时，作业人员必须戴防尘口罩防止爆破事故检查内容：1.有破作业时必须事先编制爆破方案；方案必须经过审批；爆破人员必须持证上岗2.爆破完毕下井后应认真检查护壁的受损情况，待确认安全后再进行下一道工序作业发现问题：处理情况：备注：施工企业项目监理部： 安全员（签字）： 年 月 日监理企业项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 注：1.经查项目中未做到的在中打“”，做到的在中打“”。 2.凡打“”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中，并在“处理情况”栏中写清处理结果。 范表3 安全旁站监理记录 高大模板及其支撑安全旁站监理记录工程
9、名称施工单位旁站监理部位：监理单位旁站监理开始时间： 年 月 日旁站监理结束时间： 年 月 日作业前检查内容：1.必须编制施工方案；方案必须经过监理审批；作业前必须进行安全技术交底2.高大模板必须经专家论证并给出论证意见；施工单位必须根据论证意见完善施工方案检查内容：第3章 支模应按规定的作业程序进行，边安装边支撑固定第4章 支设悬挑形式的模板时，应有稳固的立足点；支设临空构筑物模板时，应搭设支架或脚手架第5章 对于上方施工可能坠落物件的通道口，在其受影响的范围内，应搭设顶部能防止穿透的双层防护廊第6章 模板的支柱、纵横向水平杆、剪刀撑等必须按设计的规定布置第7章 安装上层模板时，下层楼板结构
10、必须已达到能承受上层模板、支撑系统和新浇筑混凝土的重量的强度第8章 安装或拆除模板时，高度超过3.5m时，应搭设脚手架及工作平台第9章 模板的预留孔洞、电梯井口等处必须加盖或设置防护栏以及必要时应在洞口处设置安全网第10章 登高作业时，操作人员必须系好安全带；严禁在同一垂直面上装拆模板第11章 连接件必须放在箱盒或工具袋中；扳手等各类工具必须系挂在身上或置放于工具袋内第12章 作业人员不准站在柱模板上操作和在梁底模上行走，不允许利用拉杆、支撑攀登上下第13章 组合钢模板安装及拆除时，钢模板应随装、拆随转运，不得堆放在脚手板上第14章 拆模时，混凝土必须满足所需强度的要求，经确认已达拆模强度时方
11、可拆除第15章 拆模时应按后支先拆、先撑后拆的原则进行，先拆非承重部位，后拆承重部位第16章 严禁将支柱全部拆除后，一次性成片拉拽撬落模板第17章 钢模板部件拆除后，临时堆放处离楼层边沿不应小于1m，堆放高度不得超过1m第18章 在钢模板上加设的电线和使用的电动工具，必须采用安全电压或采取其他有效的防触电安全措施第19章 在架空线路下安、拆模板时，吊臂、吊物、外脚手架及人员等与架空线路的安全距离必须满足要求发现问题：处理情况：备注：施工企业项目监理部： 安全员（签字）： 年 月 日监理企业项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 注：1.经查项目中未做到的在中打“”，做到的在中打“”
12、。 2.凡打“”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中，并在“处理情况”栏中写清处理结果。 范表4 安全旁站监理记录 起重吊装工程 安全旁站监理记录工程名称施工单位旁站监理部位：监理单位旁站监理开始时间： 年 月 日旁站监理结束时间： 年 月 日作业前检查内容：1.必须有吊装作业方案；方案必须经过监理审批；作业前必须进行安全技术交底对起重司机、起重作业及指挥人员资质及对起重机械的要求：1.起重司机、吊装作业人员和指挥人员必须经过专业培训并持证上岗2.用于吊装作业的起重机械状况必须良好并检验合格，必须具有起重机主管部门颁发的使用许可证吊装作业一般安全检查内容：1.吊装作业区域应有明显标志并
13、设专人警戒；起重机吊臂旋转半径范围内，禁止站人或有人员通过2.作业必须按方案规定的吊装工艺和程序进行；多点吊装时应有防止吊件受力不均避免遭受破坏的措施3.当施工现场有多台吊车同时作业时应制定可靠的防碰撞措施4.当风力达到五级时不得进行受风面积大的起吊作业；当达到六级时禁止在露天移动起重机及吊装作业5.遇有大雪、大雾、雷雨等恶劣气候或夜间照明不足时不得进行起重吊装作业6.起重机停止工作时必须刹住回转和行走机构，锁好司机室门，吊钩上不得悬挂构件且应将吊钩升到高处防止高空坠落检查内容：1.吊装人员必须戴安全帽；高空作业人员必须佩带安全带、穿防滑鞋、带工具袋2.运输、吊装构件时，严禁在被运输、吊装的构
14、件上站人指挥和放置材料工具3.吊装层必须设临时安全防护栏杆或采取其他确保安全的措施防止吊装结构失稳检查内容：1.作业时，机械操作人员必须按设备性能，起重量大小进行试吊，确定吊点中心，保证平衡起吊就位2.重物吊离地面约10cm时应做到暂停起吊并进行全面检查，确认良好后方正式起吊3.吊装悬挂点应与吊物的重心在同一垂直线上，使吊钩钢丝绳保持垂直4.构件吊装就位，应经初校并临时固定或可靠连接后方可松钩摘钩防止起重机倾覆措施检查内容：1.起重机行使的道路必须平整、坚实、可靠，停放地点应平坦2.起重机不得停放在斜坡道上工作，不允许起重机两条覆带或支腿停留部位一高一低或土质一硬一软3.起吊构件时，吊索要保持
15、垂直，不得超出起重机回转半径斜向拖拉发现问题：处理情况：备注：施工企业项目监理部： 安全员（签字）： 年 月 日监理企业项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 注：1.经查项目中未做到的在中打“”，做到的在中打“”。 2.凡打“”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中，并在“处理情况”栏中写清处理结果。 范表5 安全旁站监理记录扣件式钢管脚手架搭设安全旁站监理记录工程名称施工单位旁站监理部位：监理单位旁站监理开始时间： 年 月 日旁站监理结束时间： 年 月 日搭设前检查内容：1.搭设须有方案；方案须经监理审批；作业人员必须持证上岗；作业前必须进行安全技术交底2.钢管材质检查：
16、锈蚀严重、压扁、弯曲、裂纹的钢管不得使用；不得将48mm与51mm的钢管混合使用3.构件材质检查：扣件材质必须符合规范要求，扣件不得有裂纹、变形、气孔、砂眼、滑丝等缺陷立杆基础检查内容：1.地面素土（回填土）必须夯实找平口；上面应铺设5cm厚木板或枕木或混凝土板等2.立杆底部与垫板之间应加设底座；脚手架基础地势较低时，其周围应设有排水措施立杆、纵、横向水平杆（大、小横杆）杆件构造及搭接检查内容:1.必须设置纵、横向扫地杆；当立杆基础不在同一高度上时，应将高处的纵向扫地杆向低处延长两跨2.靠边坡上方的立杆轴线到边坡的距离应500mm；立杆间距、大横杆步距应符合方案要求3.立杆与大横杆之间、大横杆
17、与小横杆之间的连接扣件，两扣件中心距应150mm4.立杆、大横杆应采用对接方式；剪刀撑斜杆的接长应采用搭接且搭接长度1m5.扣件紧固力矩应用力矩扳手进行检测，其力矩应在40-50Nm范围内且不大于65Nm架体与建筑结构拉结（连墙件）检查内容：1.连墙件的设置应符合方案要求；连墙件的布置应靠近主节点，其偏离主节点的距离应300mm2.连墙件应从底层第一步大横杆处开始设置；当该处设置有困难时，应采取其他可靠措施固定3.对高度在24m以上的单、双排脚手架，必须采用刚性连墙件与建筑物可靠连接4.连墙件中的连墙杆与脚手架链接的一端应呈水平状或下斜连接5.脚手架应配合施工进度搭设，一次搭设高度应小于或等于
18、相邻连墙件以上两步剪刀撑及横向斜撑（横向剪刀撑）检查内容：1.高度在24m以下的单双排脚手架，应在外侧立面的两端各设一组剪刀撑，并应由底至顶连续设置，中间部分可间断设置，各组剪刀撑之间的间距应15m2.高度在24m以上的双排脚手架，必须在外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑3.一字形、开口形双排脚手架的两端应设置横向斜撑4.高度在24m以上的封闭形脚手架，应在脚手架拐角处及中间沿纵向每隔6跨在横向平面内加设斜撑5.剪刀撑、横向斜撑搭设应随立杆、纵向和横向水平杆等同步搭设外电防护措施：脚手架外侧边缘与外电架空线路的边线之间最小安全操作距离应符合规范要求（见安全监理细则）发现问题：处理情况：备注
19、：施工企业项目监理部： 安全员（签字）： 年 月 日监理企业项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 注：1.经查项目中未做到的在中打“”，做到的在中打“”。 2.凡打“”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中，并在“处理情况”栏中写清处理结果。 范表6 安全旁站监理记录门式钢管脚手架搭设安全旁站监理记录工程名称施工单位旁站监理部位：监理单位旁站监理开始时间： 年 月 日旁站监理结束时间： 年 月 日搭设前检查内容：1.搭设须有方案；方案须经监理审批；作业人员必须持证上岗；作业前必须进行安全技术交底2.材质检查：杆件变形、锈蚀、开焊等严禁使用；不配套的门架与配件不得混合使用于同
20、一脚手架架体基础检查内容：1.基础应平实，并做好排水工作，按不同土质和搭设高度选取具体做法（安全见监理细则）2.垫板、底座安放位置应准确，底部应加设扫地杆连墙件及架体稳定检查内容：1.首层门型架的垂直度和水平度必须严格控制；连墙件间距设置必须按方案进行（见安全监理细则）2.连墙件的搭设必须随脚手架同步进行，严禁滞后设置或搭设完毕后补做3.搭设高出相邻连墙件两步时，应采取确保稳定的临时拉结措施，直到连墙搭设完毕后，方可拆除杆件、锁件、脚手板检查内容：1.脚手架应按照规范要求进行组装，不得漏装杆件、锁件和脚手板2.交叉支撑、水平架（当采用挂扣式脚手板时可不设置水平架）和脚手板应紧随门架的安装及时设
21、置3.连接门架与配件的锁臂、搭钩必须锁住、锁牢，组装要牢固可靠加固杆、剪刀撑检查内容：1.加固杆、剪刀撑必须与脚手架同步搭设2.当脚手架高度超过20m时，每隔四步设置一道剪刀撑，剪刀撑宽度4-8m，与地面夹角45-60扣件检查内容：5、固件、连墙件等与门架采用扣件连接，扣件规格必须与所连钢管外径相匹配6、扣件螺栓须拧紧，扭力矩宜为50-60Nm，并不得小于40Nm架体防护、荷载及通道检查内容：1.操作层应设置1.2m高的防护栏杆，180mm高的挡脚板，架体外侧用密目式安全网全封闭2.承重荷载应按3KN/均匀布置；上下通道采用挂扣式钢梯，其规格应与门架配套脚手架搭设方法及对验收的有关要求：1.门
22、架安装应自一端向另一端延伸，不得相对进行，搭完一步后，应检查、调整其水平度与垂直度2.门式脚手架搭设应分段(层）验收，不得全部搭设完后再进行整体验收发现问题：处理情况：备注：施工企业项目监理部： 安全员（签字）： 年 月 日监理企业项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 注：1.经查项目中未做到的在中打“”，做到的在中打“”。 2.凡打“”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中，并在“处理情况”栏中写清处理结果。QR-GR-53 QR-GR-54湘质监统编备2002-3 附表54 工程质量评估报告 竣工验收组(委员会):受 (建设单位)委托监理,由 承包施工的 工程,自 年
23、月 日开工以来,我单位按照改工程的监理规划,对工程的实体质量采取了旁站、巡视和平行检查等形势进行监督；对主要建筑材料、构配件和砼、砂浆等均实行了见证取样送检；并按照国家施工质量验收统一标准及其相关专业质量验收规范的规定要求，对分部分项工程及时进行了验收签认，现根据建设单位要求（其甩项的分项分部工程注明于后），该工程已基本完工，且施工单位对已完工工程的质量进行了自检自评达到合格要求。在此基础上，我单位按国家现行工程质量检验评定标准的规定要求进行了核查，认为该单位（子单位）工程（甩项除外）所含分部（子分部）工程的质量均验收合格，质量控制资料及有关安全和功能的检测资料完整，综合验收评价该单位（子单位
24、）工程施工质量达到合格要求。其单位（子单位）工程质量控制资料核查记录、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录、单位（子单位）工程观感质量检查记录分别见湘质监统编施2002-2、施2002-3、施2002-4。请予主持办理该工程的竣工验收手续。注：甩项分部分项工程如下： 总监理工程师签字： 年 月 日 监理单位（章） 年 月 日本评价报告一式四份，建设、施工、监督站、监理各一份。 QR-GR-55A10QR-GR-56 附表56 监理业务手册 监 理 业 务 手 册监理企业 （公章）中华人民共和国建设部制填 写 说 明一、“监理工程”一栏以监理合同为单位填写。二、“工程类别及等级”分别按十四个行业类别中所规定的工程等级标准填写。三、“竣工验收结论”指建设单位组织竣工验收，最终形成的竣工验收意见。四、填表可用钢笔或毛笔填写，要求字迹工整，不得涂改。监理工程名称地址工程类别造价（万元）工程等级建设单位设计单位施工单位开工日期竣工日期项目监理机构姓名专业监理工程师注册证书编号监理工作内容及奖罚情况竣工验收结论年 月 日（公章）建设单位意见年 月 日（公章）QR-GR-59 附表59 工程监理竣工档案移交表卷号卷 内 内 容合计本套资料共 卷 移交单位： 接收单位： 移交人： 接收人： 移交时间： 年 月 日
