1、第六章医院管理临床医学医药卫生专业资料 第六章 医院管理一、依法执业评审标准评审要点支撑材料检查方法依据6.1.1依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 6.1.1.1医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文（责任领导：涂安平 责任部门：院办 责任人：李静 完成时间：5月20日）【C】1.依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记 2.医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机
2、构执业许可证核准的诊疗项目相符 3.医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致 1.依法登记取得医疗机构执业许可证 -院办 2.定期对医疗机构执业许可证校验：医疗机构校验申请书、执业许可证副本、医疗机构年度工作报告等 -院办2.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记 -院办 3.医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符：所开设诊疗科目的清单 -医教科 5.医院及科室命名规范：命名清单及卫生行政部门的审批文件 -医教科6.医院及科室命名与医疗机构执业许可证登记的内容一致 -医教科 评审要点：3 支撑材料：61.资料查阅：查看相关的证明材料
3、。2.实地访视：现场查看。【B】符合“C”，并1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。 2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件 1.在门急诊部明显处公告，内容包含：诊疗科目 诊疗时间 收费标准 -门诊、物价科、医教科、宣传科 2.医院内命名为“中心”的有省级卫生行政部门审批（体检中心、眼科中心）：卫生部门的审批文件 -院办、医教科3.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批：审批文件 -院办、医教科评审要点：2 支撑材料： 51.实地访视：现场查看。2.资料查阅：查看卫生行政部门批文。【A】符合“B”，并1.无未经卫生行
4、政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构（抽查眼科、皮肤科等科室在岗人员的执业资质、药品购领渠道、设备及ECT、彩超的采购凭证、管理体系与收入分配情况） -现场核查2.无对外出租、承包科室及“院中院”（向卫生行政部门与卫生监督部门了解） -现场核查 评审要点：2 支撑材料：21.实地访视：现场查看。6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 （责任领导：涂安平 责任部门：医教科 责任人：
5、王勇智 完成时间：5月25日）【C】1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动：登记诊疗项目清单、医院已开展的医疗技术服务项目清单 -医教科2.卫生行政部门对其开展的二、三类医疗技术准入文件 -医教科3.评审周期内的医院依法执业情况报告 -医教科4.卫生行政部门出具的评审周期内未发生群体性、组织性违规违纪事件的
6、证明材料 -医教科5.对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改：整改记录 -医教科 6.有医疗技术准入及监督管理的相关制度 -医教科评审要点：5 支撑材料：61.实地访视：现场查看。2.资料查阅：向当地卫生行政主管部门调查。查看技术准入及监督管理的相关制度。 【B】符合“C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。1.无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录 -医教科2.未发生一级主责以上医疗事故 -医教科 评审要点：1 支撑材料：21.资料查阅：向当地卫生行政主管部门或医学会调查。（事先由医管处统一调取相关资料。）?【A】符合“B
7、”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，有：检查记录 反馈 改进措施 -护理部、医教科 评审要点：1支撑材料：31.资料查阅：查看职能部门的相关管理记录。6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价（责任领导：涂安平 责任部门：医教科 责任人：王勇智 完成时间：5月25日） 【C】1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2.每年至少开展2次法律法规全员培训。3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。1.进行法律法规培训，有相关资料:年度培训计划、课程安排、考试考核资料 （每年至少2次） -医教科2.医院对新员工培训的资料及考试
8、成绩册（至少提供评审及之前2个年度的） -医教科3.培训效果评价报告、建议和工作总结 -医教科评审要点：3 支撑材料：31.资料查阅：查看相关培训资料。查看岗前培训及考核相关资料。【B】符合“C”，并1.进行培训教育评价，提高培训效果。2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。1.抽查评审及之前2个年度内新分配职工5名，核对参加法律法规培训考核的记录 -现场抽查2.随机抽取35名医院在岗职工，测试其对岗位常用法律法规的知晓度，知晓率90% -访谈调查评审要点：2 支撑材料：21.资料查阅：查看相关资料。2.抽查考核（提问）：随机考核35名工作人员。【A】符合“B”，并员工对岗位相关的常用法
9、律法规知晓率95%。随机抽取3-5名医院在岗职工，测试其对岗位常用法律法规的知晓度，知晓率95% -访谈调查评审要点：1 支撑材料：11.抽查考核（提问）：随机考核35名工作人员，全部知晓。6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（） （责任领导：涂安平 责任部门：医教科 责任人：王勇智 完成时间：5月25日） 【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定
10、（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。1.全院医护人员花名册（学历、专业、执业资格、技术职称） -人力资源科2.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定 -护理部、医教科 3.医院制定的进修生、研究生执业管理规定与检查制度-护理部、医教科 4.符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动 -医教科5.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业 -医教
11、科、护理部、科教科 评审要点：4 支撑材料：41.资料查阅：查看相关规定。随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。2.个案追踪：随机调取排班表/病历（主要为医嘱等）,追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。【B】符合“C”，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。1.职能部门对全院卫生技术人员执业情况进行监管，有：监查记录 工作总结 监督反馈 改进措施 -医教科2.卫生技术人员执业资格管理资料完整，应包括：医师资格证（复印件） 执业医师证（复印件） 护士执业证（复印件） 护士执业注册证（复印件）
12、 资格（如医疗技术、手术级别、抗菌药物处方权等）授权相关资料 -医教科 3.随机抽取1个病区的医护排班表，核对每位医护人员的执业资格及建党情况 -现场核查4.随机抽取2个病区具有执业资格的研究生、进修生所诊治患者的在架病历4份（核查是否在上级医师、护士指导下执业 - 现场核查 评审要点：3 支撑材料：111.资料查阅：查看相关资料。【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理执业监管有信息化系统支持 -人力资源科 6.1.4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。 6.1.4.1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠（责任领导：涂安平 责任部门：
13、院办 责任人：李静 完成时间：5月20日）【C】1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。 -院办2.发布的医疗信息真实可靠（查看医疗广告批准证书及职能部门对发布的医疗信息、医疗广告的监管报告） -院办3.医疗广告符合法规要求,其表现形式不得含有以下情形：涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的。 保证治愈或者隐含保证治愈的。 宣传治愈率、有效率等诊疗效果的。 淫秽、迷信、荒诞的。 贬低他人的。 利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的。 使用
14、解放军和武警部队名义的。 法律、行政法规规定禁止的其他情形。 评审要点：3 支撑材料：101.资料查阅：查看年度校验资料。查看医院已发布的医疗广告。查看医疗广告审批相关资料。2.调查访谈：向当地卫生行政主管部门调查。（提前向当地卫生监督所调取相关广告的监管资料或暗访）【B】符合“C”，并1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。1.有职能部门对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理，有监管记录。 -院办2.根据医疗实际情况及时更新服务信息，有变更记录。 -院办 评审要点：2 支撑材料：21.资料查阅：查看监管相关资料。查看服务信息变更记录。【A】
15、符合“B”，并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。1.职能部门对医疗广告进行审核，有完整资料。 -院办2.职能部门对发布医疗信息进行审核，有完整资料。 -院办3.查看医院提供的发布医疗广告、医疗信息审核资料与在媒体、院内宣传平台上发布医疗信息、医疗广告进行核对，符合率100%。 -现场核查评审要点：1 支撑材料：31.料查阅：查看审核相关资料；查看已发布的医疗信息和医疗广告。6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进
16、行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性（责任领导：涂安平 责任部门：医教科 责任人：王勇智 完成时间：5月25日）【C】1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。1.有医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范 -医教科 2.开展全员培训教育，内容包括：规章制度 岗位职责 -医教科、人力资源 3.职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范执行情况的检查记录、总结报告与整改意见、整改效果评估报告-护理部、医教科
17、4.查看科室（临床、医技各1个）每月开展的规章制度和岗位职责、诊疗规范执行情况检查、通报讨论的记录 -现场核查评审要点：3 支撑材料：41.资料查阅：查看医院制度、岗位职责及诊疗规范。查看相关培训资料。2.抽查考核（提问）：随机抽查3-5名职工。【B】符合“C”，并1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。1.知晓率90%以上（询问35名医院在岗职工，了解其对所在的部门、岗位相关制度、职责和履行要求的知晓度） -访谈调查 2.职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,有：检查记录 反馈
18、改进措施 -护理部、医教科 3.科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，有：检查记录 检查反馈 改进措施 -随机抽查 评审要点：2 支撑材料：71.抽查考核（提问）：随机抽查3-5名职工。2.资料查阅：查看相关工作记录.【A】符合“B”，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。1.规章制度定期（每年）修订，及时更新。 -护理部、医教科 2.岗位职责定期（每年）修订，及时更新。 -护理部、医教科 评审要点：1 支撑材料：21.资料查阅：查看不同时期的规章制度和岗位职责。评审要点合计：39 评价要素合计：83二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审标准评审要点支撑材料检查方法依据6.
19、2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.1公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责 （责任领导：涂安平 责任部门：院办 责任人：李静 完成时间：5月20日）【C】1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。3.院领导深入科室，开展行政查房。4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。1.院领导班子成员分工文件和各
20、职能部门职责和制度 -院办 2.院长办公会议、院务会等会议记录 -院办 3.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题，有实例证明 -院办 4.院领导深入科室，开展行政查房，有记录 -院办 5.院领导定期（评审周期内每年）将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议 （述职报告） -院办 评审要点：4 支撑材料：51.资料查阅：查看医院岗位职责。查看院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展的实例。查看行政查房记录。查看院领导述职相关资料。【B】符合“C”，并院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。1.院长充分授权，尊重职能部门职责和意见,有实例证明-
21、院办2.约谈2个职能部门领导，了解院长授权制度落实情况，职能部门对授权制度的认同度100% -现场抽查评审要点：1 支撑材料：21.资料查阅：查看实例。【A】符合“B”，并鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。1.有鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见的措施 -院办2.有全体员工参与医院管理，提出建议和意见的相关资料 -院办评审要点：1 支撑材料：21.资料查阅：查看相关资料。6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（重点）（责任领导：涂安平 责任部门：院办 责任人：李
22、静 完成时间：5月20日）【C】1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。1.有医院制定的“三重一大”事项管理及监督的相关制度-院办 2.医院讨论“三重一大”事项的会议记录和相关论证资料-院办 3.重大事项实施前能获得职代会通过，有事项讨论表决的记录和相关资料 -院办4.“三重一大”事项按管理权限和规定进行报批 -院办5.“三重一大”事项按信息公开规定予以公示（院讯、网站资料） -院办 评审要点：3 支撑材料：51.资料查阅：查看
23、相关制度、规定。查看集体讨论决定及接受职工监督的相关实例。查看职代会决议。查看“三重一大”事项报批资料。2.实地访视：现场查看公示。【B】符合“C”，并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%2.相关重大事项应事前充分论证。约谈35名医院职工，测评职工对医院“三重一大”信息获取的渠道、方式，知晓率80%以上 -访谈调查评审要点：2 支撑材料：11.实地访视：现场查看。2.调查访谈：随机抽查3-5名职工了解其知晓情况。3.资料查阅：查看相关论证资料。【A】符合“B”，并三 “三重一大”相关事项应充分征求并尊重职代会的意见。1.相关重大事项充分征求并尊重员工意见（提供案例说明）-院
24、办评审要点：1 支撑材料：11.资料查阅：查看征求意见的相关资料。6.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。 6.2.2.1医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构（责任领导：涂安平 责任部门：院办 责任人：李静 完成时间：5月20日）【C】有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。1.有组织架构图 -院办 评审要点： 1支撑材料：11.资料查阅：查看组织架构图。【B】符合“C”，并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。1.组织架构及职能在院内进行公示 -院办 2.将组织架构及职能传达到全院职工 -院办3.访谈23名医院在岗职
25、工，询问对医院组织架构及职能的知晓度，知晓率达100% -现场核查 评审要点：1 支撑材料：31.实地访视：现场查看公示。2.调查访谈：随机对2-3名职工进行访谈。【A】符合“B”，并医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。1.医院运行状况与组织架构图相符（案例说明） -院办 2.能依据职能调整及时更新组织架图 -院办评审要点：1 支撑材料：21.资料查阅：根据组织架构实际考察医院运行状况。通过对比了解更新组织架构图更新情况。6.2.2.2依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程（责任领导：涂安平 责任部门：
26、院办 责任人：李静 完成时间：5月20日）【C】1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。2.有各部门工作制度和流程。3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。1.有全院性工作制度 -院办 2.有全院性工作流程 -院办 3.有各部门工作制度 -院办 4.有各部门工作流程 -院办 5.能依据组织架构和职能调整，及时更新工作制度 -院办 6.能依据组织架构和职能调整，及时更新工作流程 -院办 评审要点：3 支撑材料：61.资料查阅：查看制度、流程及各部门职能分工。通过对比了解工作制度和流程的更新情况。【B】符合“C”，并1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。2.有多种渠道（如编印
27、成册、上网等）方便员工查阅。查看医院统一编印的工作制度与流程、各级各类人员岗位职责，并在医院网站能实时查阅 -现场核查评审要点：2 支撑材料：11.资料查阅：查看各部门工作制度和流程。2.实地访视：根据实际情况，查看公示情况。【A】符合“B”，并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。随机访谈不同职位、岗位的管理人员35名，了解其对相关制度、流程和岗位职责的知晓度，知晓率100% -访谈调查评审要点：1 支撑材料：11.调查访谈：随机抽查3-5名管理人员了解其知晓率。6.2.2.3加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制 （责任领导：涂安
28、平 责任部门：人事科 责任人：杨胜 完成时间：5月20日）【C】1.实行目标管理责任制，有考核办法。2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。 3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率80 %。1.目标管理方案、考核办法（1个年度） -人力资源2.明确负责效能建设职能部门级相关权责的文件 -院办3.医院制度的目标责任考核方案，每月（或每半年）的考核资料（考核记录、考核结果、奖惩兑现凭证） -人力资源4.责任目标考核与实施情况年度总结 -人力资源 评审要点：3支撑材料：41.资料查阅：查看相关文件资料及相关证明材料。2.调查访谈：随机抽查3-5名职能部门人员了解其知晓率。【B】符合
29、“C”，并1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。2.落实目标考核奖惩措施。1.对目标责任的落实情况有定期督导检查，有：督查记录 督查总结 信息反馈 整改意见 -人力资源2.有目标考核奖惩措施 -人力资源 3.落实目标考核奖惩措施 -人力资源 评审要点：2 支撑材料：61.资料查阅：查看相关资料及证明资料。【A】符合“B”，并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。医院提供案例，说明医院将质量、安全和岗位职责落实作为目标责任制的重点，充分体现医院管理目标，提升职工的执行力，取得了较好的成效（通过具体统计数据证明） -人力资源 评审要点：1 支撑材料：11.资料查阅：查看相关资料及证明材料。6.2
