1、外科护理学,第 四十八 讲,主讲教师：张清华,东南大学远程教育,心胸外科疾病护理（第3337章）复习,第三十三章 胸部损伤 病人的护理,掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；各类气胸特点；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施。心脏压塞的临床表现。熟悉：胸部损伤、各类气胸的临床表现。了解：肋骨骨折的处理原则。,概 念,连枷胸：多根、多处肋骨骨折，特别是前侧胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸。闭合性气胸：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜
2、腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再继续发展。开放性气胸胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。特点：继续漏气。,概 念,张力性气胸又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。特点：形成活瓣，空气只进不出。血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。,心脏压塞,临床表现：心前区闷胀、疼痛，呼吸困难，烦躁不安，面色苍白，脉搏细弱，血压下降或不能测出，但静脉压升高，15cm
3、H2O，有时可扪及奇脉。,急救开放性气胸急救处理,紧急封闭伤口抽气减压 张力性气胸急救处理立即排气减压。,胸部损伤病人 的护理措施,（一）现场急救（二）维持正常呼吸功能（三）病情观察（四）维持正常心输出量（五）减轻疼痛（六）预防感染（七）床旁急救（八）心理护理,（一）现场急救,1、连枷胸：加压包扎。2、开放性气胸：立即封闭伤口。3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。,（二）维持呼吸功能,1.保持呼吸道通畅，预防窒息2.吸氧3.病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰5.雾化吸入6.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症7.必要时吸痰8.必要时行气
4、管切开，呼吸机辅助呼吸,（三）病情观察,1.严密观察生命体征的变化。2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。3.有无气管移位、皮下气肿。4.有无心包填塞征象,（四）维持正常心输出量,1.迅速建立静脉通路。2.在监测中心静脉压的前提下补液，维持水、电解质及酸碱平衡。3.剖胸止血术,（七）床旁急救,心脏压塞 1.解除心脏压塞 2.作好术前准备 3.快速输血，抗休克治疗心脏骤停，心肺复苏,胸膜腔闭式引流护理措施,1.保持管道的密闭2.严格无菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通畅4.观察和记录5.拔管（指征、方法）6.拔管后的护理,1.保持管道的密闭,（1）使用前、使用过程中检查整个
5、引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,2.严格无菌操作，防止逆行感染,（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完
6、成。,3.保持引流管通畅,（1）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,4.观察和记录,（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动（2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,（六）护理措施,1.保持管道的密闭2.严格无菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通畅4.观察和记录5.拔管（指征、方法）6.拔管后的护理,第三十五章 肺部疾病外科 治疗病人的护理,掌握：肺癌术前护理（改善肺功能，预防术后感染）；术后护理（呼吸道护理、合适体位）。熟悉：肺癌的临床表现。了解：肺癌的发病原因及治疗。,术前护理,1.减轻焦虑2.营养支持3.改善肺功能，预防术后感染4.术
7、前指导,3.改善肺功能，预防术后感染,（1）戒烟（2）保持呼吸道通畅（3）呼吸功能训练：吸深呼吸训练器等（4）呼吸功能不全者，使用BIPAP（小型无创通气）治疗（5）注意口腔卫生（6）遵医嘱使用抗生素,术后护理,1.呼吸道护理2.密切观察生命体征变化3.合适体位4.减轻疼痛，增进舒适5.维持体液平衡，补充营养6.活动与休息7.作好胸膜腔闭式引流的护理8.伤口护理,1.呼吸道护理,（1）吸氧，维持血氧饱和度95%以上。（2）及时使用止痛剂或镇静剂。（3）体位 麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。（4）观察病人的呼吸情况，若有异常及时报告医生。（5）保持呼吸道通畅，防止肺不张及肺部感染。,保持呼吸道
8、通畅 防止肺不张及肺部感染,气管插管拔除前，及时吸痰，保持呼吸道通畅。术后第1日每12小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出。,保持呼吸道通畅 防止肺不张及肺部感染,鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出的方法有：每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽。雾化吸入；用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰；对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰。拔除胸腔闭式引流管后，鼓励病人尽早下床活动。,3.合适体位,（1）麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向一边。（2）生命体征平稳予半卧位。（3）肺叶切除者，取侧卧位
9、或仰卧位，但病情较重者或呼吸功能较差者，避免健侧卧位。（4）全肺切除者，仰卧位或1/4侧卧位，避免完全侧卧位（5）若有血痰或支气管瘘者，取患侧卧位并通知医生。（6）避免垂头仰卧位。（7）每12h更换体位一次，加强皮肤护理。,术后护理,1.呼吸道护理2.密切观察生命体征变化3.合适体位4.减轻疼痛，增进舒适5.维持体液平衡，补充营养6.活动与休息7.作好胸膜腔闭式引流的护理8.伤口护理,第三十六章 食管疾病 病人的护理,食管癌病人的 围手术期护理,本章重点,掌握：食管癌术前消化道准备；食管癌术后胃肠减压护理、饮食护理。熟悉：食管癌、乳糜胸、吻合口瘘的临床表现。了解：食管癌的病因、乳糜胸及吻合口瘘
10、的护理。,术前护理,1.心理护理2.营养支持3.保持口腔清洁4.呼吸道准备5.消化道准备,5.消化道准备,（1）术前3日口服抗生素。（2）术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠。（3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用甲硝唑100ml+庆大霉素16万u+NS100ml冲洗食管和胃。（4）结肠代食管手术病人，术前35日口服抗生素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5）术日晨常规置胃管。,术后护理,1.监测并记录生命体征2.呼吸道护理3.胃肠减压的护理4.胸膜腔闭式引流护理5.饮食护理6.结肠代食管术后护理7.放化疗护理8.胃肠造瘘术后护理9.并
11、发症的护理,3.胃肠减压的护理,（1）胃肠减压持续35日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。（2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。（3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。,5.饮食护理,（1）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3）禁食期间静脉补充营养和水分。（4）胃肠减压管拔除1224小时后，若无不适可进食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。,5.饮食护理,（6）进食量过多、过快或吻合口水
12、肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，34日待水肿消退后再继续进食。（7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。（9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。,第三十七章 心脏疾病 病人的护理,掌握：体外循环、法洛四联症的概念；动脉导管未闭术后并发症的护理；体外循环围手术期护理（术前护理：控制病情，预防并发症。术后护理：循环系统的护理、肾功能监测、心包纵隔引流管的护理。）熟悉：各心脏疾病的临床表现。了解：各
13、心脏疾病的诊断。,概念,体外循环：将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。法洛四联症：是一种常见的、复杂的、紫绀型先天性心脏病，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大。,动脉导管未闭,心脏检查：胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙连续性机器样杂音并发症的护理（1）高血压 严密监测血压的变化，遵医嘱用药。（2）喉返神经损伤 注意观察声音的变化。,术前护理,1.心理护理。2.预防和控制感染。3.饮食与营养支持。4.控制病情，预防并发症。5.作好心导管及造影等特殊检查的护理。6.常规准备：备皮、备血、药敏试
14、验；术前测量身高、体重、计算体表面积。,4.控制病情，预防并发症,（1）改善心功能：心力衰竭病人术前卧床休息，半卧位，吸氧，术前1周每日静脉滴注GIK。（2）冠心病病人督促卧床休息，严密观察有无胸痛等不适，避免各种心绞痛的诱发因素。术前35日停服抗凝剂、洋地黄等药物，注意补充钾。术前1日停用低分子肝素制剂，术日晨抗心绞痛药继续服用。,4.控制病情，预防并发症,（3）控制血压、血糖、血脂。（4）严重紫绀型心脏病病人术前一周间断吸氧，注意休息，防止腹泻、感冒，警惕缺氧性晕厥。（5）注意安全，防止颅脑外伤。,术后护理,1.循环系统的护理2.呼吸道管理3.肾功能监测4.心包纵隔引流管的护理5.体位6.
15、活动与功能锻炼7.心理护理8.饮食与营养9.并发症的护理,1.循环系统的护理,（1）血压监测：平均动脉压维持在7090mmHg。（2）心功能监测：连续监测48h，并作好记录。每15分钟1次，平稳后改为30分钟1次。（3）体温监测。（4）肤色、皮温的观察。,3.肾功能监测,（1）留置导尿，记录每h尿量，每4h测尿pH、尿比重，维持尿量1ml/（kg h）。（2）注意观察尿的颜色。（3）疑为肾衰者，配合医生完成各项检查，严格记录出入液量，限制水、高钾食物的摄入。（4）禁止使用肾毒性药物。,4.心包纵隔引流管的护理,（1）保持引流管通畅。（2）每h记录引流液量、色与性质的变化。（3）密切观察病情，注意有无心包压塞征象。,
