1、护理不良事件经典案例胰岛素换某H,实习生XXX根据医嘱5%GS500ml+佳胰岛单位）执 行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误胰岛瓶40单位）当 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，被带教老师及时发现并立即制止操 作从而避免了一宗严重护理差的发生原因分、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药的特 殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，学会 了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识薄、当时 思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自是在抽吸胰 岛素，仍以为是在抽佳林）吸取教训及整改措、全科护士
2、会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有谨的 教学态度、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的习精 神案例西地兰剂量错某FI,由于一病人心率快14分），医生开医5%GS20ml 酋地兰静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作支西地兰（西地兰 剂量支）欲加药，所幸当时旁边有一老取出了士正在摆药（准备第二 天药物），看支西地兰感到很疑惑，遂该护士医嘱剂量多少，该护士 经仔细查对后才发现多拿支西兰，由此避免了一宗严重护理差错发生 原因分、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她时脑 海里就误以为西地兰是支），所
3、以未加多想就拿支、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工中很 少使用该药物，故对该药剂量不熟悉、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对 吸取教训及整改措、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护对某 些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性、切忌凭主观臆想行事、在配药前要做到二人查对案例输液完拔某FI上午来一急诊病人医生匆忙开好医嘱后即上手术做手 术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护检查治 疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针正好被一高年资护瞧见，该护 士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当制止拔针行为, 并马上翻阅病历，
4、发现是医生开的液体量过少，即时通知医生补开了 医嘱避免了该病人可能因补液量不足导致脱水象的发生 原因分、临床经验缺乏、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱吸取教训及整改措、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调士对 医嘱把关的重要性、护士应掌握禁食病人的补液原则、切记凭主观卬象行事、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握人的 病情、加强低年资护士专科知识的培训案例某日中午一低年资护士接诊一手术患者后发现该患者液体快滴了于 是立即给该患者更换上一瓶液体与她共班的一高年资护士上就意识 到“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排管。”于是赶 紧跟过去，果然不岀
5、所料，新护士接完液体刚离开，人输液管内就进 了一小段空气于是赶紧关掉补液拿了号针当排气管插进去并排出空 气重新调好滴速由此避免了一宗输液发症的发生原因分、临床经验缺乏、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足、高年资护士责任心强，值得表扬吸取教训及整改措、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守、加强低年资护士专科知识的培训、低年资护士应向高年资护士学习，请教案例加药单贴错病患者，陈某3岁，诊断：颅底骨折。x3日护士某某在 张贴补液时未认真执行查对原则，2床患者陈的液体“复方氯化500ml 肌4”的输液加药单张贴到13复方氨基酸注射200m”上，然后给病 人接上，输液完后空瓶在输液篮
6、中，护理部夜查房时发现原因分、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”、自信凭卬象，不谦虚吸取教训及整改措、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度、执行任何操作时，不能违反操作原则、切忌自信凭印象进行操作3、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对无误后方可执行、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生案例某2日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严的电解质紊 乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染脑梗塞上午主 管床位医生医嘱给了留置胃管及鼻
7、饲饮食当班护两次插管不成功，并 向医生汇报，给了停插。但下午患者仍然不能水及口服药物在经得家 属同意后给了留置胃管但在插胃管时因激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纷原因分、缺乏临床经验、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化、心存侥幸心理吸取教训及整改措、上报护理部医务科、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不盲目执行医嘱、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理4、要求在 操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化及时报告医生 处理案例胰岛素错误执某2日值班护士错1床李X X的餐前
8、岛素1床张X X注 射了，发现错误后立即报告值班医生，并向士长、科主任汇报了这件 事，严密观察病情，做好善后的解释工作经过几小时的严密观察和处 理，病人的病情稳定，无造成不良影响也未引起护理纠纷 原因分、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度、当事人凭主观卬象行事吸取教训及整改措、上报护理部，通报此事，记录技术档案、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正问题， 从教训中吸取经验鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的要性一般护 理差错缺点后而往往隐藏着重大的安全隐患要在第时间、第一程序、 第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、缺陷、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严
9、要求自己。周一、 周四组织学习护理规章制度、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗至床 前，每一环节都要做好查对工作。、中午班护士负责抄治疗单，夜班 护士对治疗单，执行护士每次治疗单及注射本无误后带治疗单去床前 注射、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事案例抗生素未做皮某月患者因肺部感染入院入院后护士遵医给了患者静 脉注%NS20ml菌必1。护士在执行推药时，给病及家属介绍说这是消 炎药当时病人及家属没有异议但在执行注过程中病人出现大汗淋漓, 四肢湿冷，脸色苍白，口唇发纟甘，即予止推注，立即通知医生，并配 合医生进行一系列抢救措施，最终患因过敏性休克经抢救无效死
10、亡。 引起医疗纠纷原因分、违反操作规程，没有详细询问用药史、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应吸取教训及整改措、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史用 药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效,作用， 并给予相应的用药指导、介绍药物应详细。具体说明该药药名、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌治须 做皮肤过敏试验、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺分钟 左右方可撤离3等）放置病人床旁、静注药物速度宜慢，特别是静注 抗菌素药物应慎重、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应观察 和记录。一旦出现药物不良反
11、应，立即停药，报告医生处理案例输某121时，值班护士XXXC床患者抽取血叉配血标木，配制”型 浓缩红细胞时，错误地抽C床”血患者的血标木送到化验室配血而化 验室值班人员又错误地型血患者的血标本与”型血的血标本做交叉配 血试验，当配制血液取回科室准备给患者输注时该护士发现了自己的 错误立刻告医生，及时停止输血，C床患者为”型血于是C床的标木 重新做交叉配血试验此次事件未造成严重的护理差错事故未对病人 造成经济损失原因分、护士凭卬象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度、违反输血操作规程吸取教训及整改措、加强学习，提高护理人员的安全意识、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行、组织全体护
12、士学习查对制度输血操作规程、要求每个护士熟悉所负责病人的病情案例药物错某H上1时当班护士x x x为患者xxx药时错误地阿 托5m当作地塞米5m加入补液中静滴导患者出现阿托品化状态幸好发 现及时处理及时未造成严重后果原因分、当班护士责任心不强，缺乏安全意识、违反操作规程吸取教训及整改措、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识、定期组织学习考核护理核心制度、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治室急 救室等处悬“为了病人用药安全请认真四查七对警示牌以时时提醍护 士，不断强化安全护理工作无小事观念案例十雾化吸某1 H下时当班护士X XX床患者X X进行雾化吸入治疗后 护士为了节
13、约时间便吩咐家属去清洗一性氧气雾化器因而遭受到家 属的投诉家属认为病人住院家属有钱的义务护理病人是护士的全部工作病人及家属无义务协助做理过程中的相关工作原因分、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式、基础护理工作不够扎实3吸取教训及整改措、护士长、责任组长加强监督检查力度、加强学习，提高护士主动服务意识、责任护士加强巡视及加强基础护理、组织护士学习相关护理制度、全院通报，吸取教训，引以为戒案例十加药错某1 H ,护士 x X X在转1床患者临时医嘱5%GNS500ml肌4+10 氯化15m静脉滴注，1床错误地1床，另一名护士XXX在查对时, 只查
14、对该瓶补液，无对床号姓名，而第三个护士XXX在接瓶时，只 对床号，没有对姓名，导这1床的补液接1床该护士当时发现接错补 液给予及时止输入，没有对患者造成严重的后果原因分、三个护士责任心不强，缺乏安全意识、违反操作规程，无严格执行四查七对吸取教训及整改措、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训、加强培训，提高护士的安全意识、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度4、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员案例十输液R签某-2 H晚上一位患儿输液巡视R上共瓶液体在每次接瓶后 必须签上护士名字以表示己执行但其中一组接瓶后班护士未及时签 名由于当
15、时病人较多加上在交接班时未向下一护士交待说明待输液 完毕患儿家属发现巡视卡上有一组液体未名，从而质疑护士未给患儿 用此瓶药，引起不满而投诉原因分、当班护士违反了执行医嘱的制度、当班护士忽略了护理细节造成病人不满吸取教训及整改措、召开科室护士会议，通报此事、组织全科护士学习相关制度、要求护士掌握当班输液病人的输注情况、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清案例十儿科核对错某-1 FI小儿输液区当班护士 4号座位X X到儿诊床行头 皮穿刺4号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来穿刺前护士再 次问其家属是叫杨XX这个名字吗？患儿家属回答是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她4号的座位的患儿巡回
16、护士立刻关闭输液 管并拔除原因分析、当班护士违反了查对制度、欠缺护患沟通技巧吸取教训及整改措、要求每个护士都要加强“四查七对”、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报名， 再行核对以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的况下，惯 性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患不满的问题 案例十配错某1H上点左右，某护士接诊配药，错把舒肝注射液误注入己配 了甲B液体中，大约加5m舒肝宁，突然现加错药立即拔岀重新插入 贴有舒肝宁标签的液体中而这一细被病人发现，从而引起医疗纠纷 原因分、护理安全意识差，工作不够专心、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药没
17、有配伍禁忌、缺乏工作经验碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事吸取教训及整改措、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗悬挂 的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对！、向患者赔礼道歉23、 赔偿病人当天的医药费。4、 当事人延迟时间聘用。案例十六1.门服药错服一患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg 口服prn,共开4片。药房发药时错将30mg的吗啡缓释片当成10 mg的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼 痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人 己经口服过吗啡60mgo案例172.肌注一患者李某，医嘱输少浆血，盐酸异丙
18、嗪25陀输血前15分 钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床 位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者 姓名后，予肌肉注射lml,注射药物后10分钟，床位护士输入生理 盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑 是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在 输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射 后的空药安甑，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸 异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示分，通知床位医生，医嘱予以 倍他乐/次135窦性心动过速，心率.克5陀静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测
19、患者生命体征，患 者心率逐渐回落，心悸症状消失。案例183术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖 瓣狭窄并关闭不全”。+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟 于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素KI 10mg肌注、果导 片口服。两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。12： 00张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行 +7床术前用药。12： 10张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。12： 15张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。需 执行用药的+7床患
20、者梁某当时不在病床。12： 18张护士未再询问患 者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素kl肌肉注射的作用，果 导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。12： 23张护士肌肉注射完毕后，未执行操作后核对，将口服药放床 头柜，叮嘱患者饭后服用。12： 30责任组长王护士巡视病房时发现+6床华某床头柜有口服准备 饭后服用口服药。询问华某后得知其己接受肌肉注射，药果导片， 责任组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走。12： 32责任组长 王护士查看+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时 医嘱处己签字执行，但+6床华某无此术前医嘱。12： 40责任组长王护士向张护士核实，张护士才醒悟将+7床梁某术 前用药错误执行到+6床华某，并立即报告给护士长。+7床患者返回 病房后给予准确执行术前用药。观察+6床华某肌肉注射维生素K1, 未对患者造成不良后果。
