1、乳腺肿瘤整形保乳术及乳房重建手术全文乳腺肿瘤整形保乳术及乳房重建手术（全文）摘要乳腺癌现在已成为全球第一大癌症，但是预后好、生存期长。乳腺外科医生的宗旨不再是简单的局部肿瘤控制，更重要的是提高患者的生活质量。随着保乳手术率的提高，并与整形外科合作的加强，肿瘤整形保乳手术成为近年来的热点。而对于肿瘤范围广、不适合保乳的患者，乳房重建也是重要的手段。该文就乳腺肿瘤整形保乳术的发展及方法的选择、联合假体植入的乳房重建的方法及注意事项做一述评。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，在2020年全球最新癌症负担数据（http：/gco.iarc.fr）报告显示，乳腺癌新发病例高达226万，正式取代肺癌成为全球第
2、一大癌症。尽管近年来乳腺癌的全身治疗手段取得了突飞猛进的发展，但手术治疗在局部治疗中仍占有不可取代的地位。由于乳腺癌治疗效果好、患者生存期长，且作为女性的特征性器官，应尽量保持其形态，并提高患者生活质量就成为我们每一位乳腺外科医生的工作核心。1乳腺肿瘤整形保乳术1.1经典保乳术乳腺癌是全身性疾病这一理念已经深入人心，其手术方式正在向创伤最小化的方向发展。放疗技术进展迅速，保乳手术辅助局部放疗已经成为早期乳腺癌公认的优选治疗方案。我国保乳率与发达国家和地区有较大的差距，这其中原因包括医生和患者对肿瘤复发的恐惧、不能完成放疗、病理科医生对病理切缘判断经验不足以及东亚女性乳腺癌发病特点、乳房自身条件
3、特点等多方面因素。总之，在保乳治疗方面，我们还有很大的发展潜力。经典的保乳手术是在肿瘤广泛切除或象限切除后，直接拉拢腺体后缝合皮肤切口，残腔由纤维素渗出充填，并逐渐机化。近年来，随着保乳手术的不断开展以及与整形外科合作频率的增加，保乳手术的应用已经不再局限于临床预后获益，而是逐渐上升到实现术后生活质量改善、乳房美学效果提升以及患者满意度提高等目标。因此，乳腺肿瘤整形保乳术（oncoplastic breast conservation）应运而生。1.2乳腺肿瘤整形保乳术及其安全性乳腺肿瘤整形保乳术是将最新的整形外科技术和乳腺肿瘤外科学结合起来的手术方式。了解乳房的外形是整形的基础，完美的“理想
4、乳房”具有以下四个关键参数1：乳房上、下级比例为45%：55% ；乳头呈20 上翘；上级为线形或凹形；下级为凸形。虽然这不是乳腺肿瘤整形术的标准，但这些参数可以指导我们获得更好的美学效果。至今肿瘤整形保乳术还没有形成统一的标准，也没有随机对照研究将肿瘤整形保乳与传统保乳手术进行比较，但是有大量的非随机或回顾性研究数据支持肿瘤整形保乳手术的肿瘤安全性及美容学效果2-4，且不会使辅助治疗延迟。美国MD Andson医学中心一项大样本回顾性研究5表明，肿瘤整形保乳术与传统保乳术相比，积液发生率低，但是相关切口并发症较多，总生存率和无病生存率两者一致。肿瘤整形保乳术能够获得更好的美学效果，从而改善患者
5、的生活质量。1.3乳腺肿瘤整形保乳术常用方法法国整形外科医生Clough等6按照切除的体积，将乳腺肿瘤整形保乳术分成3种类型：类，切除体积20%，移位剩余腺体以填补肿瘤切除后的缺损，也称为容积移位；类，切除体积在20%50%之间，必须使用额外的自体组织填补缺损，也称为体积替代；类：切除体积50%，需进行适当的重建手术。在临床工作中，容积移位方式应用最多，也是乳腺外科医生容易掌握、学习周期较短的手术方式。容积替代及重建手术常需要整形外科医生的协助，需要较长时间的学习及专门培训，随着我国肿瘤整形外科发展及乳腺中心的不断独立发展，肿瘤整形保乳手术的需求越来越多。肿瘤整形保乳手术在以下情况中具有明显优
6、势：特殊部位肿瘤切除后的缺损修补，如下象限、中央区肿瘤；相对较大肿瘤切除后的缺损修补，如切除容积20%；体积较大、下垂的乳房，不但可以改善美学效果，同时有助于术后放疗及对侧对称性手术；可用于部分延期手术中进行畸形的修复。在乳腺肿瘤整形保乳手术中，建议用最简单的方法来保持或改善乳房的外观，而不是将事情复杂化。根据肿瘤所在的位置、乳房的体积、乳房的下垂度及乳腺的密度，决定具体的手术方案。对于脂肪含量较多、体积较大的乳房，因其脂肪组织的血供较差，广泛破坏极容易导致脂肪坏死，因此，此类乳房应使用缩乳术和容积减少技术。肿瘤整形保乳术的方式比较多，有根据乳房的不同节段采用特定的技术和手术者7，也有根据切除
7、乳房的体积百分比来决定手术方式者8。而腺后切除技术9是一项简单又巧妙的1级肿瘤整形技术，通过在乳房下皱襞取切口，将乳房外翻、暴露，从腺体后方切除肿瘤。这样，乳房表面不会有任何切口，而乳房下皱襞的切口又比较隐蔽，具有非常好的美容效果及患者满意度，但缺点是手术操作复杂、手术时间长、直径3 cm肿瘤切除较困难。而被称为“无人区”的乳房内上象限肿瘤，可以利用环乳晕切口、乳房外侧切口或者乳房下皱襞切口，均能达到较好的美容效果。对于肿块较大的乳腺癌，初期采用有效的全身治疗（如新辅助化疗）对于后期的手术治疗极为关键。2乳房重建术2.1乳房重建手术方式乳房重建（breast reconstructions，B
8、R）术可以追述到1932年，Keinhard将健侧乳房劈成两半转移到患侧重建乳房。20世纪70年代初期，乳房假体的诞生使乳房假体植入术成为当时最主要的乳房重建方式。自体组织皮瓣乳房重建虽然对供区造成额外的损伤，但形态自然、美容效果持久的优点是很多外科医生及患者选择的原因。植入物联合自体组织的乳房重建是介于两者之间的一种乳房重建方式，同时具有两种重建方式的优缺点。我国乳房重建率约为10%，与欧美人群75%具有较大的差距。依据乳房重建的时机，可将乳房重建分为即刻乳房重建及延期乳房重建。临床上根据患者的病情及自身需求来选择乳房重建的时机。即刻乳房重建的优势包括：一次手术完成乳房切除及重建，可以节省医
9、疗资源；较延期乳房重建更易于操作；患者无乳房缺失感，减少焦虑。缺点主要表现为：皮瓣并发症多，严重者出现皮瓣坏死；可能因为手术并发症而延迟后续辅助治疗。延期乳房重建的优势表现为：患者更容易接受重建后乳房的形态及术后的并发症；患者的辅助治疗能够较准时的完成。延期重建的缺点表现为：乳房塑形难度大；由于部分患者接受过放疗，术区皮瓣弹性及血供均较差。临床操作中，应根据患者的具体情况进行选择。使用假体进行即刻乳房重建因其创伤小、恢复快、操作简单成为乳房重建的优选方案，该术式近年来上升趋势明显10。即刻乳房重建根据完成的时间又可分为一步法及二步法。二步法乳房重建较一步法的优势主要表现为：增加手术的安全性，如
10、减少皮瓣坏死、感染等因素对假体的影响；给医生二次调整的机会，提高美学效果；减少包膜挛缩的风险。劣势主要表现在：需要二次手术，手术持续时间较长，增加创伤；早期皮瓣扩张与后期植入假体不匹配，增加手术难度。2.2胸肌后乳房重建术根据假体植入的层次不同，乳房重建可分为胸肌前及胸肌后。早期植入物乳房重建主要为胸肌后乳房重建，即将假体放置于胸大小肌之间，可以利用胸大肌进行假体覆盖，部分胸大肌薄弱的患者可以利用前锯肌及腹直肌筋膜增加假体的覆盖，避免假体暴露于切口下方，减少切口感染、假体外露、假体取出的风险。近年来，随着补片的出现，手术方式不断改进，植入物乳房重建手术获得了新的发展。常用的补片包括脱细胞异体真
11、皮补片（acellular dermal matrix，ADM）、牛心包补片及钛涂层聚丙烯网状补片(TiLOOPBra，德国科隆）。ADM本质上是一种真皮移植物，经过一系列处理过程去掉其中细胞组分，避免植入ADM后产生免疫排斥反应。采用ADM辅助乳房重建明显改善美学效果，在乳房凸度、乳房下皱襞效果和整体美学效果等方面均有明显提高11，但并不提高乳房重建后并发症12。其主要的缺点就是成本较高，价格昂贵。牛心包补片具有原材料易获得，质地均匀结构一致，临床上易于操作，持久耐用，强度高，生物相容性佳，可大量生产使用，术后可即刻超声检测等技术优点。缺点是可能增加红乳房综合征发生率。牛心包补片在临床中的应
12、用少于其他两种补片。TiLOOP补片于2008年应用于乳房重建，具有良好的生物相容性13，联合应用于乳房重建并不增加并发症，而包膜挛缩概率明显下降，并适用于化疗及新辅助化疗后乳房重建的患者14。缺点在于可能有肉芽肿形成的风险15。目前，植入物乳房重建已成为全乳切除术后乳房重建的主要手术方式。传统手术方式中将假体置于胸大肌后方，如植入物较大、胸大肌薄弱，可利用前锯肌或腹直肌筋膜与胸大肌吻合而包裹植入物，避免假体裸露。但由于胸大肌后间隙空间小，虽通过肌肉缝合可有效避免假体移位，也同时限制了假体的自然外形，再造乳房的下极无法得到充分扩张，很难呈现出丰满的下皱襞形态。而合理利用不同的补片，不但可以起到
13、延伸胸大肌的作用，同时可以减少自体组织损伤，对假体的支撑更强，保证假体完全包裹，减少并发症。方法就是将ADM补片或TiLOOP补片与离断的胸大肌下缘缝合，不同的是，ADM补片下缘与胸壁缝合，而TiLOOP补片下缘返折完全包裹假体，其下缘是否与胸壁缝合与乳房下皱襞的重塑有关。由于TiLOOP补片具有价格低廉、不增加并发症的优势，在临床中的应用更加广泛。2.3胸肌前乳房重建术近年来，胸肌前假体植入乳房重建因其更符合解剖要求而成为新的主流。与胸肌后乳房重建相比，胸肌前乳房重建优势明显，表现为常见并发症轻、无胸肌后再造的运动畸形、避免肩关节功能受损、创伤范围小、术后康复快、外形更加自然、持久，且操作简
14、单，利于开展。为了增加皮瓣的强度、减少皮瓣薄弱带来的并发症，补片的应用在胸肌前重建中尤为重要。较常用的方法有两种，第一种是将补片缝合于胸壁形成囊袋，将假体或扩张器置于其中；另外一种是将补片完全包裹假体下极及侧面，然后将包裹物整体置于胸肌前，包裹物的上方、外侧等不同方位根据重建需求缝合于胸壁。由于第二种方法对假体的固定一般仅在外上，就能够避免假体过多的移位，且能预留一定的空间，可以使重建乳房更加的自然。胸肌前乳房重建常见的并发症包括：假体丢失、波纹征、血清肿、皮瓣坏死、包膜挛缩、感染、血肿等16。与胸肌后乳房重建对比，总体并发症的发生率两者相当，但是在皮瓣坏死和包膜挛缩方面，胸肌前乳房重建具有显
15、著的优势。考虑是由于胸肌前重建患者具有较强健皮瓣的选择偏倚造成的，而包膜挛缩考虑与纳入的研究大部分采用了ADM补片有关。在慎重进行患者选择的前提下进行胸肌前重建是安全可靠的。值得注意的是，对于皮肤微循环不好的患者，如有糖尿病等影响血管血供的合并症、吸烟史、有胸壁放疗史的患者，以及皮下脂肪厚度8 mm的患者，不适用于胸肌前假体植入乳房重建。另外，对于肿瘤位置表浅、肿瘤负荷大、胸壁复发风险高的患者，采用该术式需谨慎。2.4保留乳头乳晕复合体的乳房重建术保留乳头乳晕复合体的乳房切除术后的乳房重建术，由于乳头乳晕的保留，大大增加了美容学效果，并且具有可靠的肿瘤安全性。但是对于具有乳头溢液、术前乳腺MR
16、提示病灶与乳头相关时，保留乳头乳晕需慎重。笔者认为，在临床及影像学可靠的情况下，通过送检乳头乳晕深面组织的病理学检查，对于保证乳头乳晕复合体肿瘤安全性更加可靠。脂肪移植技术在改善乳房重建术后缺损方面具有优势。2.5自体组织乳房重建术自体组织乳房重建术的优势除了质感更加柔软、形态更加自然外，对于放疗的耐受性也优于植入物重建17。目前临床上较常用的自体组织是各种下腹部皮瓣及背阔肌皮瓣。自体组织乳房重建手术复杂、手术时间长、术后并发症多，多由整形科医生或肿瘤整形外科医生完成。3腔镜手术在乳腺外科的应用乳腺腔镜手术是在微创外科的影响下于21世纪初发展起来的乳腺外科新技术。具有肿瘤切除安全可靠18-20
17、、美容效果好、可同步行一期假体植入乳房重建、内乳淋巴结清扫更加彻底等优势。腔镜技术在乳腺整形外科的应用和发展是乳腺外科重要的进步，但是技术要求高，学习时间长，需要专向学习进修、手术耗时长、具有一定的局限性、经济效益比不合理的限制。因此普及度不高，多数大型医院尚未开展。4总结无论采用何种肿瘤整形技术，都应该避免过度手术治疗21。作为外科医生，我们在减小手术范围及减少手术次数方面扮演着重要的角色，我们应尽可能简化操作，仅施行获得最佳肿瘤学、最佳功能和最佳美学效果所需的操作。也就是“少即是多，越简单越好”。简单的手术往往才是最好的。做到能保乳不重建，能假体不自体，能一期不二期，能就近不恋远，以达到最小的创伤、最大的治疗效果。
