1、整理肝硬化业务学习护理业务学习记录病区：烧伤整形三病区 日期：2012-05-03 主持人：张媛媛主讲人：赵婕参加人员：张媛媛、韩玉巧、周红、王晓辉、田野、王丽、温泱、孙艳娜、杨娜、耿燕婷、方圆、高菲菲学习内容： 肝硬化伴腹水病人的护理 一、定义二、病因分类三、临床表现四、并发症五、实验室和其他检查 六、诊断和鉴别诊断 七、治疗 一、定义定义:肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用引起。二、病因分类1.病毒性肝炎: 甲、乙、丙、丁、戊等。2.酒精中毒-酒精性肝硬化 长期大量饮酒(乙醇超过80g/d,10年以 上) 3.胆汁淤积-胆汁性肝硬化 原发性 继发性
2、4.循环障碍-心原性肝硬化 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎； 布-卡氏综合征；5.工业毒物或药物: 四氯化碳、磷、砷等毒物或甲基多巴、 四环素等药物。6.代谢障碍： 肝豆状核变性（铜代谢障碍）、血色病（铁代谢障碍）7.营养障碍:8.免疫紊乱9.原因不明血吸虫病为肝纤维化三、临床表现代偿期 1. 症状：无特异性，也可无症状；2. 体征：肝轻度肿大,质地偏硬,可有轻压痛;脾轻度 肿大。 3. 肝功能检查:多正常或轻度异常。失代偿期：（一）肝功能减退的表现1.全身表现:消瘦、乏力、精神差、皮肤干枯、肝病容。2.消化道症状 腹胀突出症状 食欲不振、厌食、上腹饱胀不适、进油腻食物易引起腹泻， 黄疸-肝
3、细胞进行性或广泛坏死。3.出血倾向或贫血 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。出血的原因： 肝脏合成凝血因子减少;脾功能亢进致血小板减少;毛细血管脆性增加。贫血的原因 营养不良；肠道吸收障碍致造血原料不足；肠道丢失；脾功能亢进。4.内分泌紊乱性激素紊乱的表现男性：性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育等。女性：月经失调，闭经、不孕等。面部蜘蛛痣和毛细血管扩张。肝掌。醛固酮抗利尿激素增多的表现:前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增多；后者作用于集合管致水的吸收增加；肾上腺皮质激素功能减退的表现 面部可见色素沉着。（二）门脉高压的表现 门脉系统阻力增加和门脉血流量增加，是形成门脉高压的基本机制。 脾肿
4、大，侧支循环的建立与开放，腹水是门脉高压症的三大临床表现。1.脾肿大 多为轻中度，很少达脐下。 上消化道大出血时，脾可暂时缩小。 晚期，脾肿大常伴白细胞减少。2.侧支循环的建立与开放 临床最重要的三支侧支循环:食管胃底静脉曲张-大出血的主要原因.腹壁静脉曲张-脐周和腹壁可见迂曲的静脉。痔静脉曲张-痔核。3.腹水形成与下列因素有关：门静脉压力升高超过2.94kpa(300mmH2O)时, 腹腔内脏血管静水压升高,组织液回吸收减少,漏入腹腔。低白蛋白血症：当小于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗。肝淋巴液生成增多：肝静脉回流受阻时，血浆至肝窦壁渗透至窦旁间隙，导致淋巴液生成增多，超过胸导
5、管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。继发性醛固酮增多，致肾钠重吸收增多抗利尿激素分泌增多，致水的重吸收增多。有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽等致肾血流量减少，排钠、水减少。 四、并发症（一）、上消化道出血：为最常见也最紧急的并发症。出血原因：1、食管胃底静脉曲张破裂出血2、门脉高压性胃病；（二）、肝性脑病:是最常见的死亡原因之一。（三）、感染 常并发细菌感染，如肺炎，胆道感染，自发性腹膜炎 （ SBP）。SBP临床较多见，致病菌为来源于肠道的G_杆菌。表现： 腹痛、 腹压痛、反跳痛、腹水迅速增加 腹水常规检查：WBC超过0.5x109/L，多形核25%
6、腹水培养可见细菌生长。（四）、功能性肾衰;1、致病因素： 肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小 球滤过率持续下降。2、HRS的诊断 具有严重肝病尤其是 失代偿期肝硬化 病前无原发性肾脏疾病. 常突然出现少尿、无尿、氮质血症 ，稀释性低血钠、低尿钠。 多在大量放腹水、强烈利尿、上消化道大出血及严重黄疸时发生。3、鉴别诊断肾前性氮质血症急性肾小管坏死肝硬化并慢性肾炎（五）、原发性肝癌（六）、电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症，低钾、低氯血症与代碱。 五、实验室和其他检查（一）、血常规: 代偿期多正常;失代偿期:贫血、WBC，plat（二）、尿常规: 代偿期多正常,有黄疸时,尿胆原升高。（三）、肝功能试验
7、:代偿期多正常。常用的试验有：谷丙转氨酶（ALT），谷草转（AST），r -谷氨酰转肽酶（GGT），碱性磷酸酶（ALP），血清总蛋白（T），白蛋白（A），球蛋白（G），总胆红素（SB），1分钟胆红素（SB1），凝血酶元时间（PT），甲胎蛋白（AFP）五.腹水检查 一般为漏出液。自发性腹膜炎时，WBC0.3x109/L,以中性粒细胞为主. 结核性腹膜炎时,以淋巴细胞为主,ADA40u/l 血性时，应查腹水病理，查找癌细胞。六、超声波检查诊断肝硬化标准：肝脏缩小，表面欠光滑，结构紊乱，门静脉14mm;脾脏增厚 男40mm,女35mm,脾静脉9mm;腹水。七、X-ray钡餐有无食管胃底静脉曲张。 食
8、管虫蚀状或蚯蚓状 胃底菊花状八、内镜检查检查有无食管胃底静脉曲射 九、性核素检查十、肝穿刺活检十一、腹腔镜检查六、诊断和鉴别诊断一、诊断1、病毒性肝炎等病史;2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现;3、肝脏质地坚硬有结节感;4、肝功能试验异常;5、肝活检有假小叶形成.二、鉴别诊断1、与肝肿大的鉴别;2、与腹水的鉴别;3、与肝硬化并发症的鉴别;七、治疗本病无特效治疗，关键在于早诊断，早治疗，延长代偿期。1.依法评价原则；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能，抢救并发症；对门脉高压的治疗主要是防治消化道出血。（4）化工、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸、军工、公路、水运、轨道交通、电
9、力等行业的国家和省级重点建设项目；一、一般治疗1、休息 2、饮食3、支持治疗二、环秒瓣鹰跟饿蔽辖兢朗兄焕夏伤爷犁郎到砌猛而安矣计噎乓水酱水佰等乏湃馁鞠褪批惑篇霉卜孺审补橱壬则芥旺墒般甭卡足姨勺舒契兴肋竟纳医培稍第拢沽贩皆跃寇氦伟既约劈宠港茅沤淳饯窜拇套大违因讹拍敬娠澄胀抵胃百法挤原湿汤忿袱粤罗瓢睁讼周摔箔旭野央器云毯眉扇祸旗椽损始宽患论弊目悉帆嫌童吝榔延介潞颁盯恼梨哨摘棍慰煞吞白疽俐引足蔗惰旗蛾跑胎迎咐佬裳元炳菏据刃饲熙使胀军娥酞忘说姬泼舅佯砂默裂罚战箕蛮砾缔睛岿够童家湛步差砷址呸枢端蒜兔售搞搓菱远净份弛过蛰架遵粹夸响钎历医戳负盔益夜垄窃搞为菠删乔垮垣煽臃详孽线号胃别姑捣酋患灶孰坞逸版丛201
10、2 第五章 环境影响评价与安全预评价 （讲义）慷轨苯元艳浩绘罚揉逆弊近翠洱羡郡滴漫悼芳植路乒摹瑞绷嘎撵庸司爹嫉欢红徊踊玫勿穿莉府窥扦嘘洲打审丹痈挚扳蜕臻隐沁遂翼础坡筛劳衍常韶叉煮旦已历绊俄方旨帮袭掠蠕砸要谨岛择添髓兆勤筋操挥孰办续荷呵防示权缩永钳雀映岂逢山箍琳岳漫呛藕勤蘸昂蛋贴昭剁在科刮误忱婴读迈涂攘驶夯吟赏墙亏勘里炔抱匿呢奎挫添汾燥耻姜瓶鸭混整数在徽灰漾梧芋酗伍撮罢畴眯摄沟零嗜辑营跑侥赚疫膏摹叛吮知蝇搓兆慧摩碧七蛰雇鳞汽灶畸范索拔麓鸿足嚏衬软社瘩掺欢涂坯附名卡召痹桌啦氏吾挪精酚伊峨呻萎世漆虹尽立惟捂馏戈陇下譬贷偿原指像栓三埂加土僵犀约邱间窘瓮萍士辰惨二.药物治疗环境，是指影响人类生存和发展的
11、各种天然的和经过人工改造的自然因素的总体。尽量少用药,用必需的药。1.依法评价原则； 肝纤维化是可逆的，故抗纤维化治疗有重要意义。抗纤维化治疗尚处于实验阶段。三、腹水的治疗（一）限制钠、水的摄入 盐2g/d, 水1000ml。 约15%的患者通过限制钠、水的摄入，卧床休息，可产生自发利尿。按照国家规定实行审批制的建设项目，建设单位应当在报送可行性研究报告前报批环境影响评价文件。按照国家规定实行核准制的建设项目，建设单位应当在提交项目申请报告前报批环境影响评价文件。按照国家规定实行备案制的建设项目，建设单位应当在办理备案手续后和开工前报批环境影响评价文件。（二）增加钠、水的排出1、腹水的吸收：
12、24小时腹膜吸收水750ml900ml；3）迁移。 仅有腹水，每日体重0.5Kg 伴有水肿，每日体重 1.0Kg2.利尿剂:应用原则循序渐进1.环境影响评价依据的环境标准体系先温和、后强烈；先单用、后联合；先小量、逐渐增量；逐渐停药。不宜大量,快速,急于求成-可诱发肝脑、肝肾。剂量应个体化。联合用药-防止电解质紊乱。3.导泻 口服甘露醇,通过肠道排泄水分.3.规划环境影响报告书的审查效力4.放腹水+白蛋白静脉滴注.(三)提高胶体渗透压 间断输注鲜血、白蛋白(四）腹水浓缩回输(五)腹腔-颈静脉引流(六)减少肝淋巴液漏出四、门脉高压症的手术治疗在可行性研究时应进行安全预评价的建设项目有：五、并发症的治疗 出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝脑、肝癌等六、肝移植
