1、上消化道出血护理查房,辛蕊,目录,概念,实验室及检查,临床表现,病因,治疗要点,护理诊断、措施,病历介绍,概念,指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血,病因,消化性溃疡,曲张破裂 食管胃底静脉,出血性胃炎 急性糜烂,胃癌,胆道出血,胰腺疾病,全身性疾病,胃粘膜损伤 应激相关,临床表现,呕血和黑便,氮质血症,发热,血象变化,与下消化道出血鉴别,实验室及检查,实验室检查,内镜检查,X线钡餐造影检查,治疗要点,纠正水电解质失衡,止血治疗,积极抢救,补充血容量,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液
2、，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l,止血治疗,止血药物,抑酸药物,降门脉压药,器械止血,止血药物,1、去甲肾上腺素2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物,止血药物,止血药物,抑酸药,1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子
3、泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,降门脉压药,1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁、施它宁4、心得安,器械止血,1、三腔二囊管2、TIPS3、内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,护理诊断,体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。排便异常：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识
4、。潜在并发症：窒息。,护理措施,1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配。,护理措施,3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。4.心理护理：观察病
5、人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。,护理措施,5.病情监测：生命体征。精神和意识状态。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、
6、大便隐血。监测血清电解质和血气分析的变化。,6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血。7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。,护理措施,护理措施,8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，
7、在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护。9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,健康教育,1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。4.指导病人如发现呕吐物及大便颜
8、色异常，应及时就诊。5.做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。,病例介绍,基本资料,现病史,检查,主要的护理问题及措施,基本资料,姓名：李某床号：B719性别：男年龄：89岁入院日期：2014.8.21病历号：17494主诉：气喘1个月，加重3天,现病史,患者2014年7月无明显诱因活动后出现气喘，未予特殊治疗，2014年8月21日因气喘加重，为行进一步治疗收入院。因患者2014年9月27日便潜血弱阳性，予加用抑酸治疗并停用华法令，2014年9月29日便潜血转为阴性，凝血相INR1.21，继续口服华法令，定期监测INR。2014年10月15日，患者胃液潜血+，停用抗凝药物，予禁食、善宁止
9、血、耐信抑酸，继续复查胃液潜血。2014年10月20日患者未再出现消化道出血，停用善宁及耐信泵入，改为耐信口服，加用速碧林抗凝治疗。,入院诊断,慢性心功能不全急性加重风湿性心脏病慢性阻塞性肺病陈旧性肺结核双肺支气管扩张反流性食管炎慢性胃炎溃疡性结肠炎,右伴结肠切除术后胆囊切除术后慢性肾病甲状腺双叶实性结节前列腺癌混合痔脑梗塞后双眼老年性白内障摘除及人工晶体置入术后,既往史,风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度）伴关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（中-重度），主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉高压（中度），双房扩大，持续性房颤；2009年因左房血栓，华法令抗凝治疗，慢性心功能不全
10、，病态窦房结综合征，DDD型起搏器安装术后，伪室性融合波；不完全性右束支阻滞，慢性阻塞性肺病；陈旧性肺结核，双肺支气管扩张，反流性食管炎，慢性胃炎，溃疡性结肠炎，右半结肠切除术后，胆囊切除术后，慢性肾脏病，甲状腺双叶实性结节，前列腺癌，混合痔，脑梗塞后，双眼老年性白内障摘除及人工晶体植入术后。对芬太尼贴膜过敏。,主要检查,2014.10.15 胃液潜血（+）2014.10.152014.10.18 血常规检查结果：,主要治疗,抗真菌：科赛斯50mg静点Qd抗感染：特治星4.5静点Q8h，他格适0.2静点Qd心律失常：异搏定消化道出血：2014.10.152014.10.20 善宁0.5mg持续
11、泵入，耐信80mg持续泵入，2014.10.21改为耐信20mg口服Qd利尿：特苏尼20mg静脉小壶Qd调节肠道菌群：美常安500mg口服Tid，培菲康420mg口服Tid肠梗阻：甘油灌肠剂110ml灌肠Qd，石蜡油15ml口服Bid镇静安眠：哈乐0.2mg口服QN，劳拉西泮0.25mgQN营养支持：百特白蛋白10g静点Qd，15%氯化钾，力肽100ml入克林维1000ml静点Qd抗凝治疗：速碧林0.3ml皮下注射Qd饮食：温开水300ml分次鼻饲Qd,主要护理问题及措施,清理呼吸道无效营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有感染的危险,清理呼吸道无
12、效,保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，湿度在50-60%，冬季给予室内空气湿化，注意保暖观察呼吸和SPO2情况观察呼吸机运转情况，定时给予吸痰、放气囊，保持呼吸道通畅观察病人痰液颜色、粘稠度、量和气味。痰液粘稠时遵医嘱给予雾化吸入，并保持病人摄入充足水分口腔护理,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关,妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流食。保证每日的输液量。意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,观察患者皮肤情况并记录，每周进行Braden评分，符合高危情况时，记录压疮追随观察表，进行床头交接班做好基础护理，做到六洁协助翻身Q2-3H 合理使用保护性措施，如气圈、气褥、海绵垫、理疗、敷料保护等保持床单位清洁、干燥，随时更换衣物,有感染的危险,严密观察患者生命体征变化，体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2等严格执行无菌操作出现异常及时通知医生，遵医嘱给予相应处理,Thank You!,
