1、提出临床问题住院医学习中心第二章 提出临床问题 (ask a clinical question) 循证临床实践的第一步是提出临床问题，临床医生如何提出恰当的临床问题是EBCP的第一技能，也是非常重要的一步。因为它是解决问题的开始，是解决“问题”的向导，任何一个问题都在一定程度上激发起人们的好奇心和探求欲，并为问题的解决提出了一个大致的方向。因此，掌握提出临床问题的技巧，并充分认识到提出问题的重要性和有意识地训练自己提出问题的能力，则有助于培养自己终身学习的习惯。但是，临床上，医生们常常对问题视而不见，一些习以为常的诊治方法，也许从来就没有任何证据证实有效或已经有证据证实错误，确由于习惯势力，
2、认为应该是这样。实际上，我们的医学常识、每天进行的临床实践和某些经验可能存在不确定性，即使过去有证据，证据也不是永恒的，也要随着时代的进步不断更新。如果临床医生改变思维，始终保持好奇心，多探寻，认真思考就不难从实践中发现和提出问题。EBCP是始于病人，并以解决病人的问题而终止的，因此，任何临床问题都是围绕着病人而展开，医生必须接触病人，通过采集病史、查体，并根据现有的基本检查资料综合分析，有利于发现病人需要解决的临床问题。第一节 临床问题的类型临床上需要解决的问题很多。例如，如何正确解释从病史、查体得到的资料？如何确定疾病的原因？如何选择、解释诊断试验？如何估计病人可能的临床过程及疾病并发症？
3、如何选择最适合病人的治疗手段？如何让防治性干预的副作用最小及费用最低？如何通过干预危险因素来降低疾病发生的危险度等。很多具体问题都是临床医师每天面对的，有些已有答案，但却未被我们采纳，有些目前尚存争议，需要我们通过循证的方法找到最适合自己病人的证据。医学生在其早期的医学训练中很少涉足原始医学文献，也由于他们缺乏疾病的完整知识，这就必然使他们对处理病人和解决病人具体的临床问题没有完整的概念，既便已经接受过基于问题的学习（problem-based learning，PBL）方法，他们的兴趣主要还是在于理解正常人的生理及生化过程、疾病概念或相关临床问题的病理生理知识。一旦掌握了这些基本概念，他们便
4、转向预后，诊断试验及治疗措施。最后，当其面对具体病人时，他们的问题可能是：“什么是冠心病”？“为什么该病人表现为胸痛”？以及“我们该如何处理这一病况”？相反，有一定经验的临床医生在处理病人时，会提出各种不同的具体问题。针对一个具体的临床问题他们很少关心某种诊断措施，而更关心如何解释某一特殊的诊断试验，如何更快捷的确诊病人或如何让患者避免更多因诊断带来的伤害；很少关心某种慢性疾病的普遍预后，而更关心某一具体病人的预后；很少关心能为患者提供那些处理措施，而更关心某种处理给患者带来的风险和利益如何及怎让权衡这种利弊关系。从循证临床实践角度，我们将临床问题分为二大类，即背景问题（background
5、question）和前景问题（foreground question）。背景问题：是关于疾病的一般知识的问题，涉及到医学基础知识，实际上是广义性的临床问题，医学生常常考虑和提出此类问题。诸如“急性冠脉综合征的最佳治疗是什么”？“什么是获得性免疫缺陷综合症”？“PET-CT是如何工作的”？“哪些病人适合于MRI检查”？“60排CT对诊断冠心病的价值何在”？这类问题往往可以从综述、教科书或专科书中获取答案。初到病房的医学生仍然需要获得大量的专业基础知识，当初次接触病人后，只能提出这类背景性问题。但是，却要接触到前景性知识。前景问题：是关于在诊治患者时遇到的特殊性问题，这类问题非常具体，常常需要在充
6、分理解背景知识基础上，才能提出前景问题。有一定临床经验的医生已经非常熟悉在其临床生涯中遇到的各种背景性知识，很少需要查找背景信息。他们面对病人，更可能提出“结核性胸膜炎给予强的松口服治疗是否可以减轻结核中毒症状和防止胸膜粘连”？“孕妇应用非甾体药物（NSAIZ）是否会导致流产的危险”？“对合并糖尿病肾病的高血压病人应该将其血压控制到多少为佳”？“心肌梗死后的室性心律失常应该用哪种抗心律失常药为佳”？这些具体的，涉及到特殊知识的问题就是前景问题。背景知识越强的医生，可能提出的前景问题越专业和越具体。对疾病背景性知识掌握的多少，将决定临床医生鉴别和提出病人最恰当的前景性问题的能力。因此，通过不同阶
7、段获取知识和提出问题的训练与实践，将大大提高临床医生洞察前景性问题的能力，使循证临床实践更有效。图1 展示了从初学者（主要是背景问题）到专家（主要是前景问题）所提出问题的演变。本书致力于教临床医生如何应用医学文献解决前景问题。背景问题前景问题初学者 专家图1不同阶段提出问题的演变第二节 基于临床问题学习是知识更新的有效方式长期以来，医学院校传授的知识获取方式就是“基于主题的学习”（Subject-based learning，SBL）。中国的医生几十年来养成了这种学习方法，以致在他们以后的职业生涯中仍然固守着这种知识更新的模式。勤奋的医生会去关注和定期浏览自己感兴趣的专业杂志，这些杂志的文献涉
8、及到他们关心的临床疾病的诊治问题，他们会定期浏览目录，并阅读与其专业相关的文献，同时固守着这种应用医学文献的浏览方式。这种传统的浏览方法具有许多局限性，它易于遗忘、不能及时解决病人的问题、且效率不高，真正遇到临床问题则极可能导致查找相关文献失败。造成医生们在日常的文献浏览和阅读中，或是缺乏目的性，积极性不高，记忆不深刻，或者被医学文献的观点所左右，硬套用于自己的病人。设想一位临床医生，日常工作已不堪负重，同时书桌上还有一摞杂志需要浏览，即使非常努力，也可能只了解不到10的高质量又有临床价值的文献，仅占医学文献的冰山之一角。由于没有充足的时间去浏览，杂志会越堆越高，最后不得不扔掉。如何解决这一问
9、题，那就是需要基于患者问题的查阅和学习，这就是循证临床实践所倡导的解决患者问题的方法，基于当前证据的临床实践。这能激发医学生或医生的创新精神，提高学习的能动性，启发我们打破学科间的狭隘界限，这是一种知性上令人兴奋的终生学习方式。临床医生知识更新的方式涉及到两点：1. 基于问题的学习（从解决病人问题为出发点）临床医生接触病人，通过发掘问题的过程，提出病人关心的问题或医生不确定性的问题，然后分析问题，变成结构式，即可以回答的问题，然后搜寻相关信息，进行证据分析，最后达到问题的解决。以这种方法所取得的知识，印象深刻，记忆长久，且医患关系拉近。从医学生来说，这是以学习者为中心，由学习者自问题中发现并设
10、定应该学习的目标，而自我学习以求达到问题的解决与了解。这种学习方式可培养学习者自我学习的能力。2浏览二级文献杂志带着病人问题，最有效率的检索和浏览途径就是局限于二级文献杂志或临床数据库。对内科和全科医生来说，ACP杂志俱乐部（ACP Journal Club）发表的文献摘要，集中于临床问题相关的证据和体现高质量的方法学。还有诸如Sumsearch、Tripdatabase、PubMed中的Clincial Qureris都集中了许多高质量的研究证据，很方便于临床医生使用。仍有许多专家和医生不喜欢二级文献，但是我们可以对自己感兴趣的杂志使用恰当的筛查，建立自己的专业数据库，便于以后的利用，多数临
11、床刊物同时具有双重目的，即作为研究者与研究者之间交流及研究者与临床工作者间交流的平台。然而，只有后一种文献才与我们的实践直接相关。因此，检索临床研究数据库是临床医生在短时间内，获取解决病人问题的相关信息的最佳方法之一。第三节 构建问题医生关心的临床问题常使得在医学文献中查找答案变得困难。为解决这一难题，教你首先分解问题为各个组分，以便快捷的获得最好的证据，这是EBCP的基本技能。大多数前景性问题可按PICO原则被分解为四部分。因此当我们面对一个临床问题时，首先要做的不是立即查找资料，而是将其初始临床问题转变为可以回答的临床问题（Answerable question）。好的临床问题可以帮助我们
12、缩短检索时间，快速找到恰当的答案，并且易于评价和应用。（一）对象(Population/patient/problem, P)：谁是相关的病人？如何描述与自己病人相似的一组病人？病人最主要的特点是什么？这可以包括基本问题，疾病或合并情况。有时病人的性别、年龄或种族也可能与疾病诊断、治疗有关。（二）干预措施或暴露因素(Interventions or exposures, I)：即我们所关心的，用以对比的处理措施，或我们所关注的潜在有害的暴露因素。诊断试验，食物，药物，外科手术操作等。具体说，哪种主要干预/预后因素/暴露是你所要考虑的？你想为病人做什么？开药？决定一项检查？安排手术？什么因素可能
13、影响病人的预后？年龄？合并症？病人暴露于什么？石棉？吸烟？ （三）对照(Comparison, C)：干预与什么相比较？两种药物之间选择一种？用药与不用药或安慰剂？或两种诊断试验选择一种？记住：你的临床问题并不总需要“比较”(comparison)。当涉及到治疗或伤害，该部分通常需要，干预或暴露及对照或变化的干预或暴露。如果是诊断性提问，该部分通常是关于某种疾病诊断的“金标准”。（四）结果(Outcomes, O)：即我们感兴趣的暴露所导致的病人相关结局。你希望完成、测量、提高或影响什么？努力为病人做什么？缓解或消除症状？减少副反应事件？改善功能或测试评分？下面我们将举例说明如何将非结构性的临
14、床问题转化为结构性问题，以利于查找医学文献。例1：糖尿病血压控制 男性，60岁，患有2型糖尿病和高血压病。服达美康降糖，血糖控制很理想，无并发症。服用依那普利每日一次控制血压。三个月后，血压水平在145/85mmHg左右。原始问题：当控制血压时，我们的目标血压水平是多少？剖析问题：对该问题的这种构建形式，其局限性在于很多细节问题不清楚。目标血压水平的理想控制值在糖尿病病人和非糖尿病病人间，1型糖尿病人和2型糖尿病人间，以及伴和不伴糖尿病并发症病人间是有差异的。我们可能希望额外增加另一种特别的降压药。换句话说，我们感兴趣的措施可能是任何一种降压药物。而且，治疗的关键点在于目标血压的控制。例如，我
15、们可能想明确如果我们的目标收缩压为125mmHg与140mmHg，他们的影响有无差别。原始问题形式的主要缺陷是不能限定这一标准。通过该标准我们可以判断降压治疗合适的终点目标。感兴趣的结局指标包括卒中，心肌梗塞，心血管死亡和总死亡率。改良的（可检索的）提问一个可检索的提问应该限定相应病人群，处理措施和暴露，以及该暴露的病人相关结局。举例如下：表1 可检索的提问举例1项目（Items）内容病人 (Patient/population ，P)伴高血压的2型糖尿病病人，无糖尿病并发症干预措施 (Intervention ，I)任何降压措施致力于目标收缩压140mmHg对照措施 (Comparison
16、，C)任何降压措施致力于目标收缩压125mmHg结果 (Outcome ，O)卒中，心肌梗塞，心血管死亡和总死亡率 例2：怀疑脑血管意外 75岁，女性。因“摔倒致左眼眶包块伴疼痛1小时”来急诊室就诊。1小时前不慎从床上摔倒，左侧头部着地，伴局部疼痛。无意识丧失，无头痛，无呕吐。查体：神清，左眼眶聂侧见一3*5cm2血肿，球结膜无水肿及出血，神经系统查体未见异常。既往有高血压史13年，血压控制好。有14包/年*30年吸烟史。血脂正常。即刻安排头颅CT检查未见明显异常，有轻度脑萎缩。原始问题：我能让这名患者回家吗？或者我应该让她留院观察吗？剖析问题：原始问题仅提供了很少的指示关于到哪里去查找文献以
17、寻求答案。注意到该病人被怀疑颅内出血，我们应该以此来分解问题。然而，大量的临床特征使得该患者与其它被怀疑颅内出血的病人不同。她年龄较大，有一些脑血管意外的危险因素（高龄、高血压、吸烟史）；但临床表现不典型，目前无头痛，无神经系统定位体征，头颅CT未见特殊异常。我们考虑的处理方式包括留病人在医院监护整个晚上或让其回家提供适当的随访，包括24小时、72小时后头颅CT检查。然而，问题的另一方面是我们需要知道让病人回家的后果。是否离院是一安全的处理？其副反应是否在可接受的低发生率水平？以这种方式考虑该问题，则暴露因素为时间。我们让病人到神经内科住院的目的是什么？通过这样做，我们不能阻止更远的并发症（例
18、如1个月以后的迟发性硬膜下出血）。对副反应事件我们主要关心的是72小时内可能发生的意外。这是在没有并发症情况下病人可能被监护的最长时间。如果病人在医院接受心电监护，什么样的副反应事件可能被预防？她是否会发生严重颅内出血，颅内高压或瘫痪？我们能否立即采取有效的手段治疗。最重要的是，她是否会发生脑疝，意识丧失或死亡，我们能否实施脑外科血肿清除术以挽救她的生命。改良的（可检索的）提问：一个可检索的提问应该限定相应病人群，处理措施和暴露，以及该暴露的病人相关结局。举例如下：表2：可检索的提问举例2项目（Items）内容病人 (Patient/population ，P)老年女性，头部外伤后，怀疑为颅内
19、出血干预措施 (Intervention ，I)留院监护对照措施 (Comparison ，C)离院回家结果 (Outcome ，O)颅内出血，颅内高压，瘫痪，意识丧失或死亡，所有均在72小时内表3：可检索的提问举例3项目（Items）内容病人 (Patient/population ，P)老年女性，头部外伤后，怀疑为颅内出血干预措施 (Intervention ，I)时间对照措施 (Comparison ，C)无结果 (Outcome ，O)颅内出血，颅内高压，瘫痪，意识丧失或死亡，所有均在72小时内 例3：腺癌50岁，以“解黑大便1月”为主诉。有慢性胃炎病史20年。胃镜检查发现胃窦部溃疡4
20、*5cm2。病理检查提示腺癌。腹部B超检查未见明显异常。病人无其它症状，体格检查轻度贫血貌，余无异常。原始问题：在决定是否手术前应该实施什么检查？剖析问题：该病人关键性的信息是胃窦部腺癌，以及腹部B超检查无腹腔肿瘤转移的事实。另一检查措施重点在于两个不同的方面：病人是否有潜在的腹膜病变？是否有潜在的腹腔外转移性病变？在该讨论中，我们将关注前一方面。明确可能的潜在的腹膜病变的检查措施包括进行腹腔镜检查或开展腹部CT扫描，并根据其结果安排下一步诊疗计划。影响我们选择检查措施的要点是什么？我们希望延长病人的生命，但其潜在肿瘤的范围可能是生存最主要的决定因素，我们的检查不能改变它。我们希望明确潜在的腹
21、腔转移（如果存在的话），其原因在于如果肿瘤已经转移到腹膜，包块切除术可能不会使病人获益。因此，当存在腹膜病变，病人通常接受姑息性治疗，避免不必要的开腹手术。改良的（可检索的）提问：一个可检索的提问应该限定相应病人群，处理措施和暴露，以及该暴露的病人相关结局。举例如下：表4：可检索的提问举例4项目（Items）内容病人 (Patient/population ，P)新确诊的胃窦部腺癌，无转移的证据干预措施 (Intervention ，I)腹腔镜检查对照措施 (Comparison ，C)腹部CT引导的处理结果 (Outcome ，O)不必要的开腹手术另一种构建该问题的方法为作为腹部CT扫描性能
22、的一种检验。从这方面看待该问题，病人群是相同的，但暴露措施为CT扫描，结果为目标状况（腹膜转移病变）的存在或不存在，见表5。正如接下来我们将会讨论的，由于不能查到高质量的随机对照试验，后一种构建该问题的方式对我们的临床处理很少能提供强有力的指导。表5：可检索的提问举例5项目（Items）内容病人 (Patient/population ，P)新确诊的胃窦部腺癌，无转移的证据干预措施 (Intervention ，I)腹部CT扫描对照措施 (Comparison ，C)腹膜病理活检结果 (Outcome ，O)有无腹膜肿瘤转移病变这些例子说明构建一个可检索的问题允许你应用医学文献来发现答案，经常
23、不是一项简单的事情。它需要充分理解临床资料包括病人处理。前面的三个例子说明每一病人可能触发一系列临床提问，医生必须详细考虑清楚他究竟想知道那方面。在头脑中分解问题病人，干预措施或暴露，结果对获取可回答的提问是非常有用的。一旦问题提出，接下来的步骤是转化问题为有效的检索策略。第四节临床问题类型举例 查找答案在本章节，我们将为你介绍可获得的电子资源以迅速查找临床问题的答案。我们将演示如何详细定义问题，包括限定特定的病人群，干预措施和结果。可以帮助你形成一个高效率的检索途径。然而你也必须考虑到第四个方面。你希望去查找哪种类型的试验？对于试验类型，我们的意思是该试验如何组织或构建即试验设计。上面介绍了
24、临床问题的构建方法，由于判断问题类型临床问题存在有四种基本的类型。在结构式问题的构建上稍有不同他们包括：。治疗问题：明确不同处理对提高病人功能或避免副反应事件的作用的利与弊；伤害问题：确认对病人功能，患病率和死亡率具有潜在伤害性的干预措施（包括医源性检查和治疗我们可能感兴趣的检验第一种类型问题的特别的治疗）的作用；诊断问题：确立何种检查对判别诊断最佳一种措施对区别伴和不伴目标情况或疾病的能力以及检查后的结果如何解释；预后问题：估计患者可能的病程和预测可能发生的并发症或结局。一治疗和伤害举例临床医生的问题大多数时候包括为他们的病人选择合适的处理途径。例如：为病人处方药物或建议饮食调整以降低血压，
25、胆固醇水平或体重的好处是什么。对妇女筛查乳腺癌或男性筛查前列腺癌，或制定戒烟计划的好处是什么。从治疗他们的慢性心衰，哮喘或糖尿病中，病人可能期望得到什么样的症状缓解或生命的延长。同样重要的是，作为这些处理的后果，他们预先知道可能有什么样的短期或长期副作用。例如前面的例1中即是典型的治疗提问（见表1）。例2 中，如果干预是留院监护或离院回家，则同样是关于治疗和伤害性问题（见表2）。例3 中，如果想明确腹腔镜检查或腹部CT检查对病人今后治疗的影响（能否避免不必要的开腹手术），则是治疗性问题（见表4）。这些提问涉及两个相关的议题。首先，病人可能会有什么样的危险（假设存在），如果他们吸烟或超重，如果他
26、们的血压，胆固醇水平或血糖水平升高，或如果他们的心功能不正常？这些是关于伤害的内容。其次，如果我们采取措施去调整他们的行为或他们身体的参数，接下来将得到什么好处，并且是否这些好处将超过任何有害的后果？这些是关于治疗的内容。当我们的问题同时涉及治疗和伤害，则我们面对的是一种因果关系。关于此有无数的例子。在一组特别的人群中（如正常的男性或女性，糖尿病病人或心衰病人），暴露（吸烟，肥胖或高血压）或干预（对抗吸烟或减重计划，或降压药物）和特定的预期结局（肺癌，心梗或卒中）或非预期结局（如某种降压药物引起的明显的肉眼可见的体重丢失），它们间是否有明确的相关性。二诊断举例急诊室，60岁，剧烈咳嗽1天。第一
27、反应是上呼吸道感染或肺炎。当到达病房，看见病人表现为气紧，并且比你想向的更严重。你又想到其它可能的诊断：病人可能患急性气道阻塞，心梗伴肺水肿，气胸，或肺梗死？你立即询问既往史。吩咐护士给行病人心脏和指脉氧监测，静脉输液，做12导联心电图及床旁胸部X光检查。因此我们的问题可能是X光胸片对气道阻塞或气胸的诊断价值如何？心电图对心肌梗死的诊断价值？更进一步，如果排除上诉诊断，你高度怀疑病人患急性肺梗死，准备为病人安排肺灌注扫描显相，则还需要明确该项检查对肺梗死的诊断价值。诊断试验通常包括各种临床信息。病史和体检所获得的临床资料：如心绞痛，咯血，右上腹压痛等。各种实验检查：生化、血液学、细菌学等。影像
28、学检查：X线诊断、超声诊断、CT、MRI及放射性核素检查等。各种器械诊断：ECG，纤维内镜等。各种诊断标准：诊断SLE的APA诊断标准等。如前面例2当病人有一过性意识丧失时，凭该临床特征能否诊断脑出血？诊断的机率多大？例3 中如果想知道腹腔镜检查或腹部CT检查对明确病人有无腹膜转移的价值，则属于诊断问题（见表5）。三预后举例当一名病人知道她患了某种疾病，她的第一反应是我的疾病严重吗？我今后要面临的是什么？作为一名主管医生，我们也必须清楚某种疾病的生存率和死亡率，即疾病的自然演变过程。如以上例1 中，我们会关心：2型糖尿病伴高血压患者发生卒中，心肌梗塞或心血管死亡的危险性怎样？糖尿病病人发生肾功能衰竭的可能性及时间？例2 中，该头部摔伤的病人是否会发生严重呕吐，脑出血或脑疝？发生卒中的老年病人，她再次发生缺血性卒中的风险有多大？以这种方式考虑该问题，则暴露因素为时间。时间通常都是病人预后研究感兴趣的暴露因素。预后性问题无对照措施。EBCP的第一步，也是最关键的一步是提出一个有临床价值的问题，然后根据PICO原则分解成结构式问题，以利临床医生进一步明确问题的类型，并确定回答该问题所需要的研究设计只要我们具有扎实的专业基础知识，深入临床实践，勤于思考，善于从患者的角度考虑问题，就能逐步养成如何构建良好临床问题的能力。
