1、感染科科室质量与安全管理工作手册 沂南县人民医院科室质量与安全管理工作手册 科别： 感 染 科 年度： 2018 目 录一、填表说明二、科室质量与安全管理小组架构图三、科室质量与安全管理各小组及职责（一）科室质量与安全管理小组及职责（二）病案质量管理小组及职责 （三）合理用药管理小组及职责 （四）输血管理小组及职责 （五）围手术期（介入）管理小组及职责 （六）不良事件管理小组及职责 （七）消防安全管理小组及职责 （八）医院感染管理小组及职责 （九）培训学习管理小组及职责 （十）临床路径与单病种管理小组及职责 （十一）护理质量与安全管理小组及职责四、科室质量与安全管理2018年度工作计划五、科室
2、质量与安全管理2018年度质控工作重点六、科室各质控小组工作记录七、科室质量与安全工作小组工作记录八、月度科室质量与安全管理指标完成情况九、科室质量与安全管理重点监控指标分析十、科室质量与安全会议记录十一、季度质量与安全指标分析报告十八、年度科室质量与安全管理小组工作总结 附件：各质控小组检查表附件1：病历质量评分表：小组自查用附件2：沂南县人民医院输血管理检查表：小组自查用附件3：危急值专项检查表：小组自查用附件4：围手术期管理专项检查表：小组自查用附件5：合理用药检查表：小组自查用填写说明1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组,由科主任负责。2、每年度科室要制订医疗质量与安全管
3、理持续改进计划及医疗质量与安全管理控制指标。3、每月对科室质量与安全进行检查,并对科室质量与安全管理控制指标进行统计分析,并提出改进措施。4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与安全管理活动,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。5、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监测统计分析表。6、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。7、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写,注意保管人员变更时及时移交。8、记录本按年度编制,每年征订成册,已填写的记录本由科室妥善保存备查。9、如遇科室质量与安全管理的特殊情
4、况需记录,可另加附页。10、理论、操作考核试卷科室集中放置。科室质量与安全管理小组架构图 科室质量与安全管理小组及职责组 长： 王守卿副组长： 陈霞成 员：汪建祥、刘星、曹荣健、赵丽、王恩美、王静科室各质量与安全管理小组下设病案质量管理小组、合理用药管理小组、输血管理小组（视情况而设）、围 手 术 期（介入）管 理小组（视情况而设）、不良事件管理小组等。职责：一、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 二、根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度
5、工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 三、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 四、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 五、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，
6、保障医疗安全。 六、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。七、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理小组工作会议，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在科室质量与安全管理小组工作手册中。 八、积极参与、配合医院各职能部门组织的质量与安全检查等相关工作。病案质量管理小组及职责组 长：曹荣健成 员：汪建祥、刘星、赵丽职 责：1、在科室质量与安全管理小组
7、的领导下负责本科病历文书质量控制检查工作，提升病案内涵质量。2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（门诊及住院病历、处方、申请单、报告单等），检查运行病历科内成员每人不少于2份，并做好质量检查记录。3、按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。4、定期分析评判本科室各阶段医疗文书质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 5、定期向科室质量与安全管理小组汇报病历质控工作进行情况，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、
8、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等，并上报医务科。对违反病历书写规范造成后果的事件，写出书面材料及时上报医院相关职能部门。合理用药管理小组及职责组 长：刘星成 员：汪建祥、曹荣健、赵丽职 责：职责：1、在科室质量与安全管理小组的领导下，监督本科室贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事管理规定。 2、负责制定本科室药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。 3、定期调查分析本科室药品使用情况，优化药物治疗方案。评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施。 4、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情
9、况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理。5、对科室内医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、指导和考核本科室用药情况，提出改进意见。 6、督促院感组对全科人员进行合理应用抗生素的相关知识培训，抗生素使用原则、权限、使用指标、细菌耐药监测、整改措施等。 7、定期与不定期进行活动，至少每月活动一次，要有完整的记录。8、及时发现药物不良反应，报告质量控制办公室和药事管理委员会。及时跟踪、随访所报告的不良反应。9、提出本科室合理用药的目标和要求，对科室用药情况进行检查和评价；对药物使用中存在问题进行分析并及时提出整改措施。输血管理小组及职责（视情况而设）组 长：曹荣健成 员：汪建祥
10、、刘星、赵丽职 责：1、在科室质量与安全管理小组的领导下，负责本科室输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估。2、负责对科室人员进行输血知识及相关法规的培训。3、评估输血治疗指标及效果,讨论重大输血疑难病例，组织对输血不良反应患者进行抢救。4、与输血科密切联系，促进有关输血工作事宜。5、分析、评估输血不良反应和输血后传染病发生原因。6、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。7、对本科室重大输血差错、事故进行讨论，并向医院提交报告和结论。8、监督输血的日常业务工作，促进临床合理输血。9、向医院提交年度业务工作报告，并提出合理化建议。危急值管理小组组 长：刘星成 员：汪建祥、曹荣健、赵丽
11、职 责：1、在科室质量与安全管理小组的领导下，严格执行手术质量安全与管理、手术医师资格准入、手术分级管理等相关制度。2、监督手术患者病情评估的执行。3、保障手术患者合法权益。4、对科室手术患者术前的准备工作进行监督。5、监督为患者制定手术治疗计划或方案。6、监督术前讨论制度的执行。7、监督重大手术审批制度的执行。8、监督手术部位标识制度的执行。9、监督手术安全核查制度的执行。10、监督手术患者交接制度的执行。11、监督手术患者病案书写的及时性和完整性。12、负责手术患者相关数据的登统工作，每月进行分析，并对存在问题整改。不良事件管理小组及职责组 长：刘星成 员：汪建祥、曹荣健、赵丽职 责：1、
12、在科室质量与安全管理小组的领导下，组织科室医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，提高医务人员对医疗事故（纠纷）的防范意识。 2、督促和协助科室医务人员主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系。 3、制定科室医疗事故（纠纷）预防和处理措施。 4、负责科室医疗投诉的接待、调查和处理工作。发生重大医疗事件时负责及时向职能部门汇报，并积极配合相关部门调查取证。 5、每季度进行医疗安全检查，及时通报科室医疗安全事件。6、总结经验教训，制定医疗安全工作计划，落实奖惩标准，实施医疗安全通报制度。消防安全管理小组及职责组 长：曹荣健成 员：汪
13、建祥、刘星、赵丽职 责：1、在科室质量与安全管理小组的领导下，进行科室消防安全管理工作。 2、组织制定本科室消防安全工作计划，制定科室灭火和应急疏散预案。3、组织实施日常消防安全管理工作，健全科室各项消防安全管理记录。4、落实科室消防安全各项制度，督促科室各项消防安全措施的落实。5、组织科室实施日常消防巡查、检查和火灾隐患整改的落实。6、维护科室消防设施、灭火器材和消防安全标志的完好、不挪用、 不丢失。7、确保科室疏散通道和安全出口畅通。8、组织科室职工开展消防知识、技能的宣传教育和培训，组织扑灭初起灭火和应急疏散预案的演练。 9、落实科室各项消防安全管理工作。医院感染管理小组及职责组 长：曹
14、荣健成 员：汪建祥、刘星、赵丽职 责：1、在科室质量与安全管理小组的领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院医院感染管理科，并积极协助调查。3、监督本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训；5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。7、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、
15、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。9.按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。培训学习管理小组及职责组 长：汪建祥成 员：刘星、曹荣健、赵丽职责：1、在科室质量与安全管理小组的领导下开展工作，制定年度科室业务学习、三基三严培训及考核计划、培训目标。确定重点培训内容、培训方法、参加培训人员。根据科室及医院实际情况，可适当调整培训及考核内容。严格执行业务学习、“三基三严”、规范化培训等内容的培训及考核管理制度。2、定期根据科室计划开展培训及考核，“三基三严”培训及考核每季度一次，质量与安全管理、教育培训每年一次。必要时根据医院要求及科室实际调整。3、负责对相关专业新指
16、南、新技术培训。4、严格监督培训及考核计划落实情况，并及时听取科室人员对培训及考核内容、方法的意见、建议，不断改进。按照考核计划，确定考核具体内容、方式，严格考核纪律。5、对考核不合格人员，需强化培训，确保其达到本年度培训要求、通过考核。6、做好培训的相关信息的登记。对相关资料妥善保管。7、对培训进行年终总结分析。对存在的问题进行改进。护理质量与安全管理小组及职责组 长：陈霞成 员：王恩美、王静、公维华、贺丽丽职责：1、在科室质量与安全管理小组的领导下，负责本科室护理质量管理工作2、依照护理部下发的各项质控标准，每周按照质控计划，对本科室的病房管理、分级护理、护理安全、危重病人护理等护理工作每
17、周抽查一次，每月进行一次全面检查，保证病区护理质量持续改进。3、督促护理人员严格执行护理核心制度，遵守技术操作规范，保障患者安全。4、每月对科室护理工作质量检查情况进行总结、分析、提出整改措施，并记录，不断提高护理质量。5、不断加强学习，积极参加护理部组织的业务培训与考核，提高自身业务技术水平，做好质控工作。感染科质量与安全管理小组2018年度工作计划一、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度 临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。要认真落实执行各项医疗核心制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量
18、和医疗安全的核心制度；始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。二、完善科室质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用 完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感等的质控工作。按月定期组织检查，及时将检查情况汇总、反馈，做到有效持续改进。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适应和配套。定期召开科室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议题。 三、强化风险管理，提高风险意识 要逐步强化科室的风险管理。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强
19、管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。四、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量 加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，加强诊疗技能的培训，不断提高医护技术质量。 五、重视医疗文书的内在质量与安全 医疗文书是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，技术鉴定、司法鉴定是进行责任划分的依据。同时医学模式的改变，对医疗文书的内容提出了新的要求，科室要进一步加强医疗文书的内涵管理。 六、严格科室技术准入，加强医疗质量考核 科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估
20、，严把医疗技术准入关，以确保患者在医院能得到安全、有效、先进的医疗服务。 沂南县人民医院 感 染 科2018年度质量与安全管理质控工作重点月份科室自查重点内容11、临床技术操作规范与临床诊疗指南的落实与应用；2、核心制度落实（信息安全管理制度落实）；3、运行病历检查；4、病历书写原则及基本要求及门诊病历书写要求；5、抗菌药物合理应用原则学习及抗菌药物自查；21、入院记录书写要求及核心制度落实（首诊负责制度落实）；2、核心制度落实（分级护理制度落实）；3、患者十大安全目标落实（确立查对制度，正确识别患者身份落实）；4、运行病历检查5、抗菌药物的分级管理；31、核心制度落实（值班和交接班制度落实）
21、；2、患者十大安全目标落实（特殊药物的管理，提高用药安全）；3、多学科综合诊疗制度的落实与管理；4、患者诊疗计划的管理；5、科室质量与安全管理季度分析、总结、持续改进。6、运行病历检查41、病案归档率（重点）；2、运行病历检查（三级医师查房制）（重点）；3、抗菌药物临床合理应用管理：51、患者或授权委托人的知情权利的落实（重点）： 2、住院时间超过30天病人管理（重点）；3、应急预案流程与演练；4、医疗安全（不良事件上报）管理。61、会诊制度、急诊会诊制度的落实（重点）；2、处方、化验、特殊检查报告书写要求；（病历排序、病案首页信息填写，病例复制黏贴现象）3、科室二级质控小组开展活动情况专项检
22、查； 4、合理用药检查。71、核心制度落实（疑难病例讨论制度落实）；2、激素类药物与血液制剂应用与管理。3、患者十大安全目标管理（执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求）。4、运行病历检查。5、合理用血检查。81、病案信息安全制度；2、合理用药检查；3、核心制度落实（急危重患者抢救制度落实）；4、科室全员质量与安全教育和培训的管理和落实。91、提高上级医师查房记录书写内涵；2、危急值专项检查；3、临床输血管理（临床用血审核制度）；4、科室质量与安全管理季度分析、总结，持续改进。101、病情评估制度落实与管理；2、科室临床诊疗指南、技术操作规范培训。3、核心制度落实（危急值报告制度）；4、患
23、者十大安全目标管理（妥善处理医疗安全不良事件）；111、出院记录、出院指导及随访管理；2、运行病历检查（转科、患者交接落实情况）；3、（死亡病例讨论制度）；4、知情同意专项检查；5、科室急救设备完好率。6、药物临床应用指南培训。7、合理用药专项检查。121、科室质量与安全管理年度总结、分析、持续改进；2、根据年度总结、分析，制定下年度工作计划；3、业务学习及三基三严考核培训年度落实情况检查。4、科室消防器材、全员消防能力管理。5、运行病历检查。6、合理用血专项检查 感染科室病案小组工作记录记录时间2018-06-30检查人员王守卿、汪建祥、曹荣健、刘星、赵丽上月追踪评价1、病历特点、诊断依据、
24、上级医师查房复制黏贴有改进，但仍未整改彻底。2、上级医师签字不及时、病例排序混乱、病历首页缺项已整改。3.患者阳性结果基本都能及时处理，及时加以分析准确记录。本月检查结果本月共抽查8分病历，主要问题归纳如下：1、诊疗计划及上级医师查房记录用套话，内涵不足，体现不出上级医师的水平。2、病程记录记录不全面，重要医嘱、结果分析分析不足。3、部分病历缺医患沟通记录。存在问题原因分析1、上级医师查房内涵不足，体现不出上级医师的水平。原因分析：（1）部分下级医师经验、能力、水平均较低，只千篇一律的采用“同意目前诊断及治疗”等套话来记录上级医师的意见。对上级医师查房时所讲解的内容不能充分理解，也不能进行适当
25、的归纳总结，无法将上级医师的真正意图和专业水平表现出来；（2）在实际工作中，部分上级医师在查房时只把目光放在了对患者的治疗过程和治疗效果上，而对疾病的诊断依据及鉴别诊断未做充分讲解，亦未对该疾病目前国内外新进展进行介绍，无法体现出对下级医师的临床教学； （3）上级医师在查房时讲的的有关患者病史和体征的补充内容下级医师没有及时记录或记录不全面。2、重要用药、停药、化验分析记录不全面。原因分析：（1）部分医师责任心不强；（2）上级医师督导次数过少；3、部分病历缺医患沟通记录。原因分析：（1）以前未强制要求，部分医师没有写医患沟通记录的习惯；（2）部分医师责任心不强；。整改措施1、加强病历书写基本规
26、范的再培训，使各级医师从思想上高度重视病历书写基本规范中具体要求。2、通过组织观摩教学查房、提高上级医师查房的内涵质量，加强对住院医师的“三基”培训，提高住院医师的临床综合能力。3、上级医师对病历质量的日常检查中应加强对下级医师的检查督导力度，病历上交前上级医师应严把质量关，力戒草率签字。加强一级质控的监管。4、建议职能部门加强监督检查力度，采取定期与不定期相结合的办法，对运行病历进行抽查，及时公布抽查结果。5、结合病历书写基本规范的具体要求，针对病历中普遍存在的问题，进行深入剖析，使各级医师充分认识病历中各种问题所产生的根源，理清改进思路和明确解决办法。科室负责人：王守卿 日期：2018-0
27、6-30记录人：曹荣健 日期：208-06-30 感染科室合理用药小组工作记录记录时间2018-06-30检查人员王守卿 汪建祥 刘星上月追踪评价抗生素使用比例仍较高，需要持续改进。本月检查结果抽查10份病历中抗菌药物应用情况：1、9份病历使用了抗菌药物，且均使用了限制级抗菌药物，其中1份病历使用了两联抗生素，一份病历使用了三联抗生素，有8份病历未送检微生物标本； 2、9份使用了抗生素的病历在病程记录中无用药依据。存在问题原因分析1.药物选择不合理，不必要的多种药物联合使用，原因分析：（1）复方抗生素、抗生素联合使用的指征掌握不全面； （2）未重视不合理使用抗菌药物导致的后果；（3）缺乏自主性
28、，同种疾病习惯引用模版。2. 抗菌药物使用前微生物标本送检率未达标，部分病例未及时行病原学及药敏检查，原因分析：（1）医师及患者缺乏及时行病原学及药敏检查的意识，未意识到微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用，有些医师还是经验性用药；（2）我科患者主要以婴幼儿为主，配合能力差，标本不易采集，有些家长不配合检查。（3）上级医师把关不严（4）标本采集不规范（5）肠道病人感染病人多，无标本采集。整改措施1.加强培训学习，严格按抗菌药物临床应用指南合理选择与使用抗菌药物，积极进行病原检查，针对药敏选择抗菌药物；2.加强宣讲，提高患者对微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用的认识；3
29、.规范病历书写，病程记录中有用药依据，内容详实；科室负责人：王守卿 日期：2018.06.30记录人：刘星 日期：2018.06.30感染科室输血管理小组工作记录记录时间2018-06-28检查人员王守卿、曹荣健上月追踪评价输血申请单的填写更加规范，特别是输血目的的填写，各位医师均能较好的掌握本月检查结果1.因本月输血病历为1例，检查时未发现问题。2.安全用血相关知识（1）部分年轻医生对输血不良反应的处理仍不熟悉。（2）对输血前所要检查的项目掌握不牢固存在问题原因分析（1）制度学习不深入，我科输血病人较少，忽视输血知识的学习。（2）制度落实不严格，学习后不能贯彻到临床工作中。（3）输血指证掌握
30、不全，或不严格按照指证执行。整改措施（1）继续加强制度学习.（2）严格落实各项规章制度。（3）及时检查、督促不良反应的上报。（4）继续学习输血指证，严格掌握输血指证。科室负责人：王守卿 日期：2018-06-28记录人： 曹荣健 日期：2018-06-28感染科室质量与安全工作小组工作记录记录时间2018-06-29检查人员王守卿、汪建祥、曹荣健、刘星、赵丽上月追踪评价1、部分病人及授权委托人对病情、治疗措施、医疗费用知晓不完全情况已整改；病例中病人及其家属签字不及时已整改。2、病程中复制粘贴现象尚未整改彻底。检查内容一、各小组履行职责情况。二、科室本月质控重点：会诊制度、急诊会诊制度执行落实情况；检查结果一、各小组履行职责情况1、各小组均能按照职责开展工作，履行职责较认真到位。2、所有小组档案支撑材料均不全。二、会诊制度、急诊会
