1、9B浅秋娣泌尿外科前列腺增生外科治疗及护理教案一、疾病知识梳理：（一）何谓前列腺增生：1. 概念：benign prostatic hyperplasia,BPH；中老年男性常见疾病、病理表现为细胞增生； 发病率与年龄、地区、人种有关：50岁以上的男性约有一半会出现临床症状；60- 79岁期间，发病率大于60%； 80岁以上的男性则达到80%；北京医科大学研究发现 城镇高于乡村；有研究显示美国人群前列腺每10年增生6ml体积，而日本人群则为 3mL2. 认识前列腺：正常前列腺约栗子大（重约20g）o前列腺分内外两层：内层为尿道周围的粘膜和粘膜 下腺体；外层为前列腺体（前列腺的主体）；两层之间有
2、纤维膜隔开。正常前列腺大 小是上端横径约4cm,垂直径约3cm,前后径约2cm。前列腺增生主要发生在内层移 行带（膀胱颈至精阜一段后尿道的腺体间质），本病时可增大24倍。3. 病理生理过程：前列腺腺体的中间有尿道穿过，增生的前列腺使前列腺的体积逐渐增加，压迫尿道 和膀胱颈，使膀胱排空尿液受阻。膀胱为克服颈部阻力而加强收缩使膀胱壁的肌肉发生代偿性肥厚，呈小梁状突起。 膀胱腔内压增高，膀胱粘膜可自肌束间薄弱处向外膨起，形成憩室。膀胱颈部梗阻 继续加重，每次排尿时，膀胱都不能将尿液完全排空，排尿后膀胱内还残留一部分 尿液，残余尿的存在是发生泌尿系统感染和继发结石的基础。如果不积极治疗，前列腺增生进一
3、步发展，尿道受到的压迫逐渐加重，膀胱排尿能 力进一步下降，膀胱内残余尿液的逐渐增多，膀胱内的压力升高，使膀胱内尿液便 逆流至输尿管和肾盂，引起两侧上尿路积水，肾盂内压增高，使肾实质缺血性萎缩， 引起肾功能减退。4. 机制：前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个条件。双氢睾酮学说：双氢睾酮在增生的前列腺组织中比正常前列腺组织高34倍。5a 还原酶活性明显增高，哺乳动物中只有人和犬类能终生保持将睾酮转变为双氢睾酮 的能力，而恰恰只有人和犬类才发生前列腺增生。前列腺间质与上皮的相互作用理论：上皮与间质通过各种细胞因子的相互调控，促 使上皮与间质增生。表皮生长因子、角化生长因子、酸性成纤维细胞生长因
4、子都能 促进增生，通过自分泌、旁分泌等途径作用于上皮细胞使其增生而凋亡减少。前列腺细胞凋亡及基因调控理论：正常前列腺内环境相对稳定，细胞增生与凋亡维 持精确平衡，这一平衡破坏即可导致增生。研究发现BPH的发生不仅是细胞增殖的 增加，而细胞的凋亡减少可能更为重要。采用谷氨酰胺酶作为细胞凋亡的标记物进 行染色，发现前列腺增生的细胞凋亡率低，使用5a还原酶抑制剂后谷氨酰胺转化酶增多，细胞凋亡增加。25. 临床表现：尿路梗阻症状：前列腺增生阻塞尿路、压迫膀胱颈所引起；膀胱为克服梗阻产生的 反应。 尿频前列腺增生的早期信号(夜尿次数增多更有临床意义。一般来说， 夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。
5、原来不起夜的老人出现夜间12次 的排尿，常常反映早期梗阻的来临，而从每夜2次发展至每夜45次甚至更多，说 明了病变的发展和加重。) 排尿无力、尿线变细和尿滴沥由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用 更大的力量克服阻力，以至排尿费力；增生前列腺将尿道压瘪致尿线变细；随着病 情的发展，还可能出现排尿中断，排尿后滴沥不尽等症状。 血尿局部充血引起 尿潴留前列腺增生较重的晚期患者，梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿 时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。因尿路梗阻引起的并发症： 感染膀胱颈部受阻的尿路非常容易合并发生急性尿路感染，表现出夜 尿次数骤增，尿急、尿痛、血尿以及发热等。 肾盂积水
6、前列腺增生较重、时间较长后，由于膀胱和上尿路代偿功能 不全、可导致输尿管和肾盂积水，积水严重时可在腹部及下腹部摸到“肿块”。 肾功能不全发展致肾盂积水的前列腺增生患者，由于肾脏实质受压， 可引起肾功能不全。表现出食欲减退、恶心、呕吐、贫血等。由于此类症状起初相 对隐蔽，缺乏特异性，容易被忽视或误诊为消化道疾病而延搁，甚至直到出现头痛、 迟钝、嗜睡、甚至昏迷才被发现，值得警惕。 其它：一些前列腺增生患者可出现性欲变化，有的性欲亢进，有的性欲低下， 少数患者可有血精。另外，由于前列腺增生致患者排尿因难，腹压增高，也可引起或加重痔疮、疝 气等疾病。6. 诊断：(1)国际前列腺症(I-PSS)评分表；
7、(2) 直肠指诊:简单而重要的诊断方法，在膀胱排空后进行。应注意前列腺的界 限、大小、质地。前列腺增生时，腺体可在长度或宽度上增大，或二者均有增大，表而 光滑，边缘清楚，质地为中等硬度而有弹性，中央沟变浅或消失。Rous (1985)提出直肠指诊前列腺大小分度及估重法： I度腺体大小达正常2倍，估为2025g； II度 腺体为正常的23倍，中央沟可能消失，估重为2550g； III度 腺体为正常的34倍，指诊刚能触及前列腺底部，中央沟消失。 IV度 腺体超过正常的4倍,指诊刚不能触及前列腺底部，一侧活动两侧沟消失， 估重为75g以上。直肠指诊估计前列腺大小有一定误差。如中叶突向膀胱，直肠指诊时
8、前列腺腺增大则不 明显。直肠指诊如发现前列腺上有可疑硬结，应作针刺活检，以排除前列腺癌。超声波检查经直肠及经腹超声检查。前者较准确但设备要求高，后者简单可普及。经直肠超声波检查时还可以从排尿期声像图，判断尿道的变形、移位，了解下尿路梗阻的动态变化，也可观察治疗后状态。经腹超声波检查在国内应用较普遍，观察腺体内部结构不如经直肠超声波检查。测出前 3 列腺的前后、左右、上下三径线后，按简化公式测算：前列腺体积=0.52X (三径线的/ 积)。愈大的前列腺愈趋向于圆球体，测算的体积及重量愈准确，但由于外科包膜厚度不 同切除的腺体标本重量必小于超声波所测重量。(4) .尿流动力学检查:尿流动力学检查可
9、较完整地对排尿功能作出客观评价。其中， 最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量意义较大。最大尿流率为重要的诊断指标。 应注意尿量对最大尿流率结果的影响。检查过程中排尿量为250400ml者为本项检查的 最佳尿量，150200ml者为最小尿量。就多数50岁以上男性而言，最大尿流率15ml/s 即属正常。(5) .残余尿测定:一般认为残余尿量达5060ml即提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿 状态。排尿后导尿测定残余尿较准确。用经腹超声测定残余尿方法简便，患者毫无痛苦， 且可重复进行。但残余尿量少时则测量不够准确。同位素浓度测定，即浓度定量，可根 据不同浓度溶液容量的方法测定，为最准确的方法，但难以普及
10、。(6) .泌尿系造影：前列腺增生时，膀胱底部可抬高、增宽，静脉尿路造影片上可见两 侧输尿管口间距增大，输尿管下段呈钩形弯曲，如有肾和输尿管积水多为双侧性，但扩 张程度也可能并不一致。膀胱区可见突出的充盈缺损，为前列腺突入所致。(7) .膀胱镜检查：正常人精阜至膀胱颈部的距离约2cm,颈部呈凹而，后唇平坦。 前列腺增生时后尿道延长，颈部形态随各叶增生程度而改变，自凹而消失至腺叶凸出。 尿道受压变为裂缝。膀胱底部下陷，输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽。输尿管间崎可 肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。(8) .其他：磁共振成像对前列腺增生的诊断无特殊价值，但可协助鉴别早期前列腺 癌。7. 治疗：内
11、科治疗、外科治疗(1) 手术适应症： 有下尿路梗阻症状，尿流动力学检查已明显改变，或残余尿在50ml以上； 不稳定膀胱症状严重； 已引起上尿路梗阻及肾功能损害； 多次发作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿； 并发膀胱结石者。对有长期尿路梗阻，肾功能已有明显损害，严重尿路感染或已发 生急性尿潴留的患者，应先留置导尿管解除梗阻，待感染得到控制，肾功能恢复后再 行手术。如插入导尿管困难或插管时间长已引起尿道炎时，可改行耻骨上膀胱穿刺造 瘦。应严格掌握急诊前列腺切除手术的适应证。(2) 开放性前列腺增生手术的适应证比较宽，有耻骨上经膀胱前列腺切除术，耻骨后 前列腺切除术和经会阴前列腺切除术三种术式。耻骨上
12、经膀肮前列腺切除术已有近百年的历史，经不断改进，已成为安全、简单的 手术方法，在我国采取此经路手术者最多。虽然大多数前列腺增生都可采用这种手术方式， 但以腺体较大且突人膀胱内；同时存在膀胱病变或者需要探查膀胱；以及筋关节强直或尿道 狭窄不能经尿道手术者更为适宜。耻骨后前列腺切除术不切开膀胱，对突出于膀胱内或者过小的前列腺暴露均比较困 难，因此，中等度大小的前列腺增生更适合于耻骨后经路切除。另外。对合并炎症、结石等 病变者此手术应首选，可防止感染侵袭膀胱。经会阴前列腺切除术治疗前列腺增生应用较少，适应于尿道内前列腺侧叶增生，这 种手术更常用于前列腺癌的治疗。（3）其他微创手术：PKVP等离子体经
13、尿道前列腺切除术通过工作电极和回路电极间释放的射频能量，将导体介质等离子区，等离子区是由高 4 电离颗粒构成，这些颗粒将靶组织的有机分子键打断，进而破碎、汽化。HoIRP前列腺钦激光剜除术钦激光是目前应用于泌尿外科的一种医学激光，具有切割和电凝双重作用；适用于 各种大小的前列腺，对较大的前列腺比TURP快而安全。腹腔镜前列腺增生切除术仿效开放前列腺摘除手术的微创手术；前列腺增生腺体很 大，伴有多发性膀胱结石。（4）经尿道前列腺切除术transurethral resection of the prostate前列腺手术金标准术前常规检查：血、尿常规，生化常规，出凝血常规，血型，心电图，胸片，肺
14、功能疾病相关检查：IPSS评分；B超；直肠指检；尿流率；尿动力学；PSA麻醉方式：全麻手术过程：经尿道外科插入电切镜一检查膀胱与后尿道一前列腺较大需低压冲洗者进行 耻骨上膀胱造瘦一切除前列腺术后并发症：出血、膀胱血块、感染、尿潴留（膀胱逼尿肌功能障碍或后尿道炎症、水 肿所致）、尿失禁（创面未愈合、泌尿系感染、逼尿肌不稳定）8. 围手术期护理：（1）择期手术术前准备阶段：（2）手术前日、手术日护理：（3）术后护理：全麻术后护理常规病情观察：意识和生命体征、重要器官功能状况、呼吸及泌尿等系统的感染征象、各 引流管的引流情况。对经尿道前列腺切除术（TURP）者，TUR综合征表现。出血的观察护理：防止
15、导尿管移位而失去气囊压迫膀胱颈口的作用；手术后最初几天会 有血尿，第一天会有鲜血，以后逐渐清澈。术后610出血，可能是组织坏死或用力解大便、 久坐引起。经尿道前列腺电切术后3周也可因感冒、酗酒、刺激及活动量增加而致电凝痂皮 脱落出血。饮食：术后一天肠蠕动恢复可进食流质，鼓励多饮水，12天后无腹胀即可恢复正常饮 食。膀胱冲洗护理：术后常规用生理盐水持续冲洗膀胱1-5天体位及活动：半卧位、鼓励活动膀胱痉挛的护理：逼尿肌不稳定、导尿管刺激、血块阻塞尿管引起。可引起阵发性剧痛、 诱发出血。嘱病人深呼吸，以放松腹部肌肉张力。必要时给予阵痛、解痉。导管护理：耻骨上前列腺切除术后常放入耻骨上膀胱造痿管（膀胱
16、减压、促进伤口愈合） 和三腔气囊导尿管（引流尿液、膀胱冲洗）耻骨上5-7天拔除尿管、耻骨后7-9天拔除尿管。 若排尿通畅，1014天拔除造痿管，用凡士林纱布填塞痿口，排尿时用手按压瘦口以防漏尿。预防感染TUR综合征：原理：经尿道切除术中大量冲洗液被吸收使血容量急剧增加，形成稀释性 低钠血症；表现：病人可在几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水 肿、脑水肿、心力衰竭。处理：减慢输液速度；给予利尿剂、脱水剂，对症处理。膀胱冲洗护理：1）严格执行无菌操作，防止医源性感染。2）冲洗时若患者感觉不适，应当减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若 患者感到剧痛或者引流液中有鲜血时，
17、应当停止冲洗，通知医师处理。3）冲洗时，冲洗液瓶内液而距床而约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节，一般为80100滴/分钟；如果滴入药液，须在膀胱 内保留1530分钟后再引流出体外，或者根据需要延长保留时间。54）寒冷气候，冲洗液应加温至35笆左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。5）冲洗过程中注意观察引流管是否通畅，准确记录冲洗量和排出量，尿量。6）每24h更换膀胱冲洗器，术后一般冲洗3-7日。9. 健康指导：（1）、生活指导：采用药物或其他非手术治疗者，应避免因受凉、饮酒、便秘而引起的急性 尿潴留。前列腺术后进食易消化、含纤维多的食物，预防便秘。术后12个月内避免剧烈活 动，如提重物、跑步、骑自行车、性生活等，防止继发性出血。（2）、康复指导：术后前列腺窝修复需36个月，因此术后可能会出现排尿异常现象，应多 饮水，定期化验尿、复查尿流率及残余尿量。如有尿失禁现象，进行提肛肌锻炼（吸气时缩 肛，呼气时放松）二.案例讨论1. 案例介绍：2. 展开讨论：护理诊断、制定护理计划、细化落实方案
