海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表.docx

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海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表.docx

海口市基本医疗保险门诊特殊病种认定表申报时间：年月日姓名年龄人员物贴照片处身窗正号码个人编码家庭住址省市（县）区街道社区工作单位联系电话住院治疗医院科别住院号出院日期申报疾病1.2.申请门诊治疗医院病情摘要：病人（或亲属）签名医师签名：年月日医院医保办审核意见：（签章）年月日社保经办机构医保部门意见：（盖章）经办人签名：负责人签名：年月日填写说明：1.申请人提供本人近6个月内在二级以上或专科定点医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明等材料，恶性肿瘤患者还应提供治疗方案。2.本表一式二份:社保经办机构、定点医疗机构各存一份。

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