1、若食用含脂量较少的饮食、易消化食物如茶、面包、牛奶等，术前禁食6小时即可；任何年龄病人术前2小时以前均可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂养的婴儿禁食时间为4小时，非母乳喂养和配方奶喂养则禁食6小时。我国临床领域，应系统收集该领域的证据，并结合临床情景和专业判断、以及病人需求，考察这些来自西方的证据在我国的适用性，开展本土化的试点，分析：,如果应用这些证据是否会导致病人术中呕吐和误吸发生率增加？对病人禁食禁水后的生命体征、血糖、舒适度的影响如何？成本和效益之比如何？所在病房的医生、护士、病人的接受程度？,1帮助护循理证人护员理更的新意观义念，改进工作方法 2有
2、利于科学有效的临床护理决策,JBIModel of Evidence-based Health Care,2015,循证实践的内涵一个宗旨全球健康四个核心要素证据病人需求和偏好临床情境专业判断四个环节证据生成、证据综合证据传播、证据应用六个步骤PICO、检索、评鉴研究质量整合、传播、应用/转化,第三步：检索原始文献，并对质量做严格评价第四步：文献综合（开展系统评价）第五步：将系统评价简约化，使证 据易于传播,循证实践的步骤第二步：查询证据资源,问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不能过泛经典的循证问题 PICOs（针对干预性研究）P（Population）：研究对象I（Intervent
3、ion）：干预方法C（Control）：对照O（Outcome）：结局S（Study Design）：研究设计,构建循证问题,循证护理实践与护理研究的区别和联系,第二节系统的文献检索和文献质量的评价,证据的层次结构-证据金字塔-证据“6S”模型,DiCenso,A.,Bayley L.,&Haynes,R.B.（2009）.Accessing pre-appraised evidence:Fine-tuning the 5S model into a 6S model.Annals of Internal Medicine,151（6）,JC3-2,JC3-3.,原始研究RCT类实验研究队列研
4、究，病例对照研究描述性研究，质性研究，基础研究、案例报告、专业共识、专家意见,研究概要,决策支持系统专题证据汇总报告系统评价概要,如：临床实践指南，Care Bundle，如：JBI Evidence summary，最佳实践报告,如：CDSS，PACES,系统评价,如：文摘,在哪里查？首先确定数据库先检索经过评鉴的证据资源：GL,SR,ES,BPIS,Care BundleCochrane：可在OVID中，SROVID-JBI：SR，ES，RP，BPISNICE（UK National Institute for Health and Care Excellence,NICE）:GLSIGN
5、（Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN）：指南（GL）RNAO：50份护理指南专业协会网站:NCCN,AHA,INSCBM（中文生物医学文献数据库）：SR（必要时检索知网、维普、万方，新的文献）Medline/EMBase/CINAHL：查其中的SR和指南,证据检索,检索了现存的证据资源后，再检索原始研究,中文文献：CBM（中文生物医学文献数据库）,SinoMed中国期刊全文数据库：CNKI，清华同方中文科技期刊数据库：VIP，维普万方数据资源系统英文文献：MedlineCINAHLPubMedEMBASEPsychoinfor,证据
6、检索,制定检索式，根据PICO 确定关键词，举例：P老年人（elderly）+择期手术（elective operation/surgery）+术前禁水（preoperational fasting）I-2小时禁水（fasting for 2-hour）C-6小时禁水（fasting for 6-hour）O-呕吐（vomiting）首先选择证据资源：SR、指南、最佳实践（BPIS）、证据总结（ES）然后选择原始研究：RCT扩大检索面，选择非随机对照试验、队列设计、病例对照设计等,证据检索,文献质量评价,评判性思维:,善于探究；敢于挑战常规；甚至挑战权威但不能无原则地否定前人的实践经验，而造成
7、混乱,应用合适的方法和工具23人/组，对证据进行评价，讨论，综合,随机方法是否正确；是否做到分配隐藏；是否采用盲法；对退出或失访的报道，包括失访人数和原因；是否采用意向治疗分析（ITT）；基线是否具有可比性其他偏倚质量A级：完全满足上述标准，发生各种偏倚可能最小 质量B级：部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度质量C级：完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高者26,Cochrance Handbook（5.2）Systematic Reviews of Interventional study,27,/20,是否对研究对象真正采用了随机分组的方法是否对分配方案采用了分配隐藏？试验组与对照组
8、在基线时是否具有可比性是否对研究对象采取盲法是否对干预者实施了盲法？是否对结果测评者实施了盲法？除了要验证的干预措施外，各组接受的其他干预措施是否相同？随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访？是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析？是否采取相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？结果测评的方法是否可信？资料统计分析的方法是否恰当？研究设计是否合理？在实施研究和资料分析过程中是否有与标准RCT不同之处（随机、平行对照组等方面）？8/1,对RCT的质量评价（JBI，2015）,是否清晰阐述研究中的“因”和“果”关系及出现的次序？研究对象是否具有基线可比性？除了要验证的干预措施外，试验组
9、和对照组接受的其他措施是否相同？是否有对照组？是否在干预前后对结局实施多元化的测量？随访是否完整，如有失访，是否报道并采取措施处理该问题？是否采用相同的方式对各组研究对象结局指标进行测评？结局指标测量的方法具有信度、效度？资料统计分析方法是否恰当？,对类实验性研究论文的质量评价（JBI，2015）,观察组和对照组的研究对象是否具有相似的特征并来源于同一研究总体？是否采用相近的方式测量暴露因素，将研究对象分配至暴露组和非暴露组？暴露的测量方法是否标准、有效、可信？是否明确所有的混杂因素？是否采取措施控制上述混杂因素？是否描述在暴露或研究开始时，研究对象未出现观察结局？是否采取标准、有效、可信的方
10、式测量结局指标？是否报道研究随访的时间，随访时间是否足够长，以观察到结局指标的出现？随访是否完整，如果不是，是否描述并分析失访的原因？是否采取措施处理失访问题？,对队列研究论文的质量评价（JBI，2015）,病例和对照组疾病暴露不同外，其他因素是否基线可比?病例组和对照组的匹配是否恰当？是否采用相同的入选标准招募病例组和对照组?是否采用标准、有效、可信的方法测量暴露因素?是否采用相同的方法测量病例组和对照组的暴露因素？是否明确混杂因素？是否采取措施控制混杂因素?是否采用标准、有效、可信的方法测量结局指标?暴露时间是否足够?,对病例对照研究论文的质量评价（JBI，2015）,抽样方法是否采用随机
11、或者准随机抽样？是否清晰阐述样本的纳入标准？是否明确混杂变量并且提出控制混杂变量的措施？是否根据客观标准评价结局指标？如果设立对比组对照组，是否对组别特征进行充分的描述？随访的时间是否足够？资料分析是否包括退出研究者的结局？结局指标测量是否可信？资料分析的方法是否恰当？,对描述性研究论文的质量评价（JBI，2015）,作者陈述的哲学观是否适合于所采用的方法论？研究目的（或研究问题）是否适合于所采用的方法论？资料收集的方式是否适合于所采用的方法论？资料的典型性及资料分析的方法是否适合于所采用的方法论？对结果的解释是否适合于所采用的方法论？是否说明研究者本身的文化背景或价值观念及信仰？是否阐述研究
12、者对研究过程的影响？或研究对研究者的影响？所选择的研究对象是否具有典型性？是否充分反映研究对象的观点？研究是否经过伦理委员会审定？研究过程是否符合现行的伦理原则？研究结论是否源于对资料的分析和解释吗？,对质性研究论文的质量评价（JBI，2015）,是否明确标注了观点的来源？观点是否来源于该领域有影响力的专家?所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心？陈述的结论是否是基于分析的结果？观点的表达是否具有逻辑性？是否参考了现有的其他文献并准确标引？所提出的观点是否与以往文献是否有不一致的地方？,对经验总结、专业意见类论文的质量评价（JBI，2015）,系统评价的问题陈述是否清晰、明确？针对系统评价
13、的问题是否有恰当的入选标准？检索策略是否恰当？检索文献的数据库等来源是否明确、恰当？评价文献质量的标准是否恰当？是否由2名或者2名以上的评价者独立完成文献质量评价？提取资料时是否采用一定的措施减少误差？综合合并研究的方法是否恰当？是否评估了发表偏倚的可能性？所提出的政策或实践推荐建议是否基于系统评价结果？是否对进一步的研究提出特定的方向性建议？,条目评定方式：是否总体评价：纳入,不清楚不适合剔除待定,对系统评价的质量评价（JBI，2015）,原始研究质量严格评鉴的步骤（Steps of critical appraisal）,步骤（23人组）：明确原始研究论文的科研设计选择相对应的文献质量评价
14、标准，评价文献的严谨性和结果的有效性逐条对照标准，分别进行个人独立评价。注意某些条目可能“不适合”该研究。逐条进行判断：做到，质量高做到，质量不高不明确未做到小组商议，形成共识如果有争议，请第三方参与讨论决定该论文的总体质量：质量高（A），质量一般（B），质量差（C）最后根据总体质量评价决定该文章:纳入，或 剔除纳入的原始研究：进入系统评价的定量或定性整合，然后划分证据质量等级。或对原始研究证据进行预分级注意：因每条目的权重尚不明确，目前不主张对文献评价结果评分,时，另一种研究恰恰会克服前者的局限,证据的多元性性因此，抓住一种研究方法的缺陷不放，是无意的。争论的焦点不应放在各种研究方法理论上应
15、有的位置，而应放在他们在解决不同研究问题中所可能发挥的独特作用。问题的关键是，针对我们解决的具体问题，哪一种方法能够提供切合实际的、可靠的、有用的决策依据。如果人们把批评彼此研究方法的精力放在提高自己研究的科学性上，用在作好实际研究上，,第三节证据综合,证据综合,通过系统评价（systematic review）进行证据综合,针对某一具体的临床问题（PICO）系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究；用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章；对某些量性研究可采用统计方法进行综合（例如 meta分析），形成综合的结论；对所获得的综合性结论的质量等级加以说明，为疾病诊治、护理、康复等决策
16、提供科学的依据,传统文献综述与系统评价的,区别,系统评价的方法,系统评价遵循一个结构式程序:构建系统评价的问题定义文献的纳入标准和排除标准-PICOs系统检索相关研究选择研究严格评价研究质量提取资料分析结果（必要时进行meta分析）解释结果，形成结论系统评价的改进和更新系统评价不一定必须包含meta分析,提取数据一般资料：题目、姓名、文献编号和来源、评价员和评价日期研究特征：研究对象特征、研究地点、设计方案和质量、具体方法结果指标的测量结果,文献内容的提取,文献的定量分析meta分析：meta分析又称汇总分析或荟萃分析，是指汇总原始数据进行综合分析，合并研究结果和对研究结果进行齐性检验的统计方
17、法同质性检验：对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验（检验不同结果的一致性）,系统评价中的Meta分析,证据的等级-牛津的等级系统,证据的等级-牛津的等级系统,OCEBM Levels of Evidence Working Group*.“The Oxford 2011 Levels of Evidence”.Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.http:/,证据的等级-GRADE系统（WHO，2008）,第四节证据的传播和应用,证据的传播,证据的传播（evidence transfer）指通过发布临床实践指南、最佳实践信息册等形式，由专业期
18、刊、专业网站、教育和培训等媒介将证据传递到护理系统、护理管理者、护理实践者中,临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG）集束化照护方案（care bundles）最佳实践信息册（best practice information sheet）证据总结（evidence summary）,证据应用,情景分析了解证据与实践之间的差距促进变革 应用变革的策略，充分发挥领导力，评估变革的障碍因素，根据情景选择和采纳证据，制定可操作的流程、质量标准、激励政策，并通过全员培训评价证据应用效果动态监测证据应用过程，并评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、病人带来的效果
19、。,证据应用-实例分析,【预防含5-FU方案化疗所致口腔黏膜炎的循证护理实践实例】第一步：确立问题：采用含5-Fu方案化疗的病人每日采用0.05%的碳酸氢钠含漱液漱口是否较生理盐水或清水漱口发生口腔黏膜炎的概率低？第二步：检索证据：系统检索Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健数据库、Medline、CINAHL、中国生物医学文献数据库等中、英文数据库中相关临床实践指南、系统评价、证据总结第三步：质量评价：用指南质量评价工具、系统评价质量评价工具进行证据质量评价第四步：综合证据：汇总、比较，并进行证据分级第五步：传播证据：设计教育培训项目，例如组织讲座、散发材料、利用网络等形式，将该最佳实
20、践报告散发到有化疗病人的医疗机构和医护人员中,【预防含5-FU方案化疗所致口腔黏膜炎的循证护理实践实例】第六步：引入证据：在对证据的真实性和相关性进行评价后，肿瘤化疗科的护理人员在护理部质控小组的支持下组织化疗科循证护理小组，根据所在医院的条件，结合自身的临床经验和病人需求评估上述证据中哪些证据可以应用到本医院5-FU化疗病人的口腔黏膜炎预防上第七步：应用证据：循证小组达成集体共识，做出决定，引入相关内容，制订该医院化疗病房的“预防5-FU化疗所致口腔黏膜炎的护理流程”和“化疗病人口腔护理质量评价标准”第八步：评价效果：动态随访实施后护理人员的工作程序是否符合实践指南要求、病人口腔黏膜炎的发生
21、率是否下降,证据应用-实例分析,开展规范的系统评价，构建我国本土化的循证护理实践指南引进国外的循证护理资源，并本土化，建立循证资源库开展循证护理培训，培养一批具有循证护理能力的临床护理人才在专科护理实践中融入循证护理的理念和方法，开展规范的证据应用，推动我国APN的发展和专科护理水平,循证护理的发展前景,1.循证护理是提高护理学科的科学性和有效性的途径,证据、临床情景、专业判断、病人需求是开展循证实践的核心内容循证实践包括证据生成、证据综合、证据传播、证据应用四个环节系统评价是汇总、分析证据的主要形式实施循证护理应检索到科学的研究证据，充分利用“临床实践指南”，并根据科学证据进行临床决策和临床变革，通过系统的管理促进证据的应用，动态监测证据应用后的效果,小结,
