1、【手术安全部分】查看手术室运行管理情况，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。标准条款检查方式及内容C手术患者术前准备的相关管理制度查看患者术前准备管理制度C择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估，以及履行知情同意手续后，方可下达手术医嘱。查看择期手术患者病历，下达手术医嘱前是否完成各项术前检验(查)、术前讨论记录和手术风险评估单、手术知情同意书。B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看医务科对手术科室术前准备情况的督导、改进记录。A术前准备制度落实，执行率100%。抽查病历，查看术前准备落实分析报告。C手术部位识别标识相关制度与流程
2、查看手术安全核查制度中手术部位标识规定与流程。要求：对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。C患者送达手术部术前准备室或手术部前，已标记手术部位。现场查看手术患者术前标记情况。B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看医务科对手术患者术前标记工作的督导、改进记录。A涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。现场追踪个案患者手术标记情况，查看手术安全核查监控月分析报告中手术标记的监控数据。C手术安全核查与手术风险评估制度与流程 查看手
3、术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。C实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术部护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术部前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方
4、式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。现场追踪检查，查看手术安全核查执行情况C准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。C手术安全核查项目填写完整。查看手术安全核查单内容填写是否完整、正确。B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看医务科对手术安全核查和手术风险评估工作的督导、改进记录。A手术核查、手术风险评估执行率100%。查看病历中手术安全核查表单、手术风险评估单的填写情况；查看手术安全核
5、查监控分析报告。【麻醉管理部分】查看患者的运行病历，与患者和/或家属进行交谈，与麻醉医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。标准条款检查方式及内容C麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序查看医师授权管理制度中麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。C要求：麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。查看麻醉医师授权资料和麻醉医师资质档案。 独立实施麻醉的医师具备中级以上专业技术职务任职资格。C麻醉医师知晓率100%。现场提问麻醉医师授权的知晓情况。B主管部门对授权情况实施动态管理；有监督检查、反馈、处理。查看医务
6、科对麻醉医师授权资料及监管记录。A麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。查看病历及既往督导记录C麻醉医师执业能力定期评价与再授权制度查看麻醉医师执业能力评价与再授权制度。C麻醉医师均能知晓。现场提问麻醉医师执业能力评价与再授权制度B有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。查看麻醉医师个人技术考核与再授权的档案资料。A公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。查看麻醉医师权限的公示途径和公示信息。C麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。查看麻醉医师考核合格证查看高级心肺复苏培训记录及考核记录。C每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握跟踪最新指南，及时更新心肺复
7、苏流程。B麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。检查查麻醉医师继续教育证件。A麻醉医师继续教育达标率90%。查看麻醉科医师继续教育管理记录。C人员配置合理，基本满足临床需要。查看麻醉科人员配置麻醉医师、手术台和护理人员数。C有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。现场提问麻醉医师、护士对个人岗位职责的知晓情况。B麻醉科主任由副高以上职称的医师担任。查看麻醉科主任资质档案。B护士长由主管护师以上职称的护士担任。查看手术部护士长资质档案。A麻醉医师人数与手术台比例不低于21。同CA手术护理人数与手术台比例不低于31。同CA每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。查
8、看麻醉手术部排班表。C患者麻醉前病情评估制度查看麻醉前评估制度，需包括病情评估的重点范围，手术风险评估，术前麻醉准备，对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。C要求：明确患者麻醉前病情评估的重点范围。手术风险评估。术前麻醉准备。对临床诊断、拟施行手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。C麻醉术前讨论制度查看麻醉术前讨论制度，包含对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。要求：对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。B主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。查看医务科对麻醉术前评估和讨论的监管、改进记录。A评估与讨论的病历记录
9、完整性100%。查看病历麻醉评估与讨论记录的完整性。C由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。查看病历中麻醉知情同意书（应包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等）；追踪查看麻醉医师资质和授权资料。C麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。C根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。查看麻醉前访视记录C按照计划实施麻醉，变更麻醉方式要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉记录单中。查看有麻醉变更的病历中，变更情况的记录和是否给予患者及家属知情同意告知。B科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。查看麻醉科对麻醉方式变
10、更督导、分析记录。B主管部门履行监管职责，有定期监管、检查、分析、反馈，有改进措施。查看医务科对麻醉方式变更督导记录。A对措施落实情况进行追踪评价，持续改进有成效。查看麻醉方式变更分析监测报告，持续改进有成效。C麻醉前麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度查看麻醉知情同意告知制度。C要求：向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。现场追踪病历麻醉知情同意书的内容。包括麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案的知情告知。C签署麻醉知情同意书并存放于病历中。查看病历中麻醉知情同意书的签署情况。B针对不同患者，采取通俗易懂的方式，
11、确保知情同意的效果。现场查看麻醉前知情同意告知过程。A患者（或家属）对知情同意内容充分理解。现场询问手术患者或家属对所施行的手术与麻醉相关告知事项是否理解。A知情同意书内容完整性100%。检查病历中知情同意书的填写情况。C按照规定执行手术安全核查。现场查看手术实例，是否按规定执行手术安全核查。C按规定内容书写麻醉记录单。查看病历中麻醉记录单是否按要求填写。C麻醉的全过程在病历/麻醉记录单上得到充分体现。查看病历中麻醉记录单和麻醉会诊记录单包括麻醉前前讨论，麻醉计划，麻醉准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉变更、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理等。B科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
12、查看麻醉质控人员对麻醉计划及变更，麻醉单记录、麻醉效果评价工作的督导记录。B主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。查看医务科对麻醉计划及变更，麻醉单记录、麻醉效果评价工作的督导记录。A麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。查看病历中手术安全核查单，麻醉医师的签字情况。A麻醉记录单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。抽查病历中麻醉记录单的填写情况。C麻醉过程中的意外与并发症的处理规范与流程查看麻醉科管理规程中麻醉意外与并发症的处理规范与流程。要求：有及时报告的流程。处理过程应得到上级医师的指导。处理过程记录于病历/麻醉记录单中。C麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。现场
13、提问麻醉医师如何处理麻醉意外与并发症。C各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。查看手术室麻醉意外预防的药物和设备准备情况。B主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。查看医务科对麻醉计划及变更、麻醉单书写、麻醉过程中的意外与并发症处理的督导记录。A有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。查看麻醉数据库，能体现麻醉意外与并发症数据减少。C麻醉效果评定的规范与流程查看麻醉科麻醉效果评定规程与流程。B科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。查看麻醉科麻醉效果评价工作的督导记录。A麻醉效果优良率高。麻醉效果督导记录体现效果优良C术后
14、麻醉恢复室床位与手术台之比13。查看麻醉恢复室床位与手术台数。C术后麻醉恢复室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。查看麻醉恢复室排班表。C术后麻醉恢复室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度的监护设备。复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备、设施等，满足需求。查看麻醉复苏室床位与配套设备设施。B对术后麻醉恢复室的医护人员进行定期培训与考核。查看麻醉恢复室医护人员培训和考核记录。B对设备、设施进行定期维护。查看麻醉恢复室设备设施维护和维修记录。A术后麻醉恢复室设备、设施及医务人员配置符合规定要求，管理措施到位。查看相关监管记录及现场查看符合上述要求。C术后麻醉恢
15、复室患者转入、转出标准与流程查看麻醉恢复室管理制度中患者转入、转出标准与流程。C患者在术后麻醉恢复室内的监护结果和处理均有记录。查看术后麻醉恢复记录单C转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。查看病历中麻醉恢复记录单的steward评分。C有患者转入、转出术后麻醉恢复室交接流程与内容规定。查看麻醉恢复室管理制度中患者转入、转出麻醉恢复室交接流程规定。C准确记录患者进、出术后麻醉恢复室的时间。追踪查看病历中麻醉恢复评估记录单患者进出恢复室的时间。B科室定期自查、分析、整改。查看麻醉科对麻醉复苏室工作的督导记录。B主管部门进行检查、反馈，有改进措施。查看医务科
16、对麻醉复苏室工作的督导记录。A患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。查看手术患者病历中麻醉恢复记录单的完整性。C术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范查看术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛规范。C对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。查看疼痛诊疗医护人员的培训与考核记录。C麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。查看病历中镇痛流程及疗效的评价记录。C相关器材与药品使用合理。查看镇痛器材和药品的使用记录。B科室定期自查、分析、整改。查看麻醉科对镇痛治疗规范与流程的督导记录。B主管部门进行检查、反馈，有改进措施。查看医务科对
17、镇痛治疗规范与流程的督导记录。A持续改进有成效。查看监控报告，能显示镇痛治疗持续改进。C手术中用血的相关制度与流程查看血液及血制品使用管理制度中对术中用血的规定。要求：手术中用血有严格的指征。麻醉科与输血科沟通的流程。积极开展自体输血。手术用血前评估和用血疗效评估。C相关人员知晓手术中用血的制度与流程，并严格执行。现场提问麻醉医师、手术医师术中用血的制度与流程。B麻醉科与手术科室和输血科人员有效沟通，保障手术中输血及时、合理、安全。查看麻醉科与手术科室和输血科有效沟通的相关资料，对术中用血工作的督导记录。B科室定期对手术中用血进行总结、分析、整改。查看麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。B
18、主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。查看医务科对术中用血工作的督导记录。A符合条件的自体输血率不断提高，手术中合理用血率达95%。查看自体输血监控数据，不断提高；查看手术中合理用血监控报告C由科主任、护士长与相关人员组成管理小组，负责科室质量与安全管理。查看麻醉科质量安全管理构架。C有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。查看麻醉科质量安全管理规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。C有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。查看麻醉科质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。B管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。查看麻醉科质量安全管
19、理小组定期自查结果总结、存在问题的原因分析、整改措施及落实情况，持续改进有成效。术后随访制度。麻醉不良事件无责上报制度。手术安全核查与手术风险评估制度。麻醉药品管理制度。B主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。查看医务科对麻醉科质量安全管理工作的检查、评价、分析、反馈资料。A持续改进有成效。查看麻醉科数据或实例，能体现麻醉质量与安全管理工作改进成效。C科室质量与安全培训计划查看麻醉科质量与安全管理培训计划，并查看实施情况。C依据医院质量与安全管理计划，制定并实施。C相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。现场提问麻醉医师、手术护士关于麻醉
20、质量与安全管理的知识。B对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。查看麻醉科对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规落实情况的督导记录。B对质量与安全管理培训重点内容进行考核。查看麻醉科质量与安全管理培训考核记录。A培训覆盖率高，培训效果明显。培训率95%。根据科室岗位名单比对培训人员名单。C定期开展麻醉质量评价。麻醉科监控报告，包括术后随访制度；麻醉并发症的预控及不良事件无责上报制度；手术安全核查与手术风险评估制度等。C运用适宜的评价方式与工具。C将麻醉并发症预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理和评价重点内容。查看麻醉科麻醉并发症预防措施与控制指标的管理与评价记录。C定期评
21、价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行记录。B根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。查看麻醉科质量评价分析、改进记录。A持续改进有成效，质量有提高。查看数据或实例，能体现麻醉质量持续改进有成效，或达到国内外先进医院指标。C建立麻醉质量数据库。麻醉质量数据库，可查询各种工作量，质量与安全指标等数据。C麻醉质量与安全相关的数据。麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、术后麻醉恢复室例数等。严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出术后麻醉恢复室全身麻醉患者Steward评分4分的例数等。C各类术后患者自控镇痛（
22、PCA）。B定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。查看麻醉质控指标月分析报告和年度麻醉质量安全报告。B根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。A运用监控指标，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。查看数据或报告，能体现麻醉质量安全水平提高。【手术管理部分】查看患者的运行病历，与患者和/或家属进行交谈，与主管医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。标准条款检查方式及内容C手术医师资格分级授权管理与能力评价制度与程序查看医师授权管理制度中手术医师资格分级授权管理相关制度与程序。C要求：手术分级授权
23、管理落实到每一位手术医师。查看手术医师授权资料和手术医师资质档案。手术医师的手术权限与其资格、能力相符。C手术医师知晓率100%。现场提问手术医师对个人资格能力授权的知晓情况。B主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。查看医务科对手术医师授权工作的监管记录。A手术医师资格分级授权管理执行良好；无越级手术或未经授权开展手术案例。查看手术医师授权管理资料，追踪麻醉医师的执业情况。C手术医师资格再授权制度与程序查看手术医师执业能力评价与再授权制度。C手术医师知晓率100%现场提问手术医师对个人执业能力评价与再授权的知晓情况。B有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。查看手术
24、医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。A公开手术医师权限，及时更新相关信息。查看手术医师权限的公示途径和公示信息。C患者病情评估制度查看患者评估再评估制度中对手术患者病情评估的规定。要求：在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。C术前讨论制度查看术前讨论制度。C要求：根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。患者术前病情评估的重点范围。手术风险评估。术前准备。临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。明确是否需要分次完成手术等。C对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。查看病历，查看术前讨论是否在规定时限内完成。C对相关岗位人员进行培训。查看手术医师进行培训的记录。B
25、主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。查看医务科对术前评估和讨论的监管记录。A术前讨论规范，记录完整，术前讨论质量持续改进成效。抽查病历中术前讨论书写是否规范。C为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。查看病历中术前小结，手术方案记录。C手术治疗计划记录于病历中 包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策C根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。查看病历手术前检验（查）、知情告知等各项准备。B主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。查看医务科对手术方案制订和术前准备工作的督导记录。A手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。查看数据或实例，能体现术
26、前讨论、计划与准备、知情同意工作持续改进有成效。C患者知情同意管理的相关制度与程序查看患者知情同意管理制度与程序。C要求：手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。查看病历中知情同意告知书。手术前向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。肿瘤手术以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。手术前向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血液与血液制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选
27、择方法等。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。追踪手术病历中知情同意告知是否在规定时限内完成。知情同意书由手术医师先签署，然后由患者或近亲属、授权委托人签署。查看病历中手术知情同意告知书签署时间。C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。查看手术医师知情同意告知规程培训记录。B针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。现场查看患者手术前知情同意告知过程。B主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。查看医务科对术前知情同意告知工作的督导记录。A患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。现场询问术后患者或家属对所施行的手术相关告知事项是否理解。A知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。抽查手术知情同意告知书的填写情况。C重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程查看重大手术报告审批管理制度与流程。要求：有明确需要报告审批的手术目录。查看需报告审批的手术目录。C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。查看手术医师进行重大手术报告审批管理规定和流程的培训记录。C相关人员知晓上述制度与流程。现场提问手术医师对重大手术报告审批管理规定和流程的知晓情况。B主管部门履行监管职责，必要时参加
