1、执业医师考点速记-外科外科学第一章 复苏一、概述心肺复苏包括初期复苏、后期复苏和复苏后治疗。其中初期复苏又包括人工呼吸和心脏按压。初期复苏呼吸循环骤停判断复苏方法及并发症1、神志丧失2、大动脉搏动消失 3、无自主呼吸A(air way): 保持呼吸道通畅B(breathing):进行有效的人工呼吸C(circulation):建立有效的人工循环。胸外心脏按压的并发症是肋骨骨折后期复苏呼吸道管理：90%患者存在不同程度呼吸道梗阻。措施：托起下颌、放置口咽或鼻咽通气管道（适用于自主呼吸已恢复者）、气管插管、气管切开等。呼吸器的应用。监测：EKG、PaO2(60mmhg)、PaCO2(3640mmh
2、g)、尿量、CVP、血气分析。 药物治疗：首选肾上腺素静脉给药，心血管活性药首选多巴胺。电除颤：胸外电除颤成人剂量200J，小儿2J/kg，胸内电除颤成人2080J，小儿510J。复苏后治疗维持良好呼吸功能。确保循环功能稳定。防治肾衰竭。脑复苏。第二章、围手术期处理1、一般准备手术分三类：急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前1周供给热量、蛋白质、维生素。术前12小时禁食，4小时禁饮防止术中误吸；小儿禁食（奶）48小时，禁水23小时。胃肠道手术者，术前12日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人，术前应洗胃。结肠或直肠手术者，术前23天开始口服肠道制菌剂，术前一天或当天清晨作清洁灌肠或结肠灌
3、洗，以减少术后并发感染的机会。急性心梗者6月内勿施行择期手术。心衰者在心衰控制34周后手术。术前禁烟2周。2、特殊准备 准备方法呼吸功能障碍停止吸烟12周；呼吸道急性感染者，择期手术应推迟至治愈后12周。鼓励病人深吸气和咳嗽，以增加肺通气量、排出痰液。对急性呼吸道感染者，急症手术应加用抗生素；对慢阻肺者，应用支气管扩张剂。对经常哮喘者，口服地塞米松，以减轻支气管水肿。对痰液稠厚者，应用雾化吸入。肝脏疾病术前检查肝功能，明确有无肝炎、肝硬化。小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症。补充维生素K，增加凝血因子。严重肝损害者，除非急症抢救，不宜施行择期手术。糖尿病仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准
4、备：普通降糖药服至手术前一天晚，长效降糖药术前23天停药：平时用胰岛素者，手术日晨停用。术前控制血糖在5.611.2 mmol/L.尿糖在，不必追求达正常水平。纠正水电解质失调和酸中毒。缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。术中按葡萄糖：胰岛素=5:1比例，静脉给予5%葡萄糖溶液。3、切口分类与愈合切口伤口分类I类：清洁切口类：可能污染切口类：污染切口清洁伤口：无菌伤口可能污染伤口：手术时可能带污染的伤口污染伤口：直接暴露于污染物的伤口愈合甲级：愈合优良，不良反应。乙级：愈合处有炎症，但未化脓。丙级：切口已化脓，需作切开引流。一期愈合：组织损伤小，创缘整齐，无感染，伤口愈合快，呈线性瘢痕愈合。二期
5、愈合：因伤口大，组织缺损多，创缘分离较远，污染严重，只能在控制感染、坏死组织基本清除后，再生才能开始，愈合时间长、遗留明显瘢痕延迟愈合：某些开放性伤口，观察4872小时后无明显感染，再行缝合，达到近似一期的愈合4、拆线和拔管（1）拆线头面颈部在术后45天；下腹部、会阴67天；胸部、上腹部、背部、臀部79天；四肢1012天；减张缝合14天。（2）拔管拔管时间乳胶片在术后12天；烟卷引流47天；T型管14天；胃肠减压管在肛门排气后。5、术后体位全麻未清醒平卧蛛网膜下腔麻醉去枕平卧或头低卧位12小时颅脑手术，无休克或昏迷1530头高脚低斜坡卧位颈胸手术高半坐位腹部手术低半坐位，或斜坡卧位脊柱、臀部手
6、术 仰卧位，或俯卧位休克病人6版教材：下肢抬高巧1520，头和躯干抬高2030的特殊体位5版教材：平卧位，或下肢抬高20，头和躯干抬高5的特殊体位6、术后不适的处理表现原因疼痛麻药作用消失后，切口受到刺激会出现疼痛恶心呕吐常见为麻醉反应；其他，如胃扩张、肠梗阻、颅压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等呃逆为中枢神经或膈肌受到刺激所致上腹术后顽固性呃逆可能为吻合口或十二指肠残端瘘腹胀为咽下的空气积存在肠腔内过多所致尿潴留麻醉后排尿反射受抑制：切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；不习惯床上小便7、术后并发症的处理并发症原因 预防及处理发热非感染因素、组织损伤、致热源、脱水；感染因素查明原
7、因，对症处理术后出血术中止血不彻底；创面渗血不止结扎线脱落；凝血功能障碍手术时严格止血；结扎必需规范牢靠，关腹前仔细检查。切口感染细菌入侵，血肿、异物、局部血供不良机体抵抗力降低。严格无菌操作；严格止血；增强抗感染能力；切口红肿处拆除缝线，使脓液流出；己形成脓肿者，敞开引流。切口裂开营养不良；缝合技术欠佳，腹内压突然增加。减张缝合；及时处理腹胀咳嗽时最好平卧；适当的腹部包扎。肺不张原有急慢性呼吸道感染；术后呼吸活动受限：肺内分泌物积聚，堵塞支气管术前锻炼深呼吸术后避免限制呼吸运动腹部固定或绑扎术前6周禁烟(5版数据为周)防止误吸尿路感染尿潴留是基本原因防止和及时处理尿潴留；抗生素的应用第三章体
8、液平衡与补液、三种类型脱水比较等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性脱水、混合性脱水慢性脱水、继发性脱水原发性脱水血Na+135-150mmol/L150 mmol/L渗透压正常降低升高主要病 因消化液急性丢失：呕吐、肠瘘。体液急性丢失：肠梗阻、烧伤、腹腔感染消化液或体液慢性丢失：慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液。 使用排钠性利尿剂水分摄入不足，如食道癌大量出汗。高血糖昏迷。溶质性利尿。大面积烧伤。脱水调 节细胞外液减少醛固酮增多远曲小管重吸收Na+增多。若持续性脱水细胞内液外移细胞缺水早期：细胞液低渗ADH减少水钠重吸收减少、尿量增加，维持渗透压。晚期：细胞外液减少组织间液入血而减少
9、，血容量减少ADH增多少尿细胞外液高渗ADH分泌增加水重吸收增加尿量减少。若继续缺水循环血量减少醛固酮分泌增加保Na+排K+血容量增加细胞内液向外液转移细胞内缺水。补液纠正原发病：平衡液或生理盐水。含盐溶液或高渗盐水5%葡萄糖或0.45%盐水补液量丢失量+日需量（水2000ml+NaCl4.5g）补Na+=正常Na+-测量Na+Kg0.6(女为0.5)补水ml=测量Na+-正常Na+Kg4用法平衡盐液或生理盐水静脉滴注先快后慢，总量分次补完计算量分2天补预防低K+低K+纠酸低K+，低Na+、体内钾的异常1、钾的分部体内钾98%存在于细胞内，2%存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，常规
10、测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度，正常值为3.5-5.5 mmol/L，故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾剩余。2、低钾或高钾的鉴别低钾血症高钾血症血钾3.5 mmol/L5.5 mmol/L病因摄入不足长期禁食、TPN液中补钾不足丢失太多消化道丢失（呕吐腹泻、瘘）、肾丢失（排钾性利尿剂、醛固酮增多症）、皮肤丢失（大汗）分布异常低钾碱中毒摄入过多给予过量的钾、库血排出障碍肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮缺乏分布异常急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、挤压伤综合征临床表现神经肌肉系统最早是肌无力、从四肢、躯干至呼吸肌；键反射减弱中枢神经系统精神萎靡、冷漠、嗜睡消化系统肠蠕动减弱、腹胀、恶心
11、呕吐对心脏的影响传导组滞、节律异常酸碱紊乱低钾碱中毒、反常性酸性尿临床表现无特异性神经肌肉系统肢体软弱无力中枢神经系统神志模糊心脏传导、节律异常、收缩期停搏酸碱紊乱高钾酸中毒、反常性碱性尿EKG早期T波降低变宽，双相倒置，ST下移，QT间期延长。典型表现为U波出现早期T 波高尖，QT延长：后出现QRS增宽，PR间期延长。典型表现为T波高尖合并碱中毒酸中毒、反常性碱中毒治疗补钾浓度40 mmol/L（3g/L）补钾速度20 mmol/h补钾40-80mmol/d(3-6g/d)停止含钾药物5%NaHCO360-100ml25%葡萄糖100-200 ml+胰岛素阳离子交换树脂；透析对抗心律失常备注
12、临床上判断缺钾程度很难，根据血钾测定补钾并不十分准确，故只能分次补钾，边治疗边观察。1gKCl=13.4mmol钾代谢性酸中毒和代谢性碱中毒正常PH值=7.357.45。要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3/H2CO3=20：1。因此，所谓体液酸碱平衡的调节，实际上就是“HCO3/H2CO3”比例的调节。1、调节途径HCO3调节H2CO3调节调节器官肾脏肺调节机理Na+ -H+交换HCO3重吸收NH3+ H+=NH4+排出尿的酸化，排H+呼出CO备注代酸各种原因导致的HCO3代碱各种原因导致的HCO3呼酸各种原因导致的H2CO3 呼碱各种原因导致的H2CO3 2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中
13、毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒病因酸性物质产生过多乳酸酸中毒休克、剧烈运动组织缺氧,酮症酸中毒糖尿病酸中毒过量供给氧化铵。碱性物质丢失过多：腹泻、瘘如肠瘘、胆瘘、胰瘘。肾功能不全碱性物质摄入过多长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血。酸性物质丢失过多胃酸丢失幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失醛固酮过多导致H+丢失。缺钾缺钾导致碱中毒利尿剂的作用呋塞米、依他尼酸。临床表现轻度代谢无症状。重度代谢可有呼吸深快，酮味。面色潮红，肌张力降低，腱反射减弱。一般无症状。可有呼吸浅慢、神经精神症状。PHHCO3治疗消除病因是首要治疗.HCO31618 mmol/L无需补碱.HCO310 mmol/L立即补碱HCO3量= H
14、CO3正常值-测得值Kg0.4。24小时内先给1/2。治疗原发病胃液丢失的代碱补充Cl-,纠正低氯性碱中毒，同时补充KCl.严重碱中毒可给予稀盐酸溶液.纠正碱中毒不宜过速。第四章 外科营养、应牢记的几个数据每日正常的热卡需求量15001800Kca1（2530Kca1/Kg）。每日蛋白质需求量0.8一1.0g/Kg。每日氮需求量0.15g/Kg,应激、创伤时达0.20.25g/Kg。TPN（全胃肠外营养）时，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）=1:2。TPN时非蛋白热卡：氮=150200:1。TPN时葡萄糖与脂肪乳供能的比例为12:1。1Kca1=4.18KJ lcal=4.18J
15、。饮食供能4.18KJ/ml=1Kca1/ml、病人营养状态的评价 项目 测定方法体重实际体重、理想体重、占病前体重三头肌皮皱厚度用卡尺测量三头肌皮皱厚度TSF上臂周径测量用软尺测量上臂周径三甲基组氨酸测定测定尿中三甲基组氨酸排出量内脏蛋白质血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白淋巴细胞计数外周血淋巴细胞计数氮平衡试验氮平衡=24h氮摄入量（24h尿量L尿尿素氮含量+23g）、肠外营养与肠内营养的比较PN（肠外营养）EN（肠内营养）适应证总原则：不能或不宜经口进食57天者。肠道吸收障碍：短肠合征（早期）症性肠病、全胃切除。营养物丢失过多：高位胃肠瘘、严重呕吐。需长期禁食者：重症胰腺炎、胰十二指肠切除、
16、复杂胆道病实行胆肠吻合引流术者。 总原则：能经口进食者尽量经口进食，部分功能存在者也要首选EN。 胃肠功能正常但摄入不足者；胃肠功能不良：消化道瘘：短肠综合征（恢复期）：胃肠功能正常但伴其它脏器功能不良者如糖尿病、肝衰、肾衰患者。输注途径中央静脉（输液时间2周）周围静脉（输液时间2周）经口进食、鼻饲、空肠喂饲营养液全营养混合液商品制剂（能全素，百普素等）；流质饮食。优点简化了营养液输注程序减少了营养液的污染机会避免空气栓塞营养液同时输入，有利于代谢避免了长期TPN的并发症。各种消化液可回输，减少丢失。营养吸收符合生理。简单安全方便廉价缺点产生各种并发症；价格昂贵可有少量并发症并发症技术性并发症
17、气胸、血胸、空气栓塞。代谢性并发症电解质紊乱、微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏；血糖异常、肝功能损害；胆石胆泥形成；肠屏障受损。感染性并发症：导管性脓毒症误吸腹胀腹泻、肠外营养液的组成成分 内容供给量能量供给脂肪乳剂（10%、20%、30%脂乳）葡萄糖（50%、10%、5葡萄糖）每日总量25-30Kcal/Kg按糖脂比=1:1或1:2（应激状态下1:2）氮源氨基酸（7%氨基酸）每日供氮14g,相当于7%氨基酸1500m1电解质钾钠钙镁氯磷（10%KCl, 10%CaCl2、10%葡萄糖酸，25%MgSO4，格林福斯）酌量（根据每日急查电解质结果定）维生素水溶性和脂溶性维生素水溶维它和脂溶维它各1支微
18、量元素锌、铜、锰、铁、铬、碘等复方注射剂1支生长激素重组人生长激素特殊病例才用第五章 输血、输血的适应证大量失血失血量达总血容量的20%，出现症状。失血量30%不输全血及浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量贫血或低蛋白血症输入浓缩红细胞纠正贫血，输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症凝血机制异常输入相关的凝血因子或成分重症感染少量多次输血可提高机体抵抗能力、输血并发症3类：与输入血液质量有关的并发症，如发热反应、变态反应、过敏反应、细菌污染反应。与大量快速输血有关的并发症，如循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调，疾病传播，如肝炎（丙肝、乙肝）的传播、爱滋病、疟疾、梅毒、人T细胞白血病毒型
19、。注意：输血传播的疾病中，有丙肝、乙肝、并无甲肝，甲肝是通过消化道传播。1、几种易混输血并发症发热反应过敏反应细菌污染反应发生时间多发生在输血开始后15分钟2小时内多发生在输血数分钟后也可在输血中或输血后有细菌污染程度决定大量污染的血液可致休克临床表现寒战高热，血压多无变化过敏反应：荨麻疹、瘙痒、支气管痉挛水肿、休克死亡无发热血液细菌污染轻时无反应污染重时可有感染性休克原因免疫反应只致热源引起细菌污染和溶血病人休克体质多次输血产生抗体免疫低下者对IgA过敏采血、储存、输血过程中，细菌污染血制品细菌在血液中繁殖治疗严重者停止输血退热抗过敏治疗应用肾上腺素、糖皮质激素终止输血血袋细菌涂片或培养预防
20、输血器具消毒，控制致热源,对多次输血者，最好输入不含白细胞和血小板的成分血过敏者，输血前给抗过敏药IgA低下者，可输洗涤RBC有过敏者不宜献血严格无菌制度；污染的血制品不能使用2、溶血反应溶血反应是最严重的输血并发症，是所输血输液血型不符所致。典型临床表现: 当病人输入10余毫升血液后，立即出现寒战高热、呼吸困难、腰背部酸痛，血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾衰竭。溶血性黄疸。延迟性溶血反应（DHTR）可发生在输血后7-14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿及血红蛋白降低。治疗 停止输血；抗休克；碱化尿液（促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞）；透析。预防 加强输血、配液过程中的“三
21、查七对”；严格输血操作规程，尽量输同型血。3、其它并发症低体温短时间内大量输入冷藏血碱中毒抗凝剂枸橼酸钠在肝脏转化为碳酸氢钠低钙大量输入含碳酸氢钠的血制品高钾血症大量输入库存血，细胞内的钾释放到细胞外循环超负荷输血速度超过了心脏的负担能力、血液成分制品和血浆增剂量血细胞制剂红细胞制剂浓缩红细胞CRBC、去白细胞的红细胞、洗涤红细胞；白细胞制剂浓缩白细胞；血小板制剂浓缩血小板。血浆成分新鲜冷冻血浆EFP、冷冻血浆FP、冷沉淀Cryo。血浆蛋白成分白蛋白、免疫球蛋白、浓缩凝血因子。血浆增剂量右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆。、抗凝血保存时间我国目前使用的抗凝剂为枸橼酸盐葡萄糖和酸性枸橼酸盐葡萄糖
22、，在2-8。抗凝血可保存21天，如果在前者中假如腺苷，可保存35天。第六章、外科感染（一）、基本概念外科感染指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染特异性感染一种感染性疾病由特定的病菌引起，特定的细菌只引起特定的感染非特异性感染一种感染性疾病可由多种病菌引起，一种病菌可引起多种感染性疾病条件性感染指平常为非致病菌的病原菌趁机体抵抗力下降时所引起的感染二重感染是指发生在抗菌药物应用过程中的新感染急性感染病程在3周内的急性炎症亚急性感染病程3周2月的感染慢性感染病程达2月或更长的感染.几种常见外科感染的比较概念常见菌特点疖单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染金葡危险三角的疖可导致颅内
23、感染疖病不同部位同时发生或反复出现疖金葡可合并糖尿病痈相邻的多个毛囊及其周围组织出现的急性化脓性感染金葡可合并糖尿病，好发于颈背部行脓肿切排时，可十字切开溶链、金葡、大肠杆菌不易局限，迅速扩巴管网的急性感染。乙型溶链不坏死、不化脓，橡皮腿急性淋巴管炎感染经组织的淋巴间隙进入淋巴管，引起淋巴管及周围组织的急性炎症溶链、金葡分浅、深两种2、疖、急性蜂窝织炎、丹毒、脓肿痈急性蜂窝织炎丹毒脓肿部位多个毛囊和皮脂腺各层软组织内淋巴管软组织或器官致病菌金葡菌溶链、金葡、大肠杆菌乙型溶链金葡菌特点紫红色，边界不清,有多个脓栓。不易局限，迅速扩散，无明显分界。好发于下肢，局部烧灼痛，颜色鲜艳。病变局限，分界清
24、楚，波动感，穿刺有脓。治疗十字切开引流，清除坏死组织。抗生素应用，广泛切开引流。抗生素应用，局部热敷硫酸镁湿敷。抗生素应用，脓肿切排。.脓毒症的鉴别革兰阳性菌脓毒症革兰阴性菌脓毒症真菌脓毒症致病菌金葡大肠杆菌、绿脓杆菌白色念珠菌毒素外毒素内毒素血培养阳性率高阳性率高阳性率低原发病痈、急性蜂窝织炎、大面积烧伤、骨化脓性感染肠道、胆道感染大面积烧伤原有感染经抗生素治疗后寒颤少见多见多见发热稽留热或弛张热间歇热稽留热或弛张热皮疹多见少见少见昏迷澹妄多见少见淡漠、嗜睡肢冷紫绀少见多见多见少尿无尿不明显明显明显感染休克发生晚、时间短发生早、持续时间长发生较晚、持续长转移脓肿常见少见少见并发心肌炎多见少见
25、少见、破伤风1病因及病理破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的梭状芽孢杆菌，是厌氧菌，故只能在狭深伤口的无氧环境中繁殖生长。破伤风是一种毒血症，细菌在伤口局部繁殖，产生大量外毒素（痉挛毒素）和溶血毒素。主要是痉挛毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征。2临床表现破伤风潜伏期612天，自然病程34周。潜伏期越短，预后越差；伤口部位距中枢越近预后越差。破伤风的典型临床表现为肌肉阵发性痉挛，任何轻微刺激均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐，每次发作持续数秒至数分钟。抽搐时病人神志清楚（可与“癫痛抽搐”相区别）。一般无发热，高热往往提示有肺炎的可能。3、破伤风肌肉抽搐的顺序与临床表现的对应关系抽搐肌肉及顺序临床症状咀
26、嚼肌牙关紧闭、张口困难面部表情肌苦笑面容颈项肌颈项强直背腹肌角弓反张四肢肌屈膝半握拳膈肌呼吸停止4、预防(1)早期清创：由于破伤风是厌氧菌，其生长繁殖必需是缺氧环境，因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。(2)自动免疫。 (3)被动免疫：适用于以前未注射破伤风类毒素者。TAT 15003000U肌注，大人、小孩剂量相同。TAT必须在伤后12小时内注射才有用。5、治疗治疗的关键是控制和解除痉挛，预防窒息。伤口处理改变破伤风杆菌的厌氧环境，使其不能生长繁殖大剂量TAT中和游离毒素，对已与神经组织结合的毒素无效破伤风人体免疫球蛋白中和游离毒素，对已与神经组织结合的毒素无效避
27、免刺激减少抽搐次数镇静解痉药物10%水化氯醛保留灌肠、冬眠I号静脉滴注等防治并发症防止窒息这是破伤风的主要死因营养支持保持能量供应，纠正水电解质失衡抗生素青霉素和甲硝唑可抑制厌氧菌生长、抗生素的临床应用l适应证(1)较严重的感染不是所有的外科感染都需要应用抗生素。化脓性感染中，仅严重的感染要使用抗生素，一些表浅、局限的感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染等不需使用抗生素。（2）无局限化的感染（3) 配合手术治疗有效合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时静脉滴人；如肌肉注射，则应在术前2小时。如手术时间较长，术中可追加1次剂量。一般在术后24小时内停药。2.抗菌药物的选择原则（1)针对敏感致病菌选择抗生素。理想方法是及时收集有关的体液、分泌物进行微生物检查，根据药敏试验结果选用抗生素。药敏结果出来前可行经验用药。（2）一般情况下，可单用者即不联合应用抗生素；可用窄谱，则不用广谱。（3）选用药源充足、价廉、副作用较少的抗生素。（4）使用杀菌抗生素治疗感染。第七章损伤机械性损伤1、按损伤处皮肤或黏膜是否完整分闭合性损伤和开放性损伤。皮肤尚保持完整无损者为闭合性损伤；凡有皮肤破损者为开放性损伤，有伤口或创面，受到不同程度污染2、不利于创伤修复的因素：感
