1、第一章 手术室管理相关制度第一节 手术室日常管理制度一、手术室工作制度二、围手术期管理制度与流程三、择期手术管理制度四、急诊手术预约制度五、连台手术工作管理制度六、手术参观制度七、更衣室管理制度八、无菌物品储存室管理制度九、“危急值”报告制度十、手术患者亲属等候区管理制度十一、手术室统计制度十二、节约能源的管理制度十三、手术室请示、汇报制度十四、新业务、新技术准入管理制度第二节 手术室人员管理的规章制度一、手术室人员的基本要求二、排班制度三、听班制度四、奖励制度五、手术室业务学习制度六、手术室意外事件制度七、护理文书书写质量管理制度八、术前术后访视制度九、手术中“无瘤技术”操作规则十、手术室抢
2、救工作制度十一、手术室与临床科室沟通制度十二、进修生、实习生的管理制度第三节 设备/物品管理一、仪器设备管理制度二、手术室一次性物品管理制度三、外来手术器械 (包括植入物)管理制度四、手术室借物制度五、器械、物品交接制度第四节 安全管理一、手术专科十大安全质量目标二、查对制度三、安全用药制度四、手术安全核查制度五、风险评估制度六、手术物品清点制度七、手术部位识别标识制度八、患者身份识别制度九、手术患者压疮管理制度十、安全防护制度十一、手术标本管理制度十二、交接班制度十三、气体使用制度十四、手术患者转运制度十五、 口头医嘱制度十六、电外科安全使用遵循原则十七、手术室安全制度十八、职业卫生安全防护
3、制度第二章 手术室各级各班人员职责第一节 护士长工作职责第二节 手术室副主任护师职责第三节 主管护师职责第四节 护师职责第五节 护士职责第六节 办公护士职责第七节 总务护士职责第八节 值班护士职责第九节 应班护士职责第十节 白班工作职责第十一节 加班人员工作职责第十二节 洗手护士职责第十三节 巡回护士职责第十四节 教学组长职责第十五节 带教老师职责第十六节 感控护士职责第十八节 专业组长职责第十九节 手术间管理者职责第二十节 贵重仪器管理护士职责第二十一节 手术室保洁员职责第二十二节 手术室护工职责第二十三节 门卫工人的职责第三章 感染控制第一节 手术室感染管理一、洁净手术室管理二、工作人员管
4、理三、病人管理四、环境管理五、物品的管理六、麻醉操作中的感染预防 七、手术无菌操作细则第二节 感染管理各项制度一、无菌物品的管理二、清洁卫生制度三、消毒隔离制度四、医疗废弃物管理制度五、感染管理制度六、手术后废弃物管理制度七、手术终末处理制度附：手术室医院感染管理措施手术部位感染预防控制措施第四章 应急预案及程序手术中突然停电的应急预案及程序手术室火灾应急预案及程序停水和突然停水手术室泛水手术过程中中心吸引装置故障手术患者发生呼吸心跳骤停手术中发生输血反应患者发生输液反应大批量伤员手术病人的应急预案术中呕吐物误吸的应急预案患者术中大出血、低血容量性休克的应急预案手术中药物引起过敏性休克电灼伤患
5、者的应急预案发生标本遗失的应急预案气管导管滑脱的应急预案手术患者发生空气栓塞手术患者发生坠床、摔倒医护人员发生针刺伤术中物品清点数目不全或物件残缺手术室突发意外伤害事件手术室遇暴徒手术室应对特殊感染及烈性传染病手术的应急流程第五章 手术室管理工作流程第一节 手术室常规工作管理流程一、洁净手术室日常管理流程图二、手术人员出入手术室流程图三、手术病人安全核查流程图四、接台手术医院感染预防与控制操作流程图五、通知手术病人家属谈话、看手术标本流程图六、常规病检手术标本（石蜡切片）送检流程图七、术中快速病理诊断送检流程图八、内用药物管理流程图九、静脉液体管理流程图十、外用药管理流程图十一、手术室外来人员
6、管理流程图十二、护士实习生带教流程图十三、手术中缺失物品查找流程图第二节手术病人出入手术室流程一、病室手术病人入手术室流程图二、急诊科手术病人入手术室流程图三、ICU手术病人入手术部流程图四、手术后病人交接流程图第三节 非常规手术配合流程一、急症手术配合流程图二、特殊感染手术配合流程图三、突发、群发急症手术配合流程图第四节 不同区域护工工作流程一、工作人员入口处护工工作流程图二、保洁护工工作流程图三、外勤护工工作流程图第五节手术室护士工作流程一、护士长工作流程图二、手术病人等候区护士工作流程图三、洗手护士工作流程图四、巡回护士工作流程图五、值班护士工作流程图手术后病人转运流程图留置针穿操作流图
7、外科手消毒操作流程图建立无菌手术器械台操作流程图手术器械清点流程图手术中取血、输血流程图心脏电除颤操作流程图手术、麻醉意外抢救配合流程图颈仰卧摆放操作流程图侧卧位摆放操作流程图俯卧位摆放操作流程图截石位摆放操作流程图高频电刀操作流程图腹腔镜操作流程图无瘤技术手术护理配合工作流程图无菌物品储存、发放流程图一次性无菌物品储存、发放流程图手术室与供应室器械、物品及交接流程图精细手术器械处理流程图过期手术器械包处理流程图手术布类处理流程图手术室医疗废物回收处理流程图外来器械接收、返还流程图第一章 手术室管理相关制度第一节 手术室日常管理制度 一、手术室工作制度1、进出手术室的工作人员，必须严格遵守手术
8、室的封闭管理制度，按照规定线路出入。未经许可不准擅自进手术室。凡是进入手术室限制区的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，戴好口罩。注意内衣、头发、鼻孔勿外露，耳、颈部无挂件。严重上呼吸道及皮肤感染者，原则上不参加手术。2、各科择期手术，应在手术前一日16:00前将手术通知送至手术室。若是肝炎、结核，或其它细菌感染者需提前通知手术室，手术室原则上不接受口头及电话通知预约择期手术。急诊抢救手术须先电话通知，再补紧急手术申请。3、手术按手术安排表进行，不得随意更改(确需调整时须与手术室护士长协调)，参加手术人员须提前20-30分钟到达手术间，做好术前准备，保证手术准时开始，特殊情况须与手术室协商联系。4
9、、参加手术人员均应严格遵守手术室无菌技术操作规程，做到各项操作规范。有菌无菌手术分室进行，如无条件先无菌手术后有菌手术，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。5、为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持在最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要更换外出衣服和鞋子。 6、手术间内应保持肃静，不得大声喧哗，手术时必须注意力集中，不得聊天，把玩手机看报等。严禁讲与手术无关的话。所有物品定量、定位放置，专人保管，用后归回原处。未经护士长同意，手术室内物品一律不得外借，禁止私用。7、严格执行清点和查对制度，保证手术安全有序。8、进手术室见习、参观，须经医务科批准，手术室护士
10、长同意方可进入，接受手术室工作人员指导，不得擅自出入或窜台。9、接送手术病人时，要仔细做好查对，防止差错，高危病人病房医生需陪同进入手术室。10、患者进入手术室前必须更换衣、帽，由工作人员接入手术室，并带手术中用物，如病历、X片等，首饰、义齿、手表等不得带入手术室。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送患者回ICU或病房，带回用物与ICU工作人员或病房护士交接。11、手术室根据手术室现有条件，相对固定手术科室的手术间，并划分无菌手术间、感染手术间、急诊手术间。12、择期手术，手术科室应做好术前各项准备工作，并由手术科室(病区)负责人或指定专人集中初步安排手术台次及手术序次。麻醉科术前访视如
11、发现术前准备不完善，病人情况不符合手术条件，应充分与手术科室主任及手术医师沟通;共同确定手术能否正常进行。手术室根据当日手术量、手术类型、手术难度合理安排连台手术序次，并电话通知手术科室。13、邀请外院专家会诊手术，应履行相关审批手续，并与手术室协调手术时间、手术特殊物品需求，以便手术室合理安排手术。14、手术室负责连台手术中午误餐安排，每日中午10:30时由手术室登记误餐手术人员名单，并通知食堂准备送餐。15、手术室护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理，保证手术室工作的正常运行。16、手术室应合理安排医、护、工人员工作，实行弹性工作制度以满足临床手术需求。麻醉医师及手术室护
12、理人员须严格执行手术病人术前术后访视制度，手术科室应配合手术室做好访视工作。二、围手术期管理制度与流程(一)围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。手术科室应与麻醉科、手术室密切协作与沟通，共同保证手术及时有序进行，保障手术患者的安全。(二)围手术期患者管理制度与流程1、术前患者管理:包括术前诊断、手术适应证及禁忌症、术式选择、术前沟通、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉方式选择、术前会诊、签写各类 (手术、麻醉、输血、植入材料或高值耗材等)知情同意书、预防使用抗菌药物等。(1)凡拟施手术治疗的病人，应遵循规范化
13、诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。(2)在存在多种手术方式的情况下，手术医师应根据病情，患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择安全、有效、经济的术式。(3)术前应完成必要的化验检查，有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上注明。(4)手术医师应执行“手术风险评估制度”，并填写手术风险评估表。必要时请相关科室会诊，及时纠正患者不良情况，使其能在较好的状态下接受手术。(5)医护人员应就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点。可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，对患方进行适当的解释，作好患者的心理准备工
14、作。(6)由手术医师对患方进行术前谈话。院外专家来院手术，原则上应由其亲自对患方进行术前谈话，特殊情况下可由主要助手进行术前谈话。(7)麻醉医师应对每一位需麻醉的手术患者作好手术前的麻醉访视、风险评估，填写麻醉访视记录、手术风险评估表，根据手术类别、患者状况及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。(8)对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在手术医师和麻醉医师对患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血、植入材料或高值耗材等知情同意书，但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗的，在患方无法及时签字的情况下，报告医务科或院值班备案签字后可施行手术。
15、(9)手术室工作人员在病房接手术患者时应仔细核对患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息无误后，才可把患者送入手术室。 (10)严格执行“术前讨论制度”。(11)严格执行“重大手术报告审批制度”。(12)严格执行“手术部位识别标识制度”。(13)严格执行“手术安全核查制度”。(14)各级医师应按“手术分级制度”、“手术医师资格分级授权管理制度”中的有关规定实施手术。 (15)院外专家来院手术，执行“会诊制度”中“请院外会诊”程序。(16)新开展的手术执行“诊疗新技术准入制度”。 (17)遇到涉及刑事、车祸、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务科
16、或总值班报告，不允许以任何理由拒绝抢救或手术。(18)严格掌握抗菌药物使用指征，规范使用抗菌药物。对于需要预防使用抗菌药物的，应在术前半小时至两个时使用。(19)按要求完成病历中有关内容的记录。所有手术均应记录“术 前第一术者查房记录”，“术前小结及手术治疗计划书”，并按“术前讨论制度”中的要求记录“术前讨论记录”。病历的打印、审签工作按医院病历管理的有关规定执行。 (20)手术科室在填写手术通知书时，应准确填写手术级别。2、术中患者管理:包括术中监护、改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点、输血、预防性使用抗菌药物等。 (1)术中若遇到意外、疑难问题或特殊情况等，需采取改变手
17、术方案、紧急输血或其他措施时，应及时向上级医师或科主任汇报，同时向患方交代清楚，做好记录，并完善知情同意告知工作。(2)巡回护士和器械护士、主刀医生应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应及时记录。(3)巡回护士和器械护士、主刀医生在体腔缝合前后，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，并记录于手术护理记录单，实行双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师再次共同反复查找，直到清点相符为止。(4)器械护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确
18、认数量无误后记录。 (5)巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录， 应在手术结束后即刻完成。(6)在实施手术的过程中，务必做好手术和麻醉安全管理。如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难等问题时，应及时抢救处理，并立即向科主任、医务科或院总值班汇报，以便调动各方力量予以支援、抢救。(7)手术主刀医师应在手术完成后方可下手术台，以保证手术安全和质量。(8)术后标本的病理学检查严格执行“手术标本管理制度”。(9)术中植入患者体内的医用内置物的产品合格证，由巡回护士与手术医师核对后粘贴在手术护理记录单上。(10)对于手术时间超过3小时或术中失血量超过1500m1时，应追加一剂抗菌药物。(11
19、)麻醉医师与巡回护士共同完成对患者的输血工作。3、术后患者管理：包括麻醉复苏、并发症的预防及早期发现及时处理等。(l)对于需要麻醉复苏的患者，由参与手术医师与麻醉医师、手术室护士共同将其护送至ICU进行复苏，并向ICU工作人员交代复苏期间的注意事项。ICU工作人员对麻醉复苏的患者进行密切监护并记录，待患者清醒且有关指标正常稳定后，方可送患者回病房。复苏期间患者出现特殊情况时，麻醉医师或手术医师应及时处理。ICU工作人员护送患者回病房时，应与病房护士进行交接，病房医师在接到病房护士通知后应及时到床旁查看手术患者。对于不需要麻醉复苏的患者(如一些局麻手术)，手术结束后，由参与手术医师与手术室护士共
20、同将患者护送回病房，并与病房护士进行交接。(2)对术后患者，手术医师或由手术者授权委托的医师应根据诊断、施行的手术制定慎密的术后诊疗计划，及时下达医嘱，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施。(3)术后病情特殊或危重需要转入ICU的患者进入ICU时，参与手术医师、麻醉医师、手术室护士共同将患者护送至ICU，与ICU医护人员做好交接工作。对患者术后的生命指测结果记录在病历中。(4)术后应根据麻醉、手术级别、术式及患者的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。(5)对置有引流物的患者，医护
21、人员应经常监测放置的引流物有无:阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内、脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等，做到早发现及时处理。大型手术、高危手术应注意“深静脉栓塞”的预防。(7)术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等并发症需要再次手术者，发现者必须如实向科主任汇报，科主任应及时向医务科汇报，以便尽快采取补救措施。(8)按要求及时完成病历中相关内容的记录:术后首次病程记录及时完成，手术记录24小时内完成，术后三天每天应有病程记录，术后三天内应有上级医师查房记录。病历的打印、审签工作按医院的有关要求完成。(9)术后规范使用
22、抗菌药物、麻醉镇痛药物。麻醉医师按规定完成麻醉后的访视工作并记录。(10)在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或再手术或放化疗等方案。三、择期手术管理制度 为进一步加强和规范对择期手术的管理，切实保证手术病人的安全，特制本制度:1、凡需进行择期手术治疗的病人，应在入院后及时完成相关的各项检查和必要的准备，缩短术前平均住院日。严格掌握手术指征，如病人合并其他疾病并且不利于手术安全时，须请相关科室及时会诊，必要时转相关科室治疗后再行手术。2、严格执行术前讨论制度。主管医师应按要求作好术前讨论记录、术前小结记录。3、严格按手术分级制度、手术医师资格分级授权管理制度确定主刀医师。4
23、、手术科室参加择期手术人员必须由科室主任统一安排，若科主任出差则由其委托的副主任或副主任医师及以上人员安排，应及时通知手术室护士长。设有多个专业的科室可由专科负责人安排，必要时由科主任把关、协调。若手术科室不按要求安排手术，手术室有权拒绝接受“手术通知单”。对冒名顶替安排手术者，一经查实，将严肃处理。5、涉及请外院教授来我院进行择期手术者，应提前与手术室联系并做好必要的准备，以保证手术顺利进行，同时按要求报医务科备案，完善相关手续。6、术前主刀医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向患方履行告知义务，包括患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、植入材料或高值耗材使用、可能的并发症、替代诊疗方案等内
24、容，执行“知情同意告知制度”中的有关规定。7、拟手术的病人必须检查血型及感染筛查(输血前检查)。阳性者要在手术通知单上注明，便于合理安排手术间。8、拟行手术的医嘱应在患者完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意告知等工作后方可下达。9、对术中需使用特殊的器械或器材，应按相关程序进行消毒灭菌、管理、使用。10、择期手术通知单，应在手术前一日16:00以前送达手术室。手术台次按手术室护士长安排的次序进行，不得随意更改。如有特殊情况须提前与手术室护士长联系。11、各科室应根据手术台次，提前做好择期手术病人的术前准备、需带入手术室的病历资料、术中需要的药品及其他特殊用物等。12、严格执行手术风
25、险评估制度、手术部位识别标识制度、手术安全核查制度。13、严格执行第一台择期手术在9:00前开始，因麻醉技术等原因可除外。接台手术者，参与手术医师应在接病人后20分钟内到手术室，保证连台手术的顺利进行。14、手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定的脏器切除及需使用特殊耗材或输血等情况时，应及时请示科主任，必要时向医务科或分管院长报告，并须再次征得患方同意并签字后实施。15、手术科室应合理安排择期手术，避免手术临时取消。取消手术的原因应通知手术室护士长，由手术室护士长登记，每月统计后交医务科分析。16、术前相关病历记录(如入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、术前讨论记录、会诊记录、术
26、前术者查房记录、术前小结及手术治疗计划书等)应在手术前完成并打印、签字放入病历夹，执行医院病历管理的相关规定，及时规范完成病历记录与打印、审签等工作。四、急诊手术预约制度 急诊手术是指病情紧迫，需在最短时间内手术，否则就有生命危险的手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。1、急诊手术临床科室应预先电话通知手术室，手术室应优先安排。2、对于生命体征不平稳、病情危重的患者，应由手术医师、科室护士与
27、手术室工作人员共同护送病人进手术室。3、保留一间手术间为急诊手术专用，择期手术不得占用。4、同时有二台或二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。5、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时。6、急诊科患者的急诊手术，由急诊科和手术科室医生共同商定后尽快通知手术室。手术科室医生负责下达术前医嘱，急诊科负责患者的初步清洁处理、术前准备及护送患者到手术室，并负责护送途中的抢救及安全，在手术室交接后，改由手术科室和手术室负责抢救。7、注意事项:a)抢救患者的特急手术，必须争分夺秒
28、。b)对特急手术患者应立即开通绿色通道。C)急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况(如由急诊科直接送至手术室需立即手术的患者)，手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。d)是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高当班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。8、急诊手术流程手术科室经上级医师或专科负责人、科主任确定要施行急诊手术时 手术科室医师下达手术医嘱、完成术前检查、病历记录等准备工作 通知手术室做好急诊手术准备 向患方进行知情同意告知工作(患者若因病情所致不能签署知情同意书且无家属的应报医务科或院总值班完成有关签字事宜) 送患者到手术室施行手术。五、连台
29、手术工作管理制度1、连台手术制度是对择期手术进行管理的制度。手术室将每日全部择期手术按一定编排原则进行排序并按序连台，下午一般不再单独安排择期手术。连台手术工作须以手术病人实际需求为中心，遵循高效、安全、合理、有序的原则。医、护、工各类人员分工明确，相互协作。2、手术室根据手术室现有条件，相对固定手术科室的手术间，并划分无菌手术间、感染手术间、急诊手术间。3、择期手术，手术科室应做好术前各项准备工作。麻醉科术前访视如发现术前准备不完善，病人情况不符合手术条件，应充分与手术科室主任及手术医师沟通，共同确定手术能否正常进行。手术室根据当日手术量、手术类型、手术难度合理安排连台手术序次，并以电话通知
30、手术科室。连台手术序次安排应符合医院感染管理规范，兼顾手术类型、手术难度、手术病人入院时间及个体情况。4、择期手术通知单由手术科室于手术前一日16:00前送交手术室，手术室原则上不接受口头及电话通知预约择期手术。5、每日第一台择期手术应在9:00前开始，手术科室及手术室应提前做好接台手术的术前准备工作。手术室须做好与手术科室接台工作的提前告知。手术科室医护人员须共同做好接台手术患者及家属的沟通告知工作，严格遵守手术安排序次准时手术。手术室及手术科室应缩短接台手术之间的准备时间，确保连台手术有序高效开展。6、手术科室及手术室须加强连台手术病人管理，重视麻醉未苏醒病人及老年、儿童手术病人的管理及交
31、接。手术科室及手术室须严格执行手术室感染管理标准操作规程，重视接台手术间隙的清洁及空气净化，两台手术之间必须进行空气消毒30min。手术科室及手术室须严格执行手术安全核查、手术标本管理、手术安全用药(输血)、手术物品清点、手术分级管理等制度，重视连台手术所用物品、药品查对交接。7、手术室应合理安排急诊手术，在无空手术台时，原则上安排至所属科室的手术台等待，所属科室的接台择期手术顺延。若手术病人病情危急，应安排至最早结束的手术台。遇到急诊手术，手术科室应及时通知手术室。8、邀请外院专家会诊手术，应履行相关审批手续，并在手术通知单上注明会诊手术时间、手术特殊物品要求，以便手术室合理安排手术。9、手术室应合理安排医、护、工人员的工作，实行弹性工作制度，以满足手术需求。10、手术室负责连台手术中午误餐安排，每日上午
