1、内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实
2、验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2.一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 (二)脑病变与血管病变检查 1.脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。(
3、3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗
4、影响较大。 (三)实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI;血糖、血脂肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数，包括血小板计数;凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);氧饱和度;胸部X线检查。 部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查;血液酒精水平;妊娠试验;动脉血气分析(若怀疑缺氧);腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);(四)诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺
5、损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 (五)病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。 (六)诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进
6、行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。 推荐意见：(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度。(6)应进行血管病变检查，但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断。 二、一般处理 (一)吸氧与呼吸支持 (1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧)应给予吸氧，气道
7、功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。 (二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理;避免或慎用增加心脏负担的药物。 (三)体温控制 (1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温38的患者应给予退热措施。 (四)血压控制 1.高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他
8、严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据2.低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 推荐意见：(1)准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压15; 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。F.血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I.不合作。静脉溶栓的监护及处理：A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;B.定期进
9、行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h;C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查;D.定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h;E.如收缩压180 mmhg或舒张压100 mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物;F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置;G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。 常用溶栓药物：尿激酶：常用100-150万IU加入0.9%生理盐水100-200ml，持续静点30分钟。(2)动脉溶栓：常用药物为尿激酶，与静脉溶栓相比，可减少用药
10、剂量，需在DSA监测下进行。适应症，禁忌症及并发症与静脉溶栓基本相同。2.抗血小板：(1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d。急性期后可改为预防剂量(50-150 mg/d)(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。 3.抗凝：药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。(3)特
11、殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。 4. 扩容：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。 5.扩张血管：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(级推荐，B级证据)。 (二)神经保护 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全;四、急性期并发症的处理 (一)脑水肿与颅内压增高 严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。
12、推荐意见：(1)卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。(2)可使用甘露醇静脉滴注;必要时也可用甘油果糖或呋塞米等。(3)对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。 (二)出血转化 (1)症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物;与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。 (三)癫痫 (1)不推荐预防性应用抗癫痫药物。(2)孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。(3)脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。(4)脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。 (四)吞咽困难 为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。参考资料：第七版神经病学P175P187，中华医学会神经病学分会：中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010
