1、维持性血液透析患者的左心室肥厚相关因素分析及心电图对其诊断的临床评价练小铭 蒋更如上海交通大学医学院附属新华医院肾内科 上海 200092摘要：目的：观察维持性血液透析患者左心室肥厚情况，及其相关危险因素。并比较目前常用的三种心电图诊断标准对左心室肥厚的诊断价值之间的差异。方法：选取上海新华医院肾内科99例原发病为慢性肾炎的维持性血液透析患者，收集他们的临床数据，同时对其心脏进行超声心动图及心电图检查，分析左心室肥厚的相关因素。结果：99例慢性肾炎维持性血透患者中，符合左心室肥厚（LVH）患者为81例（81.8%），非左心室肥厚患者为18例（18.2%）。单因素分析结果显示左心室肥厚组与非肥厚
2、组性别、收缩压、贫血、血磷浓度、钙磷乘积、甲状旁腺素（PTH）、CRP阳性的差异比较有统计学意义(P005)。多因素Logestic分析示收缩压增高、PTH增高、贫血是LVH的独立危险因素。使用心电图对左室肥厚进行诊断，在国内标准，Cornall标准，欧洲2013高血压管理指南标准三者中，敏感度最高者为欧洲2013高血压管理指南（37.04%)，特异度最高者为国内标准（88.89%）。结论：维持性血液透析患者的左心室肥厚发生率较高，与收缩压、血红蛋白、钙磷代谢状态、CRP阳性密切相关。对于存在上述临床特征的患者，应进行早期的预防性治疗以改善患者的预后。此外，定期行UCG和EKG检查，有助于早期
3、发现此类患者心脏结构的改变。关键词：血液透析；左心室肥厚；超声心动描记术；心电图Risk facts of Left Ventricular Hypertension(LVH) and the Clinical evaluation of electrocardiogram for the diagnosis of maintenance hemodialysis(MHD) patientsLian Xiaoming,Jiang GengruXin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medici
4、ne nephrology department 200092AbstractObjective To investigate the incidence and risk factors of left ventricular hypertrophy in MHD patients.And compare the sensitivities and specificities of LVH according to three electrocardiographic methods which are commonly used.Methods 99 patients who underw
5、ent hemodialysis in Shanghai Xinhua hospital were enrolled in this studyCollecting their baseline anthropometric and laboratory parameters and at the same time assessing their cardiac structure by echocardiography and electrocardiogram.Results In the 99 MHD patients,Left Ventricular Hypertension was
6、 found in 81(81.8%)patients,and non Left Ventricular Hypertension in 18(18.2%) patients.Single factor analysis showed significant difference among gende,systemic pressure,anemi,hyperphosphatemia ,calcium phosphate product,parathormone and positive CRP between left ventricular hypertrophy group and n
7、on LVH group(P3.5mv；RaVL1.1 mV;(Sv3+Ravl)QRS244 mV (2) Cornell标准：:Cornell 标准：RavL+SV32.8mV (男性) 或2.0mV (女性)。(3) 国内诊断标准：以下第项加上第 中任意一项QRS波群电压增高，包括：胸导联：RV5或RV6 2.5mV；RV5SV1 4.0 mV（男性）或3.5mV（女性）。肢体导联：R1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；R+ S2.5mV。QRS心电轴左偏。QRS波群时间延长到0.100.11秒。在R波为主的导联（如V5、V6导联）上，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV
8、以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V1导联）上则反而可见直立的T波。1.3统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数标准差表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计数资料比较采用中位数和四分位数间距M（Q）表示，计数资料组间比较采用卡方检验，多因素比较采用Logistic回归分析法。P值0.05认为差异有显著性。2. 结果2.1 LVH发生情况 99例患者慢性肾炎维持性血透患者中，使用UCG检查并使用相应公式计算出LMVI，符合左心室肥厚（LVH）患者为81例（81.8%），非左心室肥厚患者为18例（18.2%）。2.2 影响LVH发生的因素
9、 单因素分析结果显示左心室肥厚组与非肥厚组收缩压、贫血、血磷浓度、钙磷乘积、PTH、CRP阳性的差异比较有统计学意义(P55mg/dl5(27.8)46(56.8)4.9630.026PTH600 pg/ml2(11.1)32(39.5)5.2660.022尿素氮清除率65%5(27.8)31(38.3)0.7010.403CRP阳性2(11.1)30(37.0)4.5250.033收缩压(mmHg）125.210.76147.911.39-4.3530.000舒张压(mmHg）74.87.5875.410.80-0.2290.819甘油三酯（mmol/L)2.51.541.91.581.32
10、20.189胆固醇（mmol/L)4.11.034.00.830.1890.851低密度脂蛋白（mmol/L)2.40.682.51.08-0.3680.714注：Hb：血红蛋白，PTH：甲状旁腺激素，CRP：C反应蛋白，表2 Logistic多因素分析LVH的影响因素OR值（95%CI）P值收缩压(mmHg）1.126（1.0411.217）0.003血磷（mmol/L)0.785（0.02326.756）0.893钙磷乘积（mg/dl）1.062（0.9421.198）0.322PTH（pg/ml）1.005（1.0001.009）0.030CRP7.515（0.74375.969）0.0
11、88Hb（g/L）0.894（0.8240.970）0.007 2.3心电图对LVH诊断的临床评价 99例患者维持性血透患者中，使用心电图对左室肥厚诊断，其诊断标准的敏感度最高者为：欧洲2013高血压管理指南（37.04%)，特异度最高者为国内标准（88.89%）。详见表3。表3 各心电图诊断标准对LVH诊断价值比较国内标准Cornall欧洲2013高血压管理指南阳性192833真阳性172430假阳性243阴性707166真阴性161415假阴性645751敏感度20.99%29.63%37.04%特异度88.89%77.78%83.33%阳性预测度89.47%85.71%90.91%阴性预
12、测度22.86%19.72%22.73%3. 讨论 本研究显示，此次研究患者中，81.8%患者有LVH，考虑到欧洲2013高血压管理指南，超声心动图判断左心室肥厚标准较2009版有所改变（欧洲2009高血压管理指南：当LVMI男性125g/m2、女性120g/m2，诊断为左心室肥厚（LVH）。该比例略高于国内外众多研究。 以往的研究提示CKD患者LVH的危险因素包括传统的危险因素，如年龄、男性、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱和运动减少等，肾脏疾病相关的危险因素包括贫血、透析不充分、甲状旁腺功能亢进、氧化应激、低白蛋白血症、慢性炎症、钙磷代谢紊乱等同时也参与了心脏结构改变的过程。 我们发现，虽排除了
13、原发病为高血压肾病的终末期肾病患者。在此次研究，LVH组与非LVH组中，两组患者血压仍有显著差异（P0.05），特别是收缩压为LVH独立危险因素。终末期肾脏疾病患者，都伴有血液动力学和代谢的变化，从而引起心脏结构和功能的异常，此类患者往往因尿量减少，水钠排泄不畅，导致水钠潴留，引起肺水肿，同时因存在血透不能改善的终末期肾脏病患者的贫血，动静脉瘘使心输出量增加，血透时血流和压力过快、过高而导致容量负荷过重。收缩压造成血管管壁僵硬，脉压差增大，能敏感地反映出容量负荷的变化。曾荣等（7人研究分析提示，24小时收缩压负荷、平均收缩压可预测左室肥厚。而受心脏瓣膜病变、贫血等因素使外周血管阻力正常或降低，
14、舒张压往往不能正确反映出患者体内容量负荷情况。美国发布的2003高血压防治指南同样指出大于50岁的人群中，收缩压升高是较舒张压更为重要的心血管疾病危险因素。 随着肾功能的损害，EPO释放的减少，维持性血透病人营养物质的缺少，此类患者会出现贫血并且加重。贫血时红细胞的数目及红细胞压积下降，引起血液粘滞度下降，在红细胞携氧减少，组织缺氧的协同作用下，使血管扩张以及一氧化氮活性升高，血管阻力下降，造成后负荷下降；同时静脉回流阻力下降及心率、每搏输出量增加，使循环血量增加，造成前负荷增加，形成了“高排低阻”循环状态，从而导致心脏离心性肥大。我们研究显示，LVH组患者Hb基线低于非LVH组患者（P0.0
15、5），Hb降低是LVH的独立危险因素。钙磷代谢紊乱是慢性肾病患者常见的并发症之一，Patel等（8）和Achinger等（9）人的研究均表明，高磷血症、高钙磷乘积及高PTH是此类患者左心室肥大的危险因素。本次研究也发现，较之非LVH组患者，LVH组患者血磷、钙磷乘积、PTH有显著性差异（P0.05），而血钙水平无显著性差异，考虑到所选患者所选择使用透析液均（Ca1.5mmol/l），同时血清高水平的PTH增强了破骨细胞的活性，使骨钙释放入血增多有关。在慢性肾脏疾病患者体内，由于患者体内的维生素D不能转化成为有活性的维生素D。造成低钙血症，而低钙血症刺激甲状旁腺分泌PTH，PTH 又可促进骨质溶
16、解，释放钙、磷。同时由于肾功能下降导致肾脏对磷的排泄减少，血磷升高；高血磷又刺激PTH分泌，形成恶性循环。甲状旁腺素作为左心室肥厚的独立危险因素，是导致心肌间质纤维化的重要因素。Nanasato（10）等在其临床研究中发现患者血清高PTH会加速左室肥大。且在甲状旁腺次全切除后，血浆PTH浓度明显下降，左室心肌细胞数量明显减少。 另外有国内外研究提及（11）（12），慢性肾病透析患者LVH及死亡率与透析相关性营养不良、血脂代谢紊乱、微炎症反应有关。CRP作为慢性炎症状态下细胞因子产生的标志，本次研究发现非LVH组患者CRP阳性率小于LVH组（P0.05）。但在营养指标白蛋白、甘油三酯、胆固醇、低
17、密度脂蛋白等指标两组患者无显著差异。理论上讲，慢性肾病透析患者由于摄入过少；血液透析对体内瘦素清楚效果不佳，导致瘦素血症引起食欲低下，促进脂肪的沉积，增加蛋白质的消耗（14）；血液与透析膜接触、体内慢性炎症反应激活补体，引起肌肉蛋白质的分解；透析不充分降低蛋白质摄入引起营养不良等均会导致此类患者低蛋白血症、血脂代谢紊乱。炎症状态及血脂紊乱通过参与动脉粥样硬化的发生过程，增加LVH的发生率。而低蛋白血症造成患者机体的高凝状态也进一步可加重患者LVH的程度。但由于患者体内白蛋白、血脂代谢两者因素受患者饮食因素影响较大，且本研究中患者总体尿素氮清除率较高，可能是未得出阳性结果的原因。 欧洲2013高
18、血压管理指南对在UCG和EKG上对左心室肥厚的诊断都提出了新的标准，旨在提高其对LVH的阳性率。UCG是一项形态学检查方法，能直观地显示心脏结构，应用超声法计算的LVMI诊断LVH受心外因素影响小，能够较为全面地综合评价左室肥厚的变化,成为临床诊断LVH的理想可靠技术。但LVMI的计算需要获得病人的基本信息和复杂的计算过程，超声仪器不能直接出结果，不易被推广应用。从便利、经济角度考虑EKG检查更易进行。本次资料显示，以LMVI为诊断标准，EKG检出LVH的阳性率约为30%左右。ECG受患者胸壁下脂肪厚度、胸腔积液等心外因素较大，故较UCG的敏感性低。LVH时因左心室较强的电活动使QRS向量向左
19、、后、上增大，且以向左上增大显著，在胸导联中，QRS向量其长轴几乎与V3导联垂直，心室除极波背着V3导联作负的胸电极作用。投影在V3导联上就表现为振幅变深的SV3；同样的，因QRS向量向左偏移，心室除及方向向左，肢导联中投影在avL上表现为正向上的振幅增高RavL。Cornell电压标准同时反应了肢导联及胸导联的QRS向量最敏感的变化，较之国内繁琐的左心室高电压标准更为直观，故其敏感性高，但其特异性低。而欧洲2013高血压管理指南对LVH的EKG诊断上，将国内标准的左心室高电压标准（RV5SV1 4.0 mV（男性）或3.5mV（女性）及Cornell标准（RavL+SV32.8mV (男性)
20、 或2.0mV (女性)）整合并略作调整，去除了性别因素对诊断的区别。故在敏感度上为三者最高，但在特异度上略低于国内标准，但仍保持在较高水平。 综上所述，对于维持性血透的患者，控制血压仍是提高其生存时间的首要因素。此观点在2009年世界肾脏病日作为重要建议被提出（15）。此外，纠正贫血、钙磷代谢紊乱、甲状旁腺素亢进亦是提高维持性血液透析患者生存期的重要措施。在对此类患者行心脏结构评估时，除了超声心动图外，可使用心电图检查，采用欧洲2013高血压管理指南对LVH的诊断标准，经济、便捷的对此类患者左心室肥厚状态行早期筛查。1 Panahi M H, Yavari P, Khalili D, et
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