1、肝硬化护理常规肝硬化护理常规相关知识1 肝硬化的发病机制2 肝硬化患者Child-pugh分级标准临床生化指标分数123肝性脑病（级）无1-2期3-4期腹水无轻度中度SB（umol/L）3434-5151白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长44-66 PBC：SB（umol/L）17-68 1分；68-170 2分；170 3分总分：Child-pughA级5-6分；B级7-9分；C级10 分3 肝性脑病的分期分期精神智力状况扑翼样震颤脑电图期（前驱期）欣快、行为异常，反应缓慢，吐词不清，昼睡夜醒，有时淡漠少言无或轻无明显异常期（昏迷前期）上述症状加重，意识模糊，定向理解及计算能
2、力减低明显常有异常的慢波（波）期（昏睡期）终日昏睡但可唤醒，语无伦次，表现为精神运动性兴奋，并可出现幻觉明显明显异常的波和三相慢波期（昏迷期）昏迷状态，可有（浅昏迷）或无（深昏迷）感觉反应浅昏迷若患者合作尚可引出，深昏迷不能引出出现波4 诱发肝性脑病的因素上消化道出血，低钾性碱中毒，低血容量与缺氧，镇静药麻醉药，高蛋白饮食，肾功能衰竭，感染，便秘，快速大量利尿、放腹水。护理问题关键点1 营养不良（低蛋白血症） 2 腹水 3 水电解质失衡 4 门脉高压 5 出血 6 肝性脑病 7 感染 8 三腔二囊管的护理 9 内镜下诊治 10 教育需求初始评估1 基础生命体征2 皮肤黏膜情况：有无肝性面容、有
3、无脾脏肿大、皮肤瘙痒、色素沉着、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、双下肢及全身水肿程度等3 有无内分泌系统失调表现，如男性乳房发育、女性闭经或不孕、血糖水平（肝硬化并发血糖异常）等4 腹部体征：有无腹隆、腹胀、腹痛、腹水，有无肝脾肿大5 胃纳及大便性状，如有无便秘、腹泻，观察大便颜色及尿量尿色6 评估有无侧支循环建立：如腹壁静脉曲张、痔疮、消化道出血等7 病程、此次入院的原因、有无门脉高压，是否行过内镜下治疗8 有无出血情况如呕血、便血、牙龈鼻腔出血、皮肤黏膜瘀点、瘀斑等9 肝硬化的病因：饮酒史、肝炎史、长期用药史、血吸虫病史、肝硬化相关疾病等10 心理状况及家庭支持情况，经济情况11 实验室检查结果：CB
4、C、肝肾功能、大便OB、电解质，PT等持续评估1 生命体征 体温：观察有无感染征象 心率：口服心得安患者不得55次分 呼吸节律、频率和呼吸音情况2 神志水平：有无肝性脑病 定向力：人物、时间、地点 简单计算能力 肝性脑病分期：四个期（前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期）3 心理状况：长期的病程需要激励乐观的态度，学会自我护理4 腹部体征：腹胀、腹隆和腹痛情况5 皮肤完整性6 三系降低及凝血功能低下者严密观察全省出血情况 颅内出血：头痛、呕吐、神志改变 皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻7 尿量和全身水肿情况，使用利尿剂的患者评估有无副作用如水电解质失衡等8 大便次数、颜色和性状（肝硬化患者每日以12次大便为
5、好）9 抽胸腹水后观察：出血、渗漏10 胸腹引管护理：观察是否通畅，记录量和颜色；按医嘱定量夹管，间歇开放11 实验室和特殊检查结果：CBC、UA、STOOL、肝肾功能、凝血功能、白蛋白、电解质水平、CT、BUS、血氨、ABG12 用药的效果13 评估肝脏的储备功能，用Child-pugh分级评定干预措施1 活动卧床休息，适当活动，避免碰撞和剧烈活动 大量腹水患者取半卧位或侧卧位 双下肢水肿患者抬高下肢 长期卧床患者每2小时翻身2 饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富且易消化的饮食为主，禁饮酒，勿暴饮暴食。 肝性脑病先兆时，应限制蛋白质摄入 有腹水时应少盐或无盐 禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用
6、损害肝脏的食物，避免进食过酸、过辣、刺激性食物 大量腹水的患者饮水量控制在1000mld左右，如有显著低钠血症的，应限制在500mld以内。腹水消退后仍需限制钠的摄入，以防腹水再次出现。 合并有消化道大出血的患者应进食、禁水，待出血停止后禁食流质或无渣半流质食物，食道胃底静脉曲张的患者进食无渣易消化饮食。3 心理护理及时了解患者的思想动态，加强与患者的交流与沟通，鼓励家属共同关心照顾患者，从而树立战胜疾病的信心和勇气，保持良好的心态，积极配合治疗。4 抗感染，根据部位及药敏试验选择敏感抗生素。5 输血、输血浆注意事项，输白蛋白时注意冲关生理盐水的量。6 保持大便每天1-2次，避免用力排便，肝性
7、脑病患者严禁肥皂水灌肠。7 腹穿后卧床休息，注意观察有无腹腔出血和局部渗液情况。腹带包扎。8 利尿剂的使用 首选螺内酯 速尿：观察电解质水平，特别是血钾水平，静推时速度避免过快，使用后注意尿量。9 注意观察其它药物的作用和副作用：通便药、止血剂（生长抑素、垂体后叶素、质子泵抑制剂）、心得安、降血氨类药物。10 做好口腔护理，以消除肝臭味，增进食欲，减少继发感染的机会。刷牙用软牙刷或口腔护理棉棒。11 出血量的估计：大便潜血试验阳性每日出血量在5ml以上：出现黑便时每日出血量在60ml以上：呕血者胃内储血量250ml以上：出血量不超过400ml，一般不引起全身症状。当出血量大500-800ml时
8、患者可有循环血容量减少的表现。出血量达1000-1500ml时，临床上可出现失血性休克的改变。总之，出血量的估计应根据临床表现，特别是对血压和脉搏的动态观察，以及患者的红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积和中心静脉压测定等综合考虑、全面评估。12 大出血的急救 患者有呕血、便血等出血病史，出现面色苍白，表情淡漠，出冷汗，脉搏细速，肠鸣音亢进，应首先考虑有出血情况，并观察血压。 患者出现呕血，立即去枕平卧，头偏向一侧，绝对卧床，禁食，及时备吸引器。 立即通知值班医生或主管医师。 迅速建立静脉通路（大号针头），同时抽血型、血交叉、配血、如已有输血患者，则加快输液速度，如已有备血立即提血。 测血压、脉搏
9、、体温、每隔15-30分钟监测一次并做好记录。 给予吸氧，保持呼吸道通畅，同时注意保暖。 密切观察病情变化，注意呕吐物、大便的颜色、性质、量，做好记录。 食道静脉曲张破裂出血，备好三腔二囊管，配合医生插三腔管进行止血。 按医嘱给予止血药及扩容药。 正确记录24小时出入量，必要时留置导尿，做好重病护理记录。 做好心理护理，消除紧张焦虑情绪。 如经内科治疗出血不止，应考虑手术治疗，做好术前准备。13 脐疝患者用棉垫保护，避免衣服反复摩擦，分钟贯穿伤。14 白细胞过低的患者注意保护性隔离。15 胸闷气急患者给予吸氧，观察血氧饱和度及ABG情况。16 硬化剂注射或套扎后护理 疼痛的观察：胸骨后轻微的疼
10、痛和不适是正常的。 出血的观察：呕血、黑便（备三腔二囊管、负压装置） 感染的观察：肺部感染、结核、腹腔感染等。17 三腔二囊管的护理 注射空气时，必须先向胃囊注气，再向食道囊充气。胃气囊充气要足。 放置三腔管气囊压迫时间不超过48小时，每隔12小时气囊放气5-10分钟，以防止食道胃底黏膜发生糜烂、坏死。 气囊压迫48小时后胃管内仍有鲜红血液吸出，说明气囊压迫止血无效，应立即报告医生。 记录每日胃液吸出量及性质，以供每日补充水了、电解质时参考。 防止过度牵拉或滑脱而造成食管气囊堵塞咽喉导致窒息，特别在气囊注气牵引时，如患者发生呼吸困难，要立即放松牵引和抽出食管气囊内空气，如发生严重呼吸困难或窒息
11、，应立即剪短三腔二囊管。 每日口腔护理2-4次，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油数滴。 出血停止12小时后，方可从胃管内注入药物，注入前认清标记严防灌错。 肝病患者为避免诱发肝昏迷，可通过胃管注入乳果糖等类药物，促使肠内积血及其他含氨物质排出，同时抑制肠道细菌以减少氨的生成。 出血停止24小时，可考虑拔管，拔管前先完全抽去气囊内空气，继续观察无出血可吞服石蜡油20-30ml，润滑管壁后再拔管，以免因血块的黏滞拉破黏膜再次出血。 三腔二囊管压迫的并发症：鼻出血、呼吸困难或窒息，心律失常，食管狭窄，拔管后再出血，拔管困难，食道粘膜损伤，吸入性肺炎，气囊漏气、破裂，食管穿孔。18 正确记录尿量和24小时进出入
12、量。19 皮肤护理皮肤黄疸瘙痒患者可用温热水擦浴或涂炉甘石洗剂。20 糖尿病患者的相关护理。21 血小板过低，凝血时间延长患者，注射结束后应按压针眼处15-30分钟。22 每日测量腹围（晨起排尿排便后，平卧位皮尺过脐一周）。每日测体重（五定：同一时间、同一秤、空腹、排空大小便、同一衣服和鞋子）。23 并发症的观察 上消化道出血：黑便、呕血。 肝性脑病：注意有无性格、行为的异常表现，患者双手是否有扑翼样震颤，呼吸是否带有烂苹味，及早发现肝性脑病的先兆，预防肝性脑病的发生。 自发性细菌性腹膜炎：发热、腹痛、部分伴有腹泻及呕吐。 肝肾综合征：少尿或无尿、氮质血症、低血钠或低尿钠。 肝肺综合征：呼吸困难与紫绀。 原发性肝癌：BUS/CTA、血性腹水、肝区胀痛、AFP。 门静脉血栓形成：剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克等。教育应与家属同时宣教1 代偿期患者一般可参加轻体力活动，但应注意劳逸结合。失代偿期患者应卧床休息，适当下床活动，以减轻肝脏负担。2 强调正确饮食的重要性。3 教会正确测量脉搏的方法（口服心得安者）。4 教会正确测量腹围、体重和记录尿量的方法。5 宣教如何观察各种出血症状：黑便、鼻、牙龈出血、瘀斑、头痛、血尿等。6 教会家属辨别肝性脑病的先兆症状和避免诱发因素。7 戒烟戒酒。8 预防感染，避免到人多的公共场所。9 宣教正确服用药物的目的和方法。
