1、首都医科大学附属北京佑安医院 李素英写在课前的话通过这节课学习，了解职业暴露后的感染风险，一旦发生职业暴露，方便自我评估，熟悉职业暴露后的处理流程，意外发生职业暴露后可以从容应对，掌握职业暴露的处理方法，认真实施职业暴露后的各种干预措施，降低职业暴露感染发生的机率。一、暴露后处理的概念暴露后处理是指向人体暴露与血缘性病原体污染的血液、体液后所采取的预防措施。 暴露后处理包括很多内容，比如局部的紧急处理，咨询评估，服用抗病毒药物进行预防性治疗，美国 CDC 调查显示，即使有效地暴露后处理可以使 HIV 感染率降低 81% 。但暴露后处理不能取代基本预防，只作为危险活动后的被动补救措施。 一个人发
2、生职业暴露以后，是否被感染那么取决于很多原因，比如说暴露的状态，皮肤完好无损，没有暴露后感染发生的报道，如果皮肤有破损，直接接触患者的血液、体液，发生感染的几率就高。 二、职业暴露防控措施 世界卫生组织对职业暴露提出了很多防控措施，如以下几个方面： 1. 对医护人员要进行健康和安全教育； 2. 进行免疫接种； 3. 进行健康评估和人员安置的评价； 4. 监测与工作相关的潜在感染危险因素； 5. 制订职业暴露和接触传染病的各种感染制度； 6. 对因职业或特殊情况可能受到传染的工作人员提供相关的防护措施； 7. 制订因传染病限制工作的原则，限制与传染病相关的工作人员从事相应的工作； 8. 建立职工
3、健康档案，坚持记录健康状况； 9. 接受医护人员对有关感染问题咨询，以及发生感染后对医疗机构的投诉。 ( 一 ) 安全教育 安全教育的内容包括防止锐器损伤，锐器和废弃物的正确处理方法，保护性着装，和个人防护要求，意外的接种技术、消毒和灭菌方法等。 （二）免疫接种 对医护人员进行持久免疫接种，对保护健康和工作感染是非常重要的。最佳免疫制剂的应用，不仅能保护医护人员的健康，而且可以防止病人受到来自医务人员的感染。所以接触传染病的医护人员一般都是要采取免疫接种的方法。尽管很多国家都对艾滋病疫苗进行了研发，但是目前还没有用于临床。乙肝疫苗是有效制剂， 2009 年卫生部颁布的血缘性病原体防护指导原则，
4、要求用人单位应为劳动者免费接种乙肝疫苗。 决定进行接种的免疫疫苗种类应该考虑下列因素： 1. 在已知区域内与某一病原体接触的危险性； 2. 职业的性质； 3. 工作机构的规模和种类。 （三）制定暴露后政策 医院必须制订和实施特殊的暴露后政策，如人类免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、分支结核杆菌、水痘带状疱疹病毒，戊肝病毒和狂犬病等等。 （四）职业暴露的具体防护措施 卫生部过去颁布了艾滋病防护指导原则，提出了以下职业暴露的防护措施： 1. 要求医护人员有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕，脱去手套后必须洗手，必要时进行手卫生。 2. 在诊疗护理操作中有可能发生血液飞溅到
5、医务人员的面部时，医务人员应该戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜，有可能发生血液体液大面积飞溅，或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣，或者是防水围裙。 3. 医务人员手部发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 4. 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。 5. 使用后的锐器应当直接进入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，禁止用手直接接触
6、使用后的针头、刀片等锐器。 三、职业暴露后处理 （一）局部处理 发生职业暴露后要立即用皂液和流动水清洗污染的皮肤，如果发生了粘膜暴露，要立即用生理盐水冲洗黏膜。如果有伤口，应当由近心端向远心端轻轻挤压。避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液。再用皂液和流动水反复进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后应当用消毒液，比如说 75% 的酒精或者是聚维酮碘溶液进行消毒，如果伤口比较深，应该包扎好伤口。被暴露的黏膜应当反复用生理盐水冲洗干净。 发生职业暴露后不应（）窗体顶端A. 立即用皂液清洗B. 用流动的水清洗C. 压住伤口局部D. 暴露粘膜反复生理盐水冲洗窗体底端A. 立即用皂液清洗B. 用流动的水清洗C
7、. 压住伤口局部D. 暴露粘膜反复生理盐水冲洗正确答案：C解析：发生职业暴露后要立即用皂液和流动水清洗污染的皮肤，如果发生了粘膜暴露，要立即用生理盐水冲洗黏膜。如果有伤口，应当由近心端向远心端轻轻挤压。避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液。再用皂液和流动水反复进行冲洗。所以按压伤口局部是不正确的。（二）暴露后监测 为了做好评估首先要进行监测，监测包括基线监测和监测暴露原 1. 基线监测。发生职业暴露后立即抽血进行相关抗体检测，以确定在此次职业暴露前本人未受感染。此后出现的感染与职业暴露有关。因此，职工发生职业暴露后在进行局部紧急处理的基础上，应立即抽取被暴露者的血样做相应的本底监测，因为抗
8、体基线检测十分重要。从 HIV 职业暴露到抗体产生至少要两周时间。只有首次检测结果阴性才能排除既往的 HIV 感染。 如果暴露者既往有 HIV 的化验结果，应该详细记录，暴露者分别在暴露后一个月、三个月和六个月应追踪检测 HIV 抗体，有条件可以进行核酸分析和病毒培养等进行早期诊断。 2. 监测暴露源。暴露源由已知检验结果应该详细记录，如暴露源没有血清学、化验结果，最好做快速实验。如果暴露源有急性 HIV 综合症的症状，应同时检测病毒载量。 （三）暴露后评估 暴露后的评估包括确定暴露级别，确定暴露源、接触者情况，和确定职业暴露后药物预防的方案。对原患者的评估，对已知原患者要进行病毒检测，对未知
9、源患者进行感染风险评估，接触者的评估主要是要评估接触者的免疫水平。 1. 职业暴露后感染风险 高感染风险常见于被含病人体液、血液的空心针具，如注射器、穿刺针刺伤，还包括深部的肌肉损伤，损伤器械上有肉眼可见的血液，或者是病人血液、体液直接注入医务人员体内。 低感染风险常见于完整皮肤较大面积和较长时间接触 HIV 阳性血液或体液。浅表皮肤被 HIV 污染器具碰撞、致无出血性轻微擦伤。 HIV 污染的实心针刺伤表皮，并且没有出血，比如像手术缝合针的刺伤。 皮肤黏膜轻微擦伤后接触暴露源为潜伏期感染者，或者病毒载量低，正接受抗病毒治疗并且没有产生耐药者，血液、体液离体时间较长，一般是大于 24 小时，所
10、以感染的风险都比较低。 暴露后不会发生感染包括经证实暴露接触的血液、体液为 HIV 阴性，完整无损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口，接触 HIV 阳性血液、体液，并及时进行了冲洗、消毒后。完整皮肤或皮肤黏膜结合部短时间接触少量低低度阳性 HIV 血液或体液，接触 HIV 感染者或艾滋病病人的尿液、汗液、泪液、乳液、粪便，一般的都不会发生感染。 2. 预防用药 发生一级暴露，并且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药。发生一级暴露，暴露源的病毒载量水平为重度，或者发生二级暴露，暴露源的载量水平为轻度时，使用基本用药程序。 发生二级暴露，暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露，暴露源的
11、载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。暴露源的载量水平不明时，可以使用基本用药程序。 艾滋病预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在 1-4 小时之内实施，最迟不超过 24 小时。即使超过 24 小时也应实施预防性用药。有学者用猴免疫缺陷病毒对猴子进行黏膜暴露发现 24 到 48 小时后，病毒进入暴露区域的淋巴结， 5 天后在外周血液中检测到病毒，因此预防性用药越早越好。 因为在这个期间为药物干预留下一个短暂的窗口期，在暴露或 24 之内给予干预性抗病毒药物治疗，可以抑制病毒在最初感染的靶细胞或淋巴结中的复制。使预防和减少 HIV 的复制成为可能，从而预防和阻止全身性感染
12、的发生。 临床研究表明医务人员发生 HIV 职业暴露后，平均四小时开始齐多夫定治疗，结果使血清阳转的可能性降低了 81% 。 预防性用药包括基本用药程序和强化用药。 基本用药程序两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天。 可供参考的基本用药方案：齐多夫定加拉米夫定，齐多夫定一般可以用到300mg/bid,拉米夫定150mg/bid。如果是齐多夫定已经发生耐药了病人,那么可以换用拉米夫定加司他夫定,拉米夫定是150md/bid,司他夫定是30-40mg/bid。强化用药程序在基本用药的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规剂量连续使用 28 天。在基础用药的基础上，任选一种蛋
13、白酶抑制剂联合应用。可以选用茚地那韦、耐非那韦或依费韦伦。茚地那韦可以用到 800ml/q8h ，奈非那韦 750mg/tid ，依费韦伦是 600mg/qn 。世界卫生组织推荐抗逆转录酶病毒药物为齐多夫定，拉咪夫定和茚地那韦的联合应用。 3. 接触后的记录 用人单位应当对每个发生职业接触的劳动者建立和保存准确的职业接触记录。记录内容包括：基本情况，比如劳动者的姓名、工作种类等等，还有接触方式，暴露的具体部位及损伤程度，发生的情况、发生的时间、地点及经过，以及处理的方法等。 接触后记录还包括接触源的评估，接触者的评估，接触后的预防性措施，接触后的定期监测及随访，最后要下个结论，也就是是否感染血
14、源性病原体的结论。 4. 暴露后的报告 医疗卫生机构每半年将本单位发生职业暴露的情况进行汇总，逐级上报至省级 CDC ，省级 CDC 汇总后上报中国 CDC 。 5. 随访和咨询 在暴露后的第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 个月时对艾滋病病毒抗体进行检测。对服用药物的毒性进行监控和处理，观察爱滋病病毒感染的早期症状。 世界卫生组织建议，必须通知卫生保健工作人员密切关注像传染性单核细胞增多症一样的临床表现，这在 70-90% 的急性 HIV 感染病人中会发生，并在受伤后的 3 个月内立即报告发生的任何疾病，职业暴露随时可以发生，因此必须 24 小时之内提供咨询、检查和治疗。 HIV 暴
15、露的随访必须是标准的，反复的血清学调查需持续一年以上。 四、乙肝病毒的职业暴露的相关问题 （一）乙肝病毒的暴露 HBV 感染者的每毫升血中有上亿个 HBV 病毒微粒，感染 HBV 只需要非常少的血量，针刺伤感染乙型肝炎的可能性高达 19% 到 40% 。 HBV 感染率是 HIV 感染率的 55 倍，是 HCV 的 38 倍。在暴露时必须检查感染源，当查出感染源病人乙肝表面抗原和 E 抗原阳性时，工作人员可能会发生感染。 （二）乙肝病毒的暴露处理 发生暴露以后，要及早地进行处理。首先就是进行局部的紧急处理。 24 小时之内进行接触者和原患者的血清学检查。如果被刺伤者既接种过乙肝疫苗，近一年内乙
16、肝抗体大于 10mg 国际单位每毫升时，不需要处理。 未接种过疫苗过乙肝抗体小于 10 个毫国际单位每毫升时，应预防性注射乙肝高效介免疫球蛋白和乙肝疫苗的全疗程。 上表是免疫后抗体浓度及疫苗复种的建议。如果乙肝的表面抗体低于 10 个国际单位每升的时候，应该立即注射乙肝疫苗，接下来的都是浓度的不同变化，可以几个月以后或者几年以后再接种。 乙肝高效介免疫球蛋白应该在暴露后尽早使用，最好在 48 小时之内，最迟不超过 1 周。接种疫苗后应在最后一剂疫苗接种 1-2 个月后进行病毒抗体追踪检测，以确定是否有了合适的血清学反应。 五、丙肝职业接触处理 丙肝因为目前没有有效的处理措施，坚持接触后局部紧急
17、处理的原则是非常关键的。不推荐采用接触后预防措施，为了早期排除接触后是否感染 HCV ，应在接触后 4-6 周后检测 HCV2na ，接触 4 到 6 个月后，可以进行丙肝抗体和丙氨酸转氨酶基线检测和追踪检测。 前面介绍了针对发生了职业暴露以后采取的措施，为了不发生职业暴露，应该在日常工作中采取有效的预防措施。要严格遵守标准预防的原则，在为病人提供医疗服务时无论是病人还是医护人员的血液和体液，无论是HIV抗体阴性或阳性都应当视为潜在传染性加以防护。六、标准预防 （一）手卫生 手卫生是最便捷、最有效的预防感染的措施。在接触病人前后，接触污染物后，都要洗手。脱手套以后也要洗手。手有可视的污染，应该
18、用流动水和皂液洗手。如果手上没有可见污染，可以用快速手的消毒剂消毒双手。 （二）安全处置利器 使用安全器械和尖锐物处理系统，减少锐器的暴露。使用后的锐器应当直接进入耐刺放渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置。也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，有意折弯，毁形，将针头与注射器分开，或用手摆弄针头或注射器，禁止用手直接接触使用后的刀片，可以用止血钳将刀片从刀柄上取下。利器盒要方便可及，以便操作者在需要时能及时就近丢弃用过的利器。利器盒应该耐刺穿，并具不透水功能。利器盒一经封闭便不能打
19、开。医务人员在进行侵袭性诊疗、护理及操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。 （三）使用防护设施和用品 1. 戴手套 进行各种侵入性操作的时候，都要戴手套。医务人员有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作的时候，必须戴手套，操作完毕脱去手套后立即洗手。必要时进行手消毒。手套有破损要及时更换。 接触每个病人的血液、体液后，或者解除了被血液、体液污染的物品后要更换新手套，护理不同病人之间要脱手套洗手，更换新手套。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须包扎伤口并戴双层手套。 2. 戴口罩、护目镜 在诊疗、护理操作中，有
20、可能发生体液、血液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、面罩或者是护目镜。 3. 穿隔离衣 有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣，或者是围裙，隔离衣原则上只能穿一次，特别情况，如接触大面积烧伤，给大面积伤口换药时，应该穿无菌隔离衣，隔离衣应该能遮盖外露的皮肤和全部工作服。 4. 污染物品的消毒 严格消毒被血液体液污染的医疗器械用品，传染病患者医疗物品固定专用，或使用一次性医疗用品是更好的选择。我们要首选物理消毒方法，不能采用物理方法时，才选用化学消毒方法。 5. 废弃物的处理 医疗废物处理国家已经颁布了国家大法，要求要分类收集、密闭运输、无害化处理。尤其运输人员应戴较厚的乳胶手套，防止被利器扎伤，处理液体废弃物的时候，应该戴护目镜。保护健康、防止职业暴露，要坚持预防为主的方针，意外发生职业暴露后，应及早进行暴露后干预。坚持职业暴露后处理可以降低80%以上感染的发生。
