1、受体阻滞剂仍是降压治疗一线药物 徐国辰 有充分的循证证据表明:-受体阻滞剂平均降压幅度、安全性及减少心血管病事件益处均不次于任何其他类降压药。除外一般高血压患者群，另有一些特殊类型的高血压患者，-受体阻滞剂更起到不可替代的作用。高血压病与交感神经系统激活高血压病的发生发展涉及交感神经系统激活、肾素血管紧张素系统（RAS）激活、水钠储留和（或）外周血管阻力增高等。交感神经与副交感神经系统即自主神经系统具有重要的心血管系统调节功能。自主神经功能失调与高血压等心血管疾病密切相关，交感神经激活不仅会带来血压升高，还会导致代谢紊乱和整体心血管风险升高。受体阻滞剂通过抑制交感神经活性升高发挥重要的降低血压
2、和其他心血管风险的作用。交感神经激活可以通过血管紧张素系统继发性激活肾上腺素能系统，或通过环境、紧张性等过度刺激增强下丘脑对血压的控制，并引起多脏器功能损害。因此高血压治疗不仅是降压，且更须进一步考虑抑制交感神经激活。在治疗中，仅降低心率而不降低交感活性，患者获益有限，在降低交感活性的基础上使心率变慢对高血压患者具有较好作用。从降压作用机制来看，受体阻滞剂是其他药物不能取代的。主要降压机制涉及降低心排血量、通过减少肾素分泌而抑制RAS、改善压力感受器的血压调节功能等。还可通过降低交感神经张力预防儿茶酚胺的心脏毒性作用、通过抑制过度的神经激素和RAS激活发挥减轻心脏负荷、改善心肌重构、改善左室功
3、能、逆转左室肥厚、减少心律失常和预防猝死等全面心血管保护作用。适用受体阻滞剂的高血压患者群交感兴奋人群包括：高血压、肥胖、糖尿病、代谢综合征、心率过快、心力衰竭人群等。受体阻滞剂适用于下列高血压患者：伴心率快、压力大的中青年高血压患者；伴有心律紊乱（房性、室性）的高血压患者；伴冠心病、心力衰竭的各年龄段高血压患者（包括有糖尿病）；经常规药物血压仍控制不良的高血压肾功能受损患者；对于经过钙离子通道阻断剂（CCB）治疗，血压仍控制不良的高血压患者，受体阻滞剂可与CCB联合治疗。在合并糖尿病的高血压患者中的应用受体阻滞剂在心血管疾病的二级预防方面是一级推荐用药，特别是在冠心病、心力衰竭患者中，受体阻
4、滞剂是优先选择的药物。当这些患者伴有糖尿病时，同样适用于受体阻滞剂治疗。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明，使用受体阻滞剂或管紧张素转换酶抑制剂（各占一半）为基础的降压治疗方案可以显著降低心血管风险24%，而受体阻滞剂预防大小血管并发症的作用还略微优于管紧张素转换酶抑制剂。由此可见，合并糖尿病的高血压患者使用受体阻滞剂进行降压治疗依然可以显著降低心血管风险。在主动脉夹层和主动脉瘤患者中的应用降低收缩压和降低左室射血速度是主动脉夹层内科治疗的关键。阻滞剂在主动脉夹层和主动脉瘤的内科药物治疗中始终被推荐为基础的药物治疗，因其不仅具有抑制心肌收缩力作用，且能抑制交感神经系统的活性、减慢心率，所以
5、，无论是否有收缩期高血压均应给予-受体阻滞剂，使心率控制在60-70次分。口服-受体阻滞剂能改善主动脉壁内血肿的远期预后。急性动脉夹层的患者多伴有高血压或血压极度升高不易控制，常需与其他静脉降压药物如硝普钠联合静脉应用，正确的方法是在静脉应用血管扩张剂之前或同时应用-受体阻滞剂，否则先用血管扩张剂会因减少心脏前后负荷，从而反射性的使心室率及dp/dt提高，造成夹层扩展。慢性稳定的主动脉夹层患者，可口服比索洛尔、美托洛尔、氨酰心安和美多心安等。其禁忌症是心动过缓、传导阻滞、心力衰竭或哮喘。只要患者无使用受体阻滞剂的禁忌症，可选用比索洛尔一日l次，起始剂量2.5mg，最大剂量每日不超过20mg，美
6、托洛尔可从12.5mg，每日2次开始，美托洛尔最大剂量可用至200mg/day，以每周成倍的剂量逐渐递增，目标是患者静息时心率不应低于55次分。-受体阻滞剂治疗马凡氏综合征多数资料证实-受体阻滞剂治疗马凡氏综合征的有效性，可减轻主动脉扩张的程度和速度，并可减少终点事件如主动脉夹层、外科手术、充血性心力衰竭和死亡的发生，提高患者的生存率。影像学和基于导管插入术的研究已证实应用常规剂量的-受体阻滞剂对马凡氏综合征患者的潜在有利作用，建议应于疾病早期给予足量的-受体阻滞剂，以最大程度的发挥其潜在的有利作用。年长儿童和成人-受体阻滞剂的剂量用至安静时心率小于70次分，亚极量运动后心率小于100次分。在
7、肾动脉硬化狭窄合并高血压患者中的应用动脉粥样硬化相关性肾病是缺血性肾病的主要病因，约占肾血管疾病的60-90。肾动脉粥样硬化性狭窄的患者中约43-93患有高血压。肾血管性高血压的病理生理特点是：肾动脉狭窄引起狭窄侧肾脏灌注压下降时，通过肾血管压力的变化，激活肾素分泌上皮细胞，使肾素释放肾素和血管紧张素生成增多，血管紧张素激活肾上腺皮质球状带分泌醛固酮。结果全身血管阻力和血容量增多，血压升高。此外在近球旁器有密集的去甲肾上腺素能神经分布，并在近球旁器和肾小球有l 肾上腺素能受体，肾交感神经对肾素分泌起重要调节作用。肾动脉粥样硬化狭窄的患者除常有高血压外，同时并存有冠心病等其他脏器动脉粥样硬化性疾
8、病，患者常需要受益于-受体阻滞剂的长期治疗。肾动脉粥样硬化伴高血压的患者，若无-受体阻滞剂使用的禁忌症，可应用选择性-受体阻滞剂如比索洛尔、美托洛尔等，除可通过常规降压机制控制血压外，尚可通过抑制肾素的分泌，减弱肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，减轻高血浆血管紧张素对靶器官的损伤。-受体阻滞剂尚可提高前列腺素合成，借后者的扩血管、抗血小板形成及抗粥样硬化作用而减少动脉内膜纤维化及胆固醇聚集。近期资料显示，-受体阻滞剂还具有抗动脉粥样硬化的作用，可降低LDL胆固醇对多糖蛋白的亲和力，阻止脂质在动脉壁内沉积充血性心力衰竭患者的交感神经活性增高，激活肾素-血管紧张素系统，导致水钠储留，动静脉收缩，心室后负荷增加；过量的儿茶酚胺可增加心率、导致冠状动脉收缩，促使心肌肥厚和血管重塑。受体阻滞剂改善心衰患者心室功能具体机制目前还不明确，可能有：1、受体上调2、对抗儿茶酚胺3、减少RAAS系统的影响4、防止心室肥厚和血管重塑5、抗氧化、抗调亡
