1、有图像质量评价小 组，定期对图像质量进行评价。将图像质量评价的结果纳入对部门服 务质量与相关人员技术能力评价的内容。同时，有评价结果分析与持 续改进措施，提高影像图像质量。医学影像科科务公开制度1、科务公开领导小组组长：赵卫成员：田伟 韩丹 杨亚英 张丽芳 王克超 王滔后嘉林2、科务公开领导小组负责对科室发展、设备采购、科室重大事件等的决策及执行进行考察、论证。3、科室的上述内容利用早交班、周三大交班、科务会和一切 科室公开会务场合及时向全科人员通报。医学影像科医用耗材和一次性器械使用程序制度为加强科室医用耗材管理，规范医用耗材的申购流程和保管机制, 杜绝在医用耗材的采购、保管、使用中不正之风
2、的发生，切实保障患 者的合法权益。规定如下：一、申请环节：新进耗材由申请人向科室提出书面申请，科室科务公开小组（主 任、支部书记、副主任、技师长）论证通过后，由科主任签字上报资 产管理部按有关采购程序进行采购。二、领用环节：1.科室需用的医用耗材，经科主任、技师长签字后，由科室指定 专人领取；2.在科室保存的特殊耗材，科室指定专人保管。物品按符合储存 条件及有效期先后保存，定期检查物品有效期，使用前还应检查小包 装有无破损、失效、产品有无不洁净等，保证按规定使用合格产品。 如使用到不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报 告科室领导及资产管理部门处理。3.科室领取耗材后要妥善保管，
3、并保证基数稳定，在基数不足的 情况下，每月根据临床需要将采购计划递交资产管理部，由资产管理 部审核后进行采购。4.鉴于介入类手术的特殊性，一些耗材要临时才能确定其规格 型号，所以要求各供应商必须将各种规格型号的耗材备存于使用科室, 科室使用后，由科主任、手术医生和耗材专管人员共同在送货清单上 签名后，送财务处、资产管理部办理相关手续并补齐备用耗材。5.科室要求供应商提供有效的三证，保证每个介入类耗材有两条 条形码，由使用医生于术后粘贴在病历中及耗材专管人员粘贴在申请 单中保存，以保证其可追溯。6.科室一次性医用耗材必须填写使用记录明细（耗材名称、型号 规格、数量、单价、金额、患者姓名、住院号、
4、使用者），由技师长 统一管理。三、销毁环节凡一次性医用耗材使用后需立即按相关规定处置后放入医用垃 圾袋内，清洁员送至垃圾房由医院统一处理销毁。医学影像科2012年3月20日CT室管理制度一.非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保 持工作环境安静。二.机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。三.工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。四.工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。五.维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。六.工作人员应爱护公物。托架等CT室一切附属设备应放在指 定位置，不得乱放。七.护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。八.技师、
5、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。九.应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作，并做好 记录。十.所有病人资料应及时保存，防止丢失。十一.提供24hr X 7天的急诊检查服务。MRI室管理制度三.工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发主（参 考磁共振安全注意事项）。四.维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。五.工作人员应爱护公物。线圈等MR室一切附属设备应放在指 定位置，不得乱放。六.护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。七.技师、医生、护理人员应遵守操作规程。A.日常应定期做好机器保洁、匀场维护等工作，并做好记录。九.所有病人资料应及时保存，防止丢失。十
6、.提供24小时X 7天的急诊检查服务。DSA室管理制度一.严格执行各项规章制度和操作规程二.DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。三.技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量、每秒的流量须 在医生的指导下操作，由技师记录。四.DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。五.DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。六.在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。保 持室内肃静和整洁。七.进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准并不得在房 间内随意游走和出入。八.入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内 鞋。九.提供24小时X 7天的急诊检查及介入手术服务。
7、介入室制度本室负责完成各类心脏、血管造影检查以及各系统介入治疗工作 等。一、医、护、技各组工作人员主要职责（一）医师组1、接诊病人，负责审核受检者适应证是否恰当，有无禁忌证， 与病人及家属谈话，履行签字同意手续，安排好术前准备，回答病人 有关问题。决定检查和治疗日期。根据患者病情安排术者与助手。2、制定患者的检查或治疗方案，及时解决有关的各种医疗技术 问题，负责完成有创性影像检查及介入手术治疗。3、术后及时书写及审核检查报告和手术记录，指导并配合有关 临床医师做好术后处理，加强术后随访。4、全面负责抢救治疗工作。在安全第一前提下，努力完成诊断 与治疗必需的各种操作图像采集。5、特殊器材的购置、
8、制作与补充。（二）护理组1、接待病人，安排术前常规准备，接送当日受检患者。2、负责各类导管、导丝等介入手术器材与各类敷料的保管，清 洗与消毒，负责监护仪、氧气、吸引器等抢救设备的使用、维护与保 管。3、术前准备各类手术器械及敷料，检查各种抢救药品是否齐全,急救器械性能是否完好及手术前后造影室内紫外线灯照射消毒。4、术中负责心电图监护、各种生理测量与记录，术后为患者做 好伤口包扎及清洁整理工作。5、做好术中巡回配合工作。6、指导护理员、清洁员做好本室清洁卫生、外送外取及物品交 换等工作。（三）技术组1、负责操作、管理与维修各类血管造影机及有关设备，保证机 器正常运转。2、与操作医师密切合作，做好
9、投照工作，保证造影质量，及时 完成图像采集、处理、打印和归档。二、介入手术室工作要求（一）进入本室人员一律要换鞋，进入无菌区必须戴帽子、口罩 并换本室工作衣、裤。参加手术者，按规定更换本室所备洗手衣、裤 及口罩、帽子，按洗手规则刷手。手术毕，将衣裤、鞋、帽放回指定 地点。（二）介入手术室内应严格执行无菌技术，除参加手术及有关工 作人员外其他人不准入内，参观学习人员必须经院及本科室领导批准, 有严重呼吸道感染及化脓性软组织感染者不得入内，手术前后室内均 用紫外线灯照射消毒并定期作细菌培养试验。（三）各工作室及机房内应保持安静、清洁，室温相对恒定，严 禁吸烟。（四）严禁不熟悉各种设备使用规则的人乱
10、摸乱动机器。发现机 器有异常情况应立即停止使用并报告上级及维修人员。（五）注意X线防护，各类X线机器运转期间，室内工作人员应 穿铅衣。会诊制度一、院内各科提出会诊，由主任或行政医师指派主治医师以上的 医师参加。会诊医师应做好准备，疑难病例，应主动征询上级医师意 见。二、全院性会诊由科主任或指派副主任医师以上的医师参加。三、由医务处组织的，有外院专家参加的会诊，由科主任或指派 主任或副主任医师参加。四、患者或其家属带外院片要求阅片会诊，应挂放射科专家号。 放射科每日派专家应诊。五、经常组织放射科与临床科疑难病例讨论，多方解决医疗问题, 另一方面可进行临床教学。病例随诊制度病例随诊制度是检验诊治质
11、量，总结经验提高诊治水平，积累科 研教学资料的一项重要措施。一、建立专册记录有关资料，按系统设专人负责，对手术及出院 患者的病历详细查阅，核对影像与手术病理及出院最后诊断，进行登 记。二、定期举行专业组或全科病例讨论会，对诊治效果及漏、误诊 病例应认真总结经验，吸取教训，以提高诊治水平。三、根据影像一一手术病理诊断对照符合情况进行分级。I级: 诊断正确。II级：诊断部分正确，III级：漏诊、误诊。四、按专业或专题集中查阅病例，与科研和教学相结合，积累科 研资料。五、对手术、出院患者进行复查时，需进行个别的随诊，并做好 记录。六、科室建立索引、登记卡。八、有计算机管理时，应输入计算机。日常读片制
12、度一.设立专门的读片室。二.科主任和高年制医师每天组织全科医生、进修、实习医生读 片。三.由值班医师事先准备挑选一天中较为疑难的、典型的或具有 教学意义的病例，并收集这些病例的病史及其他各种影像检查的信息。四.读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提 出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综台各种影像信 息，相互印证，做出最终结论。五.记录疑难病例讨论结果。六.读片会由科主任或副主任医师以上人员主持，参加人员覆盖 科室80%有关人员。疑难读片集体讨论制度一、定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，开 展科室内讨论。二、定期或不定期与相关科室联合读片。做到明确分工，
13、指派专 人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。三、对疑难介入手术病例，应由多科室联合读片，制订最佳手术 方案，并报院领导批准。四、记录疑难读片结果。五、疑难病例分析由科主任或副主任医师以上人员主持，参加人 员覆盖科室80%有关人员。医学影像检查的出报告时间尊敬的患者，欢迎您到昆医附一院进行医学影像检查!我院按规定的要求，为您检查后出报告的时间是：普通影像（X线平片）检查：2小时；门诊普通影像检查：30分钟；特殊检查（包括CT及MRI）： 24小时；疑难病例需会诊者：48小时。谢谢您的合作！2010年10月医学影像科缩短患者检查后出具结果时间的措施1、建立全院性PACS,使全
14、部影像设备均入网，提高工作效率, 简化工作流程。2、将RIS与HIS无缝对接：开放和接受电子申请检查，对传统 纸质申请实行扫描上网归档，减少患者信息反复录入的环节和差错可 能，缩短登记候诊时间；将电子报告与电子病历对接，使临床在报告 完成时即能阅览报告。3、协助财务处对收费员进行培训，实现划价收费一次完成，对 电子申请实行网络记费。减少患者往返排队次数。4、克服人员严重缺乏的困难，力争实现放射和CT 24小时接诊， MRI由每天一班增加为每天两班，周末节假日开诊。5、缩短病人等待检查结果时间，保证任期目标要求的出报告时 间：普通检查2小时，急诊检查30分钟，特检24小时，疑难病例 48小时。在
15、此基础上克服困难、顽强拼搏，努力使门诊普通摄片检 查后出报告时间W30分钟。6、加快年青医生培养，争取多种渠道引进人才，最大限度缓解 医技人员严重不足的现状，努力适应人民群众日益增长的医疗健康需 求。7、关心爱护职工，鼓励锻炼身体增强体质，加强放射防护，保 证职工健康充沛的工作状态。医学影像科2009. 10登记室管理制度一、根据疾病、检查要求和患者情况的不同，正确划价。对检查 有不明之处，应及时请示本科医师或技师。二、核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、检查项 目，核实收费。三、为首诊患者编写新号码，为复诊患者查找老号码，严格执行 一号制。正确登录患者信息，分诊患者。四、对急诊（包
16、括床边像）接申请单后即刻登记，并通知有关技 术员或医师及时进行检查，并记录时间。对申请造影等特检的患者，详细交待检查准备事项。六、做好工作量的统计，上报。七、坚守岗位，主动、热情、耐心地接待前来检查的患者，有问 必答，树立放射科的良好窗口形象。影像诊断医院感染管理制度一、工作人员要求1、在接触患者前后，应彻底洗手。2、工作期间，无法至洗手台洗手时，可用快速洗手消毒液搓揉 消毒双手。3、非本单位的工作人员，不得任意进入检查室。4、工作人员若患有传染性疾病时，应报告感染管理科，根据情 况暂离工作岗位。二、环境1、拖地和清洗地面前，需先将垃圾扫除，避免尘埃飞扬。2、为避免尘埃飞扬，应以湿拖把及吸尘器
17、为主，尽量避免使用 扫把扫地。3、一般地面只须以清水拖把擦拭，如有血迹、粪便、体液等污 染，应用含氯消毒液拖地。4、桌面和检查台面须每日以含氯消毒液擦拭。三、用物1、影像设备外层应每天清洁，如接触传染病患者后，接触部分 亦应以酒精擦拭。2、用后即丢之用品不可重复使用，并应依“医院废弃物处理规 定”执行。一般可燃性废弃物及感染性废弃物采用黄色塑料袋盛放。3、执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时，都应使用无菌物品。4、所有必须无菌操作的物品，需先经消毒或灭菌。5、需每日检查无菌物品的有效期及无菌溶液的外观，若已受污 染时，则重新灭菌或丢弃。6、空针及针头的处理（1）用后的针头、空针应视为具传
18、染性物品，不可故意折毁或弯 曲，并应分开丢弃于指定的容器内，放入黄色垃圾袋内，按照昆医附 一院医疗废物管理办法进行无害化处理（2）刀片的处理与针头相同，应丢入锐器盒内7. X光匣接触传 染性患者后，应以酒精擦拭。三、病人的处理1、接触开放性伤口时，应戴无菌手套。2、病患需采取呼吸道隔离及肺结核病人隔离时，工作人员必须 戴口罩，并遵照隔离技术执行。3、常规放射线检查。（1）避免刨剂受环境的污染。（2）使用刨剂，若患者呕吐物或泄出物污染环境时，应以含氯消 毒液擦拭。4、诊疗放射线作业（1）执行具有诊疗性的医疗措施，须采取无菌技术。（2）执行时应尽量减少患者的皮肤粘膜受到创伤。（3）进行易引起感染的
19、检查或治疗时，放射线医师应与负责照 顾患者的医师讨论，建议使用预防性的抗生素。（4）为身体状况较差之患者做检查时，应以无菌水稀释钥剂。（5）执行如血管摄影、超声波穿刺经皮穿肝胆管摄术及引流术、经皮肾造口、关节腔摄影等之检查或治疗时：1）导管室（含介入治疗）的医院感染管理与手术室要求相同。2进入检查室执行检查或治疗之工作人员，应先洗手、戴帽子、 口罩及无菌手套。3）非参与工作人员不得穿梭于检查室内。4）完成后，应脱下手术衣等穿着，再进行另一检查或治疗时应 穿戴新的一套。5）检查或治疗后，应清洁台面、地面及仪器等表面。6）根据医疗器械监督管理条例一次性使用导管不得重复使 用。7）国家药品监督管理部
20、门审批的产品，其说明书为界定一次性 使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。8）导管应编号、记录使用情况。9）用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。10）检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无 裂痕，管腔有无阻塞。11）用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馅水高压冲洗，高压气枪干燥。12）用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。13）电极导管要检查测试导电性，并记录结果。14）传染病人用过的导管不得重复使用。四、隔离病人1、进入隔离室，须遵守隔离卡上的规定。2、须在申请单上注明隔离种类。3、受污染的台面或其它器械，须以含氯消毒液擦试。导管室医院感染管
21、理制度一、人员管理1、进入导管室的工作人员必须更换手术衣、帽、口罩、裤、鞋 必须盖住头发，必要时戴防护眼罩方准入内。2、在操作前必须进行认真的术前洗手刷手。3、严格遵守消毒、灭菌原则。二、环境管理1、严格区分清洁区与半清洁区，室内空气进行常规消毒，每月 对空气、物表和工作人员手作细菌学监测。2、每日用500mg/L含氯消毒液擦拭门、桌、椅等内部设施。3、限制实习、进修人员的进入，每次不超过2人。4、操作结束后要认真进行清洁、消毒，保持室内整洁，并记录 消毒时间。三、消毒隔离制度1、根据医院器械监督管理条例规定，一次性使用导管不得 重复使用。2、导管应编号，记录使用情况，入出数量准确。3、使用后
22、的导管应消毒后毁形。4、操作中严格执行无菌操作，其它物品凡接触组织的器械必须 经高压灭菌后方能使用。5、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。6、所有使用后的一次性医疗物品和敷料一律放入黄色塑料袋, 按照昆医附一院医疗废物管理办法进行无害化处理安全保卫制度1、在医院统一领导下，服从和执行医院有关安全保卫的规定和 要求。2、科室工作人员应遵守劳动纪律，坚持工作岗位，上下班有交 班制度。当班时间，发现安全问题，应立即向行政总值班和保卫科室 汇报，再向科主任报告。3、严格遵守机器设备操作规程，发现问题及故障立即报告检修 人员处理，并向科主任汇报。重大故障科室应及时向设备处甚至院领 导汇报备案。4、建
23、立设备管理责任制，机器使用检修登记制度。5、各岗位下班离开时负责检查关闭水电门窗，无人值守的地方 应向保卫科报告。6、科室设兼职保卫消防员，负责配合医院保卫科落实检查、报 告科室保卫工作的情况。7、科室领导对科室安全保卫工作负领导责任，应积极主动配合 安排好科室安全保卫的有关工作。2001年4月20日放射检查技术组管理补充规定一、技术组长除担负以往的工作以外，增加以下工作：1、执行科室决定，每周有两个半天专门搞管理工作。周一.二.四.五各组必须有一位组长参加交班，无故缺席者，视同旷工。科室 在交班会上安排的工作由组长及时传达到每一位技术员。2、自2005年7月1日起，各组技术员所有工作量均由组
24、长统计， 包括门诊.住院DR摄片；门诊.住院床旁摄片；门诊.住院IVP及透视 下点片（IVP按10单位计算）。欢迎技术员监督，核对。非工作量 计算岗位再次核对确定，计算定出统一的岗位数量。门诊收费单划价 差错，废片，DR编号等差错和责任人也必须统计，连同工作量一起 报技士长。若漏报视为组长差错。技士长分别统计各技术组总工作量， 若与组长统计有一定差距，该差距由技术员平均分摊。3、两个技术组交换岗位，组长必须在场交接，包括机房环境， 机器状况，更换药水情况，遗留问题等。4、因各种原因夜班一时不能删除的MX/VX内存图像，由技术组 长和有关医生核对后删除，交换岗位时内存不得超过10个文件。5、各组
25、排班表必须注明组长管理班的具体时间；更换药水清洗 激光相机和洗片机责任人名单。6、组长休假，工作由另一位组长承担，管理班增至2天/周。二、对片班技术员除做好各岗位原规定工作外再次明确以下职责:1、发现错号，当即查明原因并通知责任人进行更正。同时当面 或书面通知有关医生核对并更改诊断工作站有关信息。2、认真登记废片包括编号、胶片尺寸、原因和责任人，并签名。 若当天无废片也请签名。以便组长查对。3、若激光相机发生故障，交班记录还应记录故障时提示板内容 和虚拟胶片打印状态内容，便于查找原因和维修。4、以上规定也请夜班.中班和周末相关班次执行。三、医院已于5月份对科室实行当月核算制度，当月收费单必须
26、在下月9日前交财务处，故各组收费单必须于1号前交技士长汇总。以上意见请考虑，并提出具体意见，于7月11日前交技士长修 改。放射检查技术组2005-7-1放射检查患者须知1、放射检查是临床应用普遍的常规检查，可应用于人体各部位， 是对疾病进行诊断的重要方法。放射检查由医师根据患者病情需要提出检查申请，经放射科审核 无误，按规定计费后进行检查。2、如过去在我院进行过放射检查，再次检查时请提供检查号码， 尽可能提供以往老片或其它影像资料，以利病情的对比观察。3、检查按医疗规程进行，应满足临床诊疗需要，重视对患者的 防护并保护患者的隐私。放射检查有放射性，我院严格执行国家法律法规，机房、设备及 医务人
27、员均符合国家规定，在我院进行的放射检查能保证患者所受照 射在国家允许的安全范围内。有放射线的场所均有明显通用的放射线警示标志，患者应在有防 护的区域候诊，禁止在机房内候诊。X线可能对胎儿产生不利的影响，早孕3个月内应避免放射检查, 育龄妇女请在申请单相应位置签字，确认已完全知悉本项内容。4、检查完毕，检查医生将检查号码交给患者，待放射医师完成 诊断报告后用此号码到窗口签收检查报告及取X线片，然后到相应临 床科室就诊。检查号码请妥善保存，作为今后复查的号码，将保证患 者影像资料的连续完整。请勿每次检查都用一个新号码。5、我院引进的世界先进设备德国西门子数字放射成像系统（DR）, 影像更清晰，对比度更高，诊断质量及范围较传统X线检查明显提高 和扩大，而工作流程简化，射线量更低。为患者提供更加优质的放射 检查服务。2005年12月2日摄片室工作制度一、保持摄片室整洁卫生，室内温度控制为25、湿度控制在 35%55%之间，机器、器械和用具处于工作和使用状态。二、机器设备由专人负责，严格交接班制
