1、主管护师 外科护理学 第三章 多器官功能障碍综合征 第三章多器官功能障碍综合征第一节概述【病因】发生MODS最常见的器官肺；其次：肾、肝、心、脑、胃肠、免疫及凝血系统。MODS可继发于严重的损伤和感染、心脏骤停复苏后、休克病人；输血、输液、用药或呼吸机使用不当也是诱因。【预防】护理严重创伤、烧伤、感染、休克以及大手术后的病人时，应警惕MODS的出现，一旦出现MODS的早期征象，应及时采取治疗护理措施。1.处理各种急症时应有整体观点，运用现代各种监测技术监测，及时治疗重要器官的病症。2.改善病人呼吸、循环功能，尽早纠正低血容量，组织低灌流和缺氧。3.应联合使用有效的抗生素，控制感染。4.改善全身
2、状况，纠正体液、电解质和酸碱平衡，给予充分营养支持，并且做好病人心理护理。5.积极治疗最先出现的器官衰竭，以阻断病理的连锁反应。第二节急性呼吸窘迫综合征在严重创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。【病因】1.休克；2.严重创伤（包括大手术、体外循环）和感染、心肺复苏后、某些药物中毒；3.长期、持续性纯氧或高浓度氧吸入。【临床表现】1.初期呼吸困难，呼吸频率加快，呼吸有窘迫感，检查无明显体征，血气分析动脉血氧分压下降，一般性给氧病情不能缓解。2.进展期呼吸困难加重，同时出现发绀。病人出现昏迷，体温升高，X线胸部摄片可见网状阴
3、影，继之肺出现斑点状或成片状的阴影，血生化检查呈现呼吸性及代谢性酸中毒。3.末期深度昏迷，呼吸困难及缺氧现象更加严重，由于长时间通气不良导致严重酸中毒，心律失常，当动脉血氧分压下降至3.3kPa（25mmHg），CO2分压上升至7.3kPa（55mmHg）时，提示呼吸衰竭已达临终状态心跳呼吸停止。【辅助检查】1.X线早期无异常或呈肺纹理增多，继之双肺部分或大部分斑片状阴影，后期双肺广泛大片致密阴影“白肺”。2.动脉血气分析：PaO260mmHg，PaCO235mmHg或正常，氧合指数PaO2/FiO2300。【治疗原则】1.迅速纠正低氧血症机械通气，选用呼气终末正压通气（PEEP）。2.维持有
4、效循环，防止液体过量及肺水肿若有低血容量，必须及时补液以支持循环，以晶体为主，辅以胶体，适当补充蛋白及血浆。3.治疗感染肺部感染。【预防】控制液体输入速度，并避免高浓度氧气的长期吸入。不宜多输库存血液诱发DICARDS。【护理措施】1.呼吸道管理（1）人工气道的护理：保持人工通气管的湿化。（2）保持呼吸道通畅：每小时评估病人的呼吸状况，必要时抽吸呼吸道分泌物，其指征有：频繁的咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高气压报警。每2小时变动一次体位，叩背，指导病人咳嗽、深呼吸。2.维护循环功能持续监测病人的心率、血压变化，监测尿量，合理补液，监测中心静脉压的变化。3.预防感染：气管插管应每天更换位置，气管
5、切开处每日严格换药一次。第三节急性肾衰竭表现：少尿（每日400ml），或无尿（每日（100ml）、氮质血症和代谢性酸中毒以及后期的多尿。【病因病理】1.肾前型各种引起肾血流量减少的疾病，如休克、严重脱水、心脏功能不全、大出血等均可造成循环衰竭，继之影响肾血流量，最终导致肾功能损害。2.肾型肾脏本身的疾患肾衰竭。最常见的原因为挤压伤。3.肾后型由肾至尿道发生病变引起尿路梗阻，导致尿不能正常排出体外，最常见于双肾结石、双侧肾盂输尿管梗阻、后尿道瓣膜、外伤狭窄、肿瘤及炎症等。【临床表现】分为3期：1.少尿或无尿期（1）高钾血症：本期最主要和最危险的并发症；引起死亡的最常见原因。临床出现心律失常，心动
6、过缓，心电图改变，随时可发生心脏骤停而死亡。（2）水潴留导致水中毒肾衰竭早期死亡最常见的原因：肾脏排尿少或不排尿，水分在体内潴留，稀释细胞外液，使钠降低，水分继之渗入组织细胞内，引起细胞水肿。最常见肺水肿和脑水肿；（3）代谢性酸中毒及其他电解质紊乱：恶心、呕吐、脉搏细微、呼气中略带酮味，严重时昏迷，继之可发生休克。嗜睡及神经肌肉症状。CO2CP下降。血镁升高、低血钙、高血磷等。【记忆口诀TANG】美菱冰箱价钱高。（4）尿毒症：血中尿素氮、肌酐上升，临床上出现头痛、呕吐、烦躁、意识障碍或昏迷抽搐等症状。（5）出血倾向：由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，导致皮下、口腔黏膜、牙
7、龈及胃肠道出血。有时可发生弥散性血管内凝血。2.多尿期每日尿量800ml，则表示进入多尿期，最多可达3000ml以上，有时会高达50007000ml。表示急性肾衰向好转的方向发展。肾功能仍未恢复，氮质血症仍持续存在。多尿期后期脱水及低血钾、低血钠症。体重减轻、抵抗力低下，容易继发感染。3.恢复期。【治疗与护理要点】1.少尿期或无尿期（1）严格限制入量“量出为入，宁少勿多”。每日补充液量显性失水隐性失水内生水。理想控制标准是：每日体重减轻0.5kg，血钠维持在130mmol/L，中心静脉压基本正常，无肺水肿、脑水肿、心功能不全等并发症。（2）控制饮食有可考性！少尿期3天以内，机体分解代谢亢进，代
8、谢产物在血内迅速增加，故不宜摄入蛋白质，严禁含钾食物，不输库存血。待少尿期34天之后，可适当摄入少量蛋白质，如此期病人进行透析治疗，可适当补充蛋白，但仍应严格禁止输入钾或摄入含钾食物或药物等。（3）调整电解质平衡，纠正高血钾及酸中毒。1）高钾血症：超过5.5mmol/L，应及时处理。2）血钠降低：限制水的摄入，如出现水中毒时补充高渗盐水，同时监测血钠水平，给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液。3）酸中毒：如血pH低于7.25或CO2CP低于13mmol/L时，应补充碱性药物。（4）透析：包括血液透析和腹膜透析两种。病人取半卧位。（5）血液滤过：量出为入，监测电解质，调整每小时置换液量。监测凝血时间，调整肝
9、素用量，避免出现凝血。当病人血压低、血液黏稠度高、肝素用量小时易发生凝血。表现为滤过液减少、血路色暗、温度下降、管内分层。2.多尿期（1）也要补充生理需要量，初期补液是补充排出水分的1/2或1/3。（2）预防感染。此期机体抵抗力极低，必要时抗生素治疗。3.恢复期指导饮食治疗，摄入易于消化和吸收的高蛋白饮食，特别提醒病人防止疲劳和定期复查。第四节弥散性血管内凝血病理特征：微循环内广泛性的微血栓形成，全身皮肤黏膜和内脏出血，受累器官发生栓塞与梗死。临床表现：全身广泛性出血、休克，甚或多器官功能衰竭。【病因】1.感染DIC最常见的原因。2.严重创伤和恶性肿瘤。3.休克。【病理生理】3期。1.高凝期循
10、环血液中易有血栓形成。最早的征兆护士抽血取化验标本时，发现血液不易抽出、血液易凝固，严重病人皮肤瘀点或紫斑。2.消耗性低凝期出血为主。以皮肤、胃肠道、口鼻黏膜、创口及注射部位多见。3.继发性纤溶期出血倾向更为明显。表现：严重出血和渗血、休克，甚至MODS。【治疗与护理要点】1.抗凝疗法护理常用药物有肝素、双嘧达莫（潘生丁）、右旋糖酐和阿司匹林。肝素使用越早越好（高凝血期）。后期纤溶亢进时再单独使用肝素，则有加重出血的危险处理：与补充凝血因子同时进行。使用肝素的护理要点：用药前和用药后2小时分别测定凝血时间。20分钟左右剂量合适。12分钟不足；30分钟过量。注意变态反应，轻者荨麻疹、鼻炎和流泪，
11、重者支气管痉挛、过敏性休克。使用过量可引起消化道、泌尿系等出血，部分严重出血等量鱼精蛋白拮抗。2.抗纤溶疗法护理DIC后期，因继发纤溶亢进而引起出血，必须使用抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸（止血芳酸）、6-氨基己酸。【实战演习自己做题】在ARDS治疗和护理中的最关键的措施是A.抗感染B.营养支持C.维持有效循环D.积极治疗原发疾病E.纠正低氧血症和酸中毒正确答案E答案解析在ARDS治疗和护理中的最关键的措施是纠正低氧血症和酸中毒。急性肾衰竭少尿期治疗原则不包括A.控制感染B.调节电解质平衡C.补液原则应“量出为入”D.必要时采用透析治疗E.采用低蛋白、低热量、高纤维素饮食正确答案E答案解析急性肾衰竭
12、少尿期不宜摄入蛋白。判断急性肾衰病人少尿期输液量是否适当的评价指标不包括A.体重每日减轻0.5kgB.CVP在正常水平C.血钾恢复正常D.无呼吸困难及肺水肿E.血钠维持在130mmol/L正确答案C答案解析急性肾衰病人少尿期是有高钾血症，选项C不正确。以下关于急性肾衰少尿期的处理不正确的是A.卧床休息B.控制入液量，一般为500ml+前一天出液量C.供给足够的热量，应大于125.5kJ/（kgd）D.尽量避免食用含钾高的食物和药物E.需大量输血时可输库存血正确答案E答案解析急性肾衰少尿期严禁含钾食物，不输库存血。急性肾衰竭病人少尿期可出现电解质紊乱是A.低钠血症B.低镁血症C.低钾血症D.高钙
13、血症E.低磷血症正确答案A答案解析急性肾衰竭病人少尿期可出现电解质紊乱是低钠、低钙、高镁、高磷、高钾。男性，50岁，急性肾衰少尿期，病人出现呼吸困难，头痛、头晕、软瘫，心律不齐，心动过速，腹胀，应考虑A.高血钾症B.低血钾症C.水中毒D.酸中毒E.尿毒症正确答案A答案解析高钾血症：是急性肾衰少尿期最主要和最危险的并发症，也是引起病人死亡的最常见原因。临床上可出现心律失常，心动过缓，心电图示T波尖而高，QRS间期延长，P波降低等改变，血钾继续升高，随时可发生心脏骤停而死亡。急性肾衰的饮食护理中错误的是A.高蛋白B.高热量C.充足维生素D.忌含钾丰富的食物E.控制入水量正确答案A答案解析急性肾衰竭
14、少尿期不宜摄入蛋白质。急性肾衰病人由少尿期进入多尿期，变化根据是每天尿量增加至A.300mlB.400mlC.500mlD.700mlE.800ml正确答案E答案解析急性肾衰病人由少尿期进入多尿期，变化根据是每天尿量增加至800ml。弥漫性血管内凝血病人在肝素治疗期间应备用的药物是A.地西泮B.维生素KC.鱼精蛋白D.阿司匹林E.氨甲苯酸正确答案C答案解析弥漫性血管内凝血病人在肝素治疗期间应备用的药物是鱼精蛋白。对DIC病人早期进行抗凝药物治疗时，首选药物是A.肝素B.双嘧达莫（潘生丁）C.链激酶D.尿激酶E.阿司匹林正确答案A答案解析对DIC病人早期进行抗凝药物治疗时，首选药物是肝素。病人出
15、现弥漫性血管内凝血早期征兆是A.咯血B.便血C.易出现鼻血点D.皮肤出现出血点E.血液不易抽出，容易凝固正确答案E答案解析在促凝物质作用下，凝血因子被激活，血中凝血酶量增加，血液呈高凝状态，循环血液中易有血栓形成。最早的征兆是护士抽血取化验标本时，发现血液不易抽出、血液易凝固，严重病人皮肤上出现瘀点或紫斑。B型题（12题共用备选正确答案）A.大面积烧伤B.严重挤压伤C.双侧输尿管结石D.重度低渗性缺水E.血容量减少1.肾型急性肾衰竭最常见的原因是正确答案B答案解析肾型急性肾衰竭最常见的原因是严重挤压伤。2.肾后型急性肾衰竭最常见的原因是正确答案C答案解析肾后型急性肾衰竭最常见的原因是双侧输尿管结石。（13题共用备选正确答案）A.低血钾B.高血钾C.低血钠D.高血钠E.低血镁1.急性肾衰竭死亡的常见原因是正确答案B答案解析急性肾衰竭死亡的常见原因是高血钾。2.急性肾衰竭少尿期最重要的电解质失调是正确答案B答案解析急性肾衰竭少尿期最重要的电解质失调是高血钾。3.急性肾衰竭少尿期和多尿期共同的电解质失调是正确答案C答案解析急性肾衰竭少尿期和多尿期共同的电解质失调是低血钠。
