1、临床医学概要甲亢幻灯片,临床医学概要甲亢幻灯片临床医学概要甲亢幻灯片学习目标了解甲亢的病因和发病机制掌握甲亢的临床表现熟悉辅助检查掌握诊断要点掌握治疗要点,学习目标,了解甲亢的病因和发病机制掌握甲亢的临床表现熟悉辅助检查掌握诊断要点掌握治疗要点,解剖学结构包括：内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛 内分泌组织和细胞：心血管、肺、肝、胃肠、肾和脑（特别是下丘脑）等。,内分泌系统,内分泌系统,功能：与神经系统和免疫系统一道保持机体的内环境相对稳定，调节机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。,内分泌系统疾病分类,功能亢进 按功能分 功能减退 功能正常 按部位分 原
2、发性 继发性 激素的敏感性缺陷 非内分泌组织恶性肿瘤致异位激素过多 因医疗预防而应用药物或激素致医源性内分泌疾病,第一节 甲状腺功能亢进症 HYPERTHYROIDISM,甲状腺的位置甲状旁腺附着在甲状腺的背面,概述,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中 FT4或FT3升高导致组暴 露于过量甲状腺激素条 件下而发生的一组临床 综合征,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）是甲状腺毒症的原因之 一，即指甲状腺本身功 能亢进，持续性合成和 分泌TH增多而引起的甲 状腺毒症。,甲状腺毒症的常见原因,Graves病,概述 1.Graves病也称Basedow病、P
3、arry病，简称GD,是自身免疫性甲状腺病（AITD autoimmune thyroid disease）的一种临床表现；2.甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；3.部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿；4.少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病（EGO,euthyroid Graves ophthalmopathy）,一、病因与发病机制,1.遗传-有显著遗传倾向，与HLA有关 2.自身免疫-有TSH受体抗体TRAb 3.环境因素-精神刺激，细菌感染、性激素 应激 锂剂,1.遗传：,1）.本病发生的家庭聚集性非常明显，同卵双胎如一方有GD，另一方可能性为50%，异卵双胎为30%。2）.本病人发生与H
4、LA显著相关，百种人与HLA-DR3相关，中国人与HCA-B46相关等。,2.自身免疫：,1）TRAb：作用于TSH受体，具有类似TSH样的作用，被认为是引起GD的主要原因。,3.环境因素,1).精神刺激可使血中肾上腺质激素水平急剧升高，从而改变抑制或辅助T淋巴细胞功能，增强免疫反应GD。2).颈部放射性照射可改变甲状腺抗原或它们的表达而诱发GD。,3.性激素、应激、锂剂4）细菌感染.Yersinia（耶尔森菌）感染的小肠结肠炎，由于该菌体与TSH受体有类似抗原性，故感染后产生抗体GD。,二、病理,1.甲状腺肿大 2.浸润性突眼 3.胫前粘液性水肿,三、临床表现,（一）甲状腺毒症表现1.高代谢
5、综合征：怕热、多汗、多食易饥消瘦2.精神神经系统：易激动，神经过敏、多言好动3.心血管系统：心悸，心动过速、周围血管征、房颤、4.消化系统：稀便，排便次数增多。伴肝大、黄疸。,5.肌肉骨骼系统 甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP）：TPP在2040岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症，TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以治愈，少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力。6.造血系统：血细胞减少，白细胞、血小板减少,WBC;淋巴单核比例增加。7.生殖系统：性腺功能减退，女月经减少或闭经，,（二）甲状腺肿大弥漫性、对称性震颤，血管杂音,甲状腺左叶、右
6、叶和峡部弥漫性肿大,（三）眼征 单纯性突眼（1）甲亢患者单纯性突眼，同时 可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼（2）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,球结膜充血水 肿，角膜溃疡、失明,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜 充血水肿，眼睑肿胀,浸润性突眼（2）,临床表现,（三）眼症（25-50%，特异：突眼）1.良性突眼：突眼度18mm 瞬目减少(Stellwag)上睑挛缩、睑裂增宽 睑迟落(von Graefe)上视，额纹不能皱起(Joffroy)辐辏不良(Mobius)2.恶性突眼：少见，约占5%。畏光，复视。,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,杵状指,重 庆 医 科
7、 大 学 附 属 永 川 医 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,（四）特殊的临床表现和类型,1.甲状腺危象（thyroid crisis）1）.甲状腺毒症急性加重的综合征 2）.机制与甲状腺激素水平升高 3）.常见于重症患者，治疗或未治疗不充分患者 4）.有诱因 5）.临床表现重，可危及生命。6）.需积极抢救。,29,甲亢危象,主要诱因：精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分原有症状加重，伴中等发热、体重锐减、恶性、呕吐发热可达40C或更高，心率常在160次/分以上，大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水
8、肿、严重水电解质紊乱,2.甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxic heart disease）,1.年青甲亢患者2.心动过速和心脏排出量增加3.非心脏泵功能衰竭4.甲亢控制，心功能恢复,1.老年甲亢患者2.诱发和加重缺血性心脏病3.心脏泵功能衰竭4.心房纤颤,3.淡漠型甲状腺功能亢进症 4.三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲亢和甲状腺素（T4）型甲状腺功能亢进症5.亚临床型甲状腺功能亢进症 6.妊娠期甲状腺功能亢进症 7.胫前粘液性水肿皮肤增厚变粗，呈树皮状。8.Graves眼病,重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical
9、 University,32,3.淡漠型甲亢,见于老年。起病隐袭,症状不典型,眼征、甲状腺肿及高代谢症群均不明显。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦,全身症状重，恶病质，有腹泻、厌食等消化系症状,有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤，长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象。,4.胫前黏液性水肿(pretibial myxedema),（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿,其他表现,胫前黏液性水肿,胫前黏液性水肿(1),胫前黏液性水肿(2),胫前黏液性水肿(3),三实验室及其他检查,（一）甲状腺激素测定（二）
10、甲状腺自身抗体测定（三）甲状腺的影像学检查,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素:刺激:抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,血清总T4（TT4）和总T3（TT3）,T4 来源：全部由甲状腺分泌而来 结合：约60%与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，30%与甲状腺激素转运蛋白（TBPA）结合，约10%与白蛋白结合，仅0.03%-0.04%为游离状态。,T3 来源：15%-20%由甲状腺分泌而来 结合：80%以上是在外周组织中通过T4脱碘而成，
11、血清中99.5%T3与TBG结合，T3不与TBPA结合,TT4和TT3检测的临床意义,甲亢 甲减 缺碘性甲状腺肿 计算T3/T4比值 与FT4和FT3 相比，TT4和TT3检测仍有其不可替代的优点：1.非常稳定和灵敏2.如果TBG保持相对稳定的情况下，TT4更能代表甲状腺功能，特别是在发现妊娠时的低甲状腺素血症,影响TT4和TT3的测定结果的非甲状腺因素,凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高，但对TT3的影响小于对TT4的影响有些药物可使TT4或TT3升高凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低，但对TT3的影响小于对TT4的影响 全身性疾病或慢性病变常导致TT3下降 T4抵抗
12、综合征时TT4升高,血清游离T4(FT4)和游离T3(FT3),1.血清中游离的甲状腺激素极微，仅占总量的1/2000左右 2.游离的激素才具有生物活性，且不受TBG 等蛋白含量的影响，因而更精确更灵敏地反映甲状腺功能状态 3.目前常用的检测方法有RIA、ICAM等，但尚不精确,影响FT4测定的因素,1.血清TBG明显异常者，家族性异常白蛋白血症者 2.内源性T4抗体、或体内存在抗鼠抗体 3.非甲状腺疾病如肾功衰竭等 4.接受肝素治疗的患者，呈现高的FT4水平，但TT4并不升高,3.促甲状腺激素(TSH),目前最敏感、最常用和最具临床意义的检测项目,TSH检测方法的演变和发展按TSH检测灵敏度
13、的差异，分为4 代：,检测敏感TSH的临床意义,超敏或敏感TSH检测已是评价甲状腺功能的最佳单个检查指标1.诊断甲亢和原发甲减患者，只有TSH异常时才进一步检测T4和T3 2.发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢 3.低于0.02mU/L的检测灵敏度就足够灵敏鉴别亚临床甲亢或其他甲状腺疾病的低TSH血症，但不能绝对区分,4.甲状腺疾病治疗过程中的监测指标 5.甲状腺结节的患者需要T4减小结节的生长，往往需用稍大量的T4将TSH抑制到0.1-0.3mU/L；甲状腺癌的患者在术后为抑制肿瘤的生长需用更大量的T4将TSH抑制到更低水平 6.甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减的筛查,影响TSH水平的因
14、素,生理情况下循环TSH的分泌：1.脉冲式的分泌：每1-2小时有脉冲分泌，脉冲分泌在禁食、疾病、术后减低;2.昼夜周期节律：夜间入睡后有分泌高峰,1.受TRH的刺激和甲状腺激素的反馈抑制2.糖皮质激素能短暂地抑制TRH刺激下的TSH释放 3.生长抑素抑制TRH的分泌4.疾病状态下可引起TSH降低，但严重疾病的恢复期可有TSH水平升高5.碘过量和碘缺乏均可影响甲状腺素的合成和分泌,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，
15、求出相对百分比（吸碘率）。甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为2045，高峰在24小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。,血清甲状腺自身抗体,Graves病（GD）和自身免疫甲状腺炎（AIT）中存在多种体液免疫和细胞免疫异常甲状腺自身抗体就是这种自身免疫异常的标志 作为自身抗原的甲状腺组织成分：TSH受体（TSHR）甲状腺过氧化物酶（TPO）甲状腺球蛋白（Tg）钠碘协同转运体（NIS）,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TPOAb和TgAb是
16、AIT的标志性抗体及重要诊断指标 TgAb是一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体，以 IgG型抗体为主，也有IgA和IgM型抗体 TPOAb也是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以 IgG型为主,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的临床意义,1.AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的标志性抗体，在AIT中阳性率几乎达100%2.亚临床型甲减患者：若TPOAb和/或TgAb阳性也提示为自身免疫病因 3.GD患者：约50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb 4.部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者：常可有两抗体阳性 5.甲状腺癌患者的TgAb和TP
17、OAb的阳性率也高于正常人群 6.正常人群：阳性率达5%-10%，女性显著高于男性，老年人阳性率显著增加。在这部分人群中，TPOAb和/或TgAb阳性常提示以后发生甲减的可能性较大 7.妊娠妇女：TPOAb和/或TgAb阳性的妇女妊娠后抗体的水平可有所下，而产后又反跳性升高，妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎。,TSH受体抗体(TRAb),TRAb分为三种类型:1.TSH受体刺激性抗体（TSAb）与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应，是GD的直接致病原因2.TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）与TSH受体结合则阻断TSH或TSAb与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生 3
18、.甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）与TSH受体结合，仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进,TRAb的临床意义,1.大部分未经治疗的GD患者TRAb阳性，并且可能TSAb和TSBAb两种抗体并存，两种抗体比例的变化可能影响甲状腺功能的变化。2.母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。故妊娠末期GD母亲应检测TRAb水平。3.TRAb对单侧突眼、正常甲功突眼、单侧甲状腺肿、甲状腺肿伴结节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意义。4.妊娠剧吐妇女应测定TRAb。,5.TRAb对抗甲药物治疗后甲亢复发的预测有重要意义。抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在50%以上，但抗体阴性的预测意
19、义不大。6.产后妇女发生甲亢时测定TRAb作为产后甲状腺炎和产后GD的鉴别诊断。7.TSBAb是一部分原发性甲状腺功能减退患者的致病性抗体。AIT的母亲妊娠末期TSBAb高度阳性，抗体可能通过胎盘引起新生儿一过性甲减。8.甲亢患者经一般剂量放射性131I治疗后半年内发生甲减者可能与TSBAb有关。,（三）甲 状 腺的影像学检查B 超,二维超声图像显示肿大的甲状腺,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,甲状腺CT、MRI,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,四、诊断要点,诊断程序 甲状腺毒症的诊断 甲状腺功能亢进 甲亢的原因,诊断标准 1.甲亢诊断成立 2.甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 3.TRA
20、b阳性 4.其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提示作用 5.浸润性突眼 6.胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立,鉴别诊断,甲状腺毒症原因的诊断 甲亢的原因诊断,重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,五、治疗要点,1.一般治疗 2.抗甲状腺药物治疗 3.放射性碘（RAI）治疗 4.外科手术治疗 5.其他治疗：碘剂、B受体阻滞剂,重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical
21、University,（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物（二）抗甲状腺药物（ATD）治疗,1.ATD治疗是甲亢的基础治疗2.作用机制（1）作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干扰碘化酪氨酸的偶联；(2)PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3；(3)可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响；(4)改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；(5)抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长,3.适应症(1)病情轻、中度患者；(2)甲状腺轻、中度肿大；(3)年龄小于20岁，妊娠、高龄或由于其它严重疾病不
22、宜手术者；(4)手术前或放射碘治疗前的准备；(5)手术后复发且不宜放射碘治疗者。,4.治疗剂量与疗程（1）他巴唑初始用量30-45 mg/日（相当于PTU300-450mg/日），临床症状缓解后开始减量直至维持量用药。（2）总疗程应在18-24个月,5.ATD的不良反应（1）轻微不良反应（2）ANCA阳性小血管炎（3）粒细胞缺乏症：发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良 反应，PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很 少发生。（4）药物性肝损害：发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU 引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。,6.停药指标：
23、（1）甲状腺肿明显缩小（2）TSAb或TRAb转阴,重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,3.放射碘（RAI）治疗,1.机制：放射性131I被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状腺组织。射线在组织内的射程只有2mm，不会累及毗邻组织。2.适应症：（1）中度甲亢；（2）年龄大于25岁以上；（3）经ATD治疗无效者或对ATD过敏者；（4）不适宜手术者；,重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,3.禁
24、忌症：（1）妊娠、哺乳期妇女；（2）年龄25岁以下；（3）严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核；（4）外周血白细胞低于3.0109/L或中性粒细胞低于1.5109/L；（5）重症浸润性突眼；（6）甲亢危象。,重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,4.并发症接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减。少数患者在接受RAI治疗后第7-10天发生放射性甲状腺炎，可用非甾体类抗炎药和唐皮质激素治疗。RAI治疗主要的并发症是甲状腺功能减退症，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗。,重 庆 医
25、科 大 学 附 属 永 川 医 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,4.手术治疗,适应症：中、重度甲亢长期药物治疗无效者，甲状腺显著肿大和结节性甲状腺肿患者，妊娠第3-6个月时药物治疗失败者，对抗甲状腺药物不耐受和拒绝RAI治疗者等。禁忌症：严重突眼患者，妊娠第3个月之前和第6个月之后以及全身状态差不能耐受手术者。并发症：甲状旁腺和喉返神经损伤：发生率约为1-2%。永久性甲减：患者在术后1-16年平均发生率为28%；术后25年平均发生率为50%；TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高。,重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医
26、院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,5.其他治疗,1）碘剂应用于术前、甲亢危象2）B受体阻滞剂-应用ATG,6.甲亢危象的治疗,1.去除诱因2.抗甲状腺药物3.复方碘溶液4.受体阻断剂和糖皮质激素5.血液透析、腹膜透析、或血浆置换6.支持、对症治疗,重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,7.浸润性突眼的治疗,1.一般治疗与护理 2.抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 3.球后放射治疗，持续2周 4.眶减压术 5.修复性手术（眼肌、眼睑）6.调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法 可以合用甲状腺素,8.甲亢性心脏病的治疗,1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg,q68h3.心衰者给予洋地黄和利尿剂,重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,谢谢观赏,
