1、合山市人民医院核心质量自行检查考核评价标准合山市人民医院核心质量自行检查考核评价标准评审标准评审要点、考评方法分值扣分得分 备注记录主要扣分原因一、 医院服务（38）1、 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。门诊楼分层挂号收费，标识清楚，有导诊指示线路图。2有门诊管理制度并落实。3、门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4有缩短患者等候时间的措施。5有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。6.医院有预约诊疗服务平台和
2、服务措施，7.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。1.查现场、查资料、查登记、走访病人。2.每款按均值扣分。78.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。9.有减少就医环节的信息支持系统。10.切实落实急危重症患者优先处置制度。每款按均值扣分。111.门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。每款按均值扣分。22、 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。1有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2有医院就诊指南。3有医院建筑平面图。4有清晰、易懂的医院服务标识。5有说明患者权利的图文介绍资料。6有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。7有为老
3、年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。8有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。9有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。10有适宜的供患者停放车辆的区域。11有通畅无障碍的救护车通道。12 有预防意外事件的措施与警示标识。13医院工作人员佩带标识规范，易于患者识别。1、查现场，2、每款各0.5分，并每款按均值扣分。714有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。15、实行“首问负责制”。16有预防意外事件的措施与警示标识。每款按均值扣分。33、 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保
4、证医务人员（）1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。4. 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。1.走访住院病人，查死亡、输血、麻醉、手术、有创检查、有创治疗病历共五份或单一病历五份，了解知情同意书及授权委托书完成情况。2.第1-3款各1分，第4款为4分，且一份不合格扣一分。75患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。每款
5、按均值扣分。14、 妥善处理医疗纠纷。贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）1设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2、设立专门医患沟通办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。3、有专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。4、有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5、有明确的投诉处理时限并得到严格执行。6、有法律顾问、律师提供相关法律支持。7. 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。1.查院办、医务科的制度、流程、接待登记、谈话记录、年度报表、
6、专案、专卷，律师聘书，医院监控资料及医院投诉、纠纷接待场所的设施、设备。2.每款按均值扣分78实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。9有配置录音录像设施的投诉接待室。每款按均值扣分。111、每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应加通报会。12.各科室对提出持续改进措施有成效评价的记录。每款按均值扣分。2二、 患者安全（26）5、 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。 （）1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
7、核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。4对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。重点是意识不清、语言交流障碍的患者等。5有手术部位识别标示相关制度与流程。6对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。7患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。1.查现场、查相关资料，受检对象10人（外科3人、内科3人。2. 2分2分3分并每款按均值扣分。79有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点
8、下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。10.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。0.4分0.6分112各科室对本科执行查对制度有监管。13正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。0.5分0.5分16、 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、
9、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录
10、。4手术院感风险评估表应在手术结束后填写。5、手术安全核查项目填写完整。1.查现场、查病历五份，重点是手术科室、麻醉科室及护理人员手术安全核查执行情况及表格填写情况。2.第2款3分，其它款各1分，并每款按均值扣分。76、制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。7.手术核查手术风险评估执行率95%。每款按均值扣分。17、 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 （）1有临床危急值报告制度与工作流程。2医技部门（含临床实验室、医学影像部门）有“危急值”项目表。3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程
11、。4、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。5、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。）6医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。1.查药学、检验、病理、影像等各科的制度、流程、登记及处理情况。2.第2款2分，其它每款各1分。77.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。每款按均值扣分。2三、医疗质量安全管理（一）医疗质量体系管理（20）8、 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。1医院质量管理组织主要包括：医院质量与
12、安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。1、查文件、会议记录、查房记录、架构图。2、每款按均值扣分。76.院领导负责督、监管导各职能部门，医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。7.各质量管理组织定期专题
13、研究质量与安全工作，召开相关质量与安全会议，每年不少于2 次，有记录。每款按均值扣分。18.院领导对落实改进的意见的成效给予评价。9.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。10.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。（三个层次：院级、科级、病区（组）每款按均值扣分。29、 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2有科室质量与安全管理工作计划并实施。3落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。4有科室质量与安全管理的各项工作记录。1、查
14、4个临床科室科主任工作手册及科室管理的相关记录。2、每款按均值扣分75对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。6对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。每款按均值扣分。17.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。8.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。每款按均值扣分。2（二）医疗技术管理：（36）10、 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。1有医疗技术管理制度。2落实医疗技术管理，实行分级分类管理。3一类技术经过医院审核批准。4有近3年已经废止和淘汰技术的清单明示。1、查医务科：全院各科技术项目菜单，
15、全院手术项目菜单，一类项目院内审核情况。2、每款按均值扣分75有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。6有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。7有完整的医疗技术管理档案资料。每款按均值扣分111、 有新技术准入与风险管理。1有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。1、查新技术准入及动态管理情况及相关文件文书和档案资料。2、每款按均值扣分73对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。4各部门有完整的新技术档案资料每款按均值扣分112、 实行高风险技术操作的卫生技术人员授
16、权制度。（）1有实施手术、麻醉诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1、查医务科制度、目录、及授权红头文件。2、每款按均值扣分。73职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。4相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。5.抽查中无一例违反相关规定的行为。每款按均值扣分。16.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。每款按均值扣分。213、 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）1有诊疗技术资格许可授权考评组织。2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3申请资格许可授权，
17、应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。1、查医务科相关文件、文书及动态监管资料。2、每款按均值扣分。75.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率95%。6.职能部门有授权管理的完整资料。随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。每款按均值扣分。17.医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。每款按均值扣分。2（四）手术管理：（27）18、 有患者病情评估与术前讨论制度。1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨
18、论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。3对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4对相关岗位人员进行培训。5.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。1、查手术科室制度、病历及监控情况2、每款按均值扣分77.术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。每款按均值扣分219、 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。1对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3相关人员知晓上述制度及流程。1、查手术科室制度、病历及监控情况。2、每
19、款按均值扣分74职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。5肿瘤手术切除组织送检率100%。每款按均值扣分16.手术离体组织送检率100%。每款按均值扣分220、 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（）1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术、总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围手术期预防性抗菌药的使用。1、查手术科室、质控办、信息科相关制度、措施、报表、整改资料。2、每款按均值扣分73.根据
20、数据分析，采取有针对性的改进措施。每款按均值扣分1（五）麻醉管理：（50）21、 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3麻醉医师知晓率100%。1、查医务科和麻醉科相关资料，了解麻醉医师知晓度。2、每款按均值扣分74.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。5.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。每款按均值扣分16.麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。每款按均值扣分222、 手术麻醉人员配置合理。1人员配置
21、合理，基本满足临床需要。2有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。1、查医务科和麻醉科相关资料，了解麻醉医师知晓度。2、每款按均值扣分73麻醉科主任具有中级职称及以上专业技术职务任职资格。4护士长应当具有专业培训过的初级及以上专业技术职务任职资格。每款按均值扣分15麻醉医师人数与手术台比例应不低于21。6手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.51。7每张手术台至少配备一名麻醉住院医师或一名主治及以上的麻醉医师。每款按均值扣分223、 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉
22、准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。1、查麻醉科制度及手术病人相关资料。2、每款按均值扣分73.主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。每款按均值扣分14.评估与讨论的病历记录完整性100%。每款按均值扣分224、 全身麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位，实施规范的全程监测（）是否开展全身麻醉1有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求
23、。3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。1、查麻醉科现场及相关资料。2、每款按均值扣分74对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。5对设施设备进行定期维护。每款按均值扣分16、配置符合规定要求，管理措施到位。7、麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。每款按均值扣分225、 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward 评分），评价结果记录在病历中。
24、4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。1、查麻醉科现场及相关资料2、每款按均值扣分76科室定期自查、分析、整改。7职能部门进行检查、反馈，有改进措施。每款按均值扣分18.患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。每款按均值扣分2（六）急诊与重症管理：（55）26、 急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724 小时服务。1按照卫生部急诊科建设与管理指南（试行），规范工作。急诊科布局合理、相对独立固定、设备设施齐全，符合急诊科建设与管理指南（试行）及医院感染管理办法的相关要求。2急诊科布局符合急诊快
25、捷流程特点，特别是对危急或者危急重症患者（院前与院内、急诊与入院、抢救与手术）满足快速处理与无缝衔接的要求。3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724 小时服务。1、查急诊科布局、流程、及药、检、影、后勤、总值班等实施7X24小时服务的规定与制度。2、每款按均值扣分74.急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。每款按均值扣分15、医院认真执行过程中，有不断改进的措施，并获落实。每款按均值扣分227、 急诊科应当配备有受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。1急诊科有固定的急诊医师、护士，2职能部门人
26、员熟悉急诊科人员配备要求。1、查急诊科现场及人事科人员名册。2、每款按均值扣分.73急诊科人员具有合格执业资格，医龄3年，护龄2年以上。4对所承担的工作拥有足够的专业知识和技能，并经常性参加培训、考核和继续教育。每款按均值扣分1急诊清创缝合室不能视为急诊手术室。28、 急诊抢救工作及及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室人员职责分工与服务时限要求。3连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像、临床检验、输血等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务
27、。1、查急诊科现场和相关资料，了解急诊抢救工作人员岗位职责落实情况，各临床科室、医技科室、设备器械部门、后勤保障部门实施7X24小时服务的实际情况。2、每款按均值扣分。7时限：检验、影像常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟，5. 医疗器械部门及保障部门能提供“24小时7天”连贯不间断的抢救设备、有后勤保障支持服务。1、 查急诊科现场和相关资料，了解急诊抢救工作人员岗位职责落实情况。2、 每款按均值扣分。17.医院所设专业皆能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。每款按均值扣分229、 加强急诊检诊、分诊，会诊管理，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症
28、患者。（）1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1级/A级：濒危病人。（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。4、医院有会诊制度和明确的会诊时限规定，接到急诊科会诊申请的科室，应当在规定时间内进行急诊会诊，保障急危重症患者得到及时救治。（急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任意流程不超过20分钟，急会诊不超过10分钟，）5、落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。6急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。7转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。1、查急诊科现场、包括;信息平台、院内急会诊情况，急诊病历、留观病历、出诊登记、转入转出登记及相关资料书写存档情况。2、每
