1、排泄的需要壹大肠的解剖生理解剖构造大肠位于消化第十五章排泄的需要壹.大腸的解剖生理一、解剖構造大腸位於消化道的末端，直徑約 6.25 公分，長度約 1.5 公尺，起始於右髂窩的盲腸，終止於肛門處。(一)盲腸(cecum)：為構成大腸的最前段，與升結腸相連，長約 6 -8公分。在盲腸與迴腸交接處有一迴盲瓣(或稱迴盲括約肌)，可防止消化後的廢物回流。盲腸的後下方附著有一卷曲的管子稱為闌尾，長約 10 公分。(二)結腸(colon)：依身體的走向，可分為升、橫、降及乙狀結腸等四個部位，可吸收食糜中的水分及電解質。(三)直腸(rectum)：是消化道的最後一段，長約 20 公分，位於薦骨與尾骨之前，乙
2、狀結腸及肛門之間。(四)肛門(anus)：位於直腸末端，長約 23 公分，肛門內括約肌屬於平滑肌，受自主神經所支配，為不隨意控制；肛門外括約肌屬於骨骼肌(橫紋肌)，受薦神經(S2S4)控制，可隨意志控制。二、生理功能(一)分泌：大腸壁的黏膜層可分泌不含消化酶的黏液，具有潤滑的功能且避免腸壁受損。大腸內的細菌可將殘留的碳水化合物發酵，並釋出氫、二氧化碳及甲烷，是使結腸內脹氣的原因。胺基酸則被分解成吲哚(indole)、糞臭素(skatole)、硫化氫(H2S)。此外，人體所需的幾種維生素B 及 K，也都是藉由細菌作用而在大腸內合成。吸收Na+與Cl-，釋出K+。(二)吸收：大腸的主要功能是吸收水
3、分，每日約可吸收 2500 ml 的水分及電解質(如:氯、鈉等)。食糜在大腸內停留 310 小時後，變成固體或半固體，稱為糞便。(三)運動：大腸產生機械性運動，分別敘述如下：1.腸袋攪拌運動：當食糜進到結腸而擴張，當擴張到一定程度時，結腸壁開始收縮，並將其內容物擠向另一個結腸袋。2.蠕動：利用平滑肌(環肌及縱肌)的收縮將內容物往前推送，速度緩慢，每分鐘約 312 次的蠕動波。3.團塊運動(mass movement)：起源於橫結腸中段強烈地環狀收縮，將結腸內容物推向乙狀結腸和直腸，直腸壁被擴張時，引發副交感神經排便反射，此即為直腸反射，通常在進餐時或進餐後 30 分鐘發生，因此，一天約發生 3
4、4 次，每次持續約 1030 分鐘。團塊運動產生的原因如下：(1)胃結腸反射：當食糜進入胃後，胃壁受膨脹，刺激副交感神經引發團塊運動，常發生於進餐時或進餐後不久，早餐後最明顯。(2)十二指腸結腸反射：食物攝入後約半個小時會進入十二指腸，腸壁膨脹引發團塊運動。三、排便反射(一)、排便作用:團塊運動糞便推入直腸直腸壁擴張(壓力5055 mmHg )刺激排便中樞(薦神經 S2S4) 肛門內括約肌鬆弛而引起便意，而大腦控制外括約肌放鬆腹肌收縮，腹壓上升糞便排出。如圖15-3。(二)、嬰兒的排便反射是直腸自動排空，並不受肛門外括約肌的隨意控制。四、糞便的性質糞便(feces)內含物包括1/4 的食物殘渣
5、、消化酶、脫落的黏膜細胞、消化道產物(如:膽色素、黏液) 、分解產物及非致病菌(3/4為大腸桿菌) . 貳.影響排便的因素(一)年齡:嬰兒期的無法控制排便，不受肛門外括約肌的隨意控制，直到幼兒期(23 歲)，其神經系統發展完成，方能隨意的控制排便動作。老年人因平日的活動量減少，腸胃蠕動變慢，故容易形成便秘。(二)飲食:食物中纖維質的含量多(因易產氣擴張腸壁，而增加腸蠕動)；產氣性食物如：洋蔥、高麗菜、花椰菜及豆類等；患有乳糖不耐症，故腸道對牛奶及乳製品消化不良而形成腹瀉，而高脂食品或油炸類食物因易產生飽脹感。(三)液體的攝取:成人每日應攝取 20002500 ml 的液體。(四)活動量:長期臥
6、床或缺乏活動量導致腹肌及骨盆肌軟弱無力，在排便的過程中因無法增加腹內壓力和控制肛門外括約肌而形成便秘的問題。(五)心理因素:處於壓力及激動情緒，常會引發腸道蠕動加快，有腹瀉的情形;在憂鬱的情況下，進食及活動量減少，腸胃蠕動變慢易形成便秘。(六)手術及麻醉手術使用的麻醉藥物可能導致結腸蠕動減慢或停止。有些腸道手術導致的麻痺性腸阻塞，可能會持續 2448 小時，須等到腸蠕動恢復始可進食；如腹部手術傷口疼痛而不敢用力致排便造成便秘。 (七)藥物麻醉性止痛劑 codeine 及 morphine 會使腸蠕動減緩，易形成便秘；鐵劑使糞便變黑且硬；制酸劑，如含鋁(Alugel)成分導致便秘，長期口服抗生素
7、，含鎂(Mgo)成分導致腹瀉。(八)診斷性檢查如乙狀結腸鏡檢(sigmoidoscopy)在檢查前需禁食及做腸道準備；而腸胃道攝影(GI series)在灌入鋇劑後，極可能因鋇劑嵌塞在結腸中，引起糞便嵌塞的問題。參.護理評估護理人員可藉由護理史的收集、身體評估、糞便特性、實驗室檢查及診斷性檢查，確認個案現存或潛在的健康問題，提供適切的護理措施，緩解個案之不適。肆、護理措施一便祕的護理(一).評估病人是否有便祕現象，並了解其罹患便祕的原因。(二).規律的排便習慣：最好在胃結腸反射刺激時排便，此反射作用通常在早餐後最強。(三).飲食與水分：增加適量的纖維，成人每日應攝取2,0002,500 c.c
8、.的液體。而梅子汁、檸檬汁、橘子汁、小紅莓汁等皆能刺激腸蠕動，有軟便的功能。(四).充足的運動：指導增強腹肌和骨盆腔肌肉的張力，採腹部等長收縮運動，每次10秒，然後再放鬆每510遍 qid. 但急性期或嚴重心臟病人者不能做。(五).適當環境:提供隱蔽性環境：焦慮會使得隨意肌緊張、抑制排便，故放鬆情緒非常重要。(六).適當的姿勢及按摩：最好的排便姿勢是蹲姿。排便同時以手自右沿著結腸解剖位置向左行機械性按摩，以增加腹壓。(七).維護皮膚完整性：排便前可用水性潤滑劑擦拭肛門周圍皮膚。二、腹瀉的護理(一).評估腹瀉現象，並了解其罹患便祕的原因.(二).急性期應減少食物攝入量，以減少腸道的蠕動及刺激，必
9、要時禁食1-2餐。(三).攝取足量水分：由口或靜脈注射補充水分、電解質（鈉、鉀）。(四).皮膚的護理：腹瀉病人之肛門皮膚易受刺激，引起破損.(1)排便後以柔軟的衛生紙擦拭或溫水清洗肛門及周圍皮膚。(2)肛門及周圍皮膚可塗以潤滑油(如凡士林)或氧化鋅（ZnO）軟膏。(五). 依醫囑給予止瀉劑及鎮靜劑。三.排便失禁的護理(一).皮膚護理：需隨時保持皮膚、床單及衣服的清潔、乾燥。(二).排便訓練： 1.評估排泄型態。2.定時訓練選擇個案過去選擇排便選擇時間。3.在所選定排便時間前半小時服用軟便劑或使用軟便栓劑。4.建議病人在排便時間前喝熱飲料或冷果汁等。5.指定的時間協助病人上廁所或遞上便盆。6.提
10、供隱蔽的排便環境，並設定排便時間約為1520分鐘。 7. 教導病人坐在廁所時上身前傾，雙手向腹部施壓以刺激腸道的排空。8. 假如病人無法排出糞便，勿批評病人或表現挫折感。9. 提供適量液體和含纖維質的飲食。10.於病人的能力範圍內鼓勵其正常的活動，教導執行骨盆底肌肉訓練。四.糞便嵌塞：（一）.定義及症狀長期便秘造成糞便變硬且大、糞水或黏液從肛門流出、持續性解便感排便困難、血壓上升、肛門疼痛. （二）. 護理措施 1.可使用輕瀉劑並配合使用灌腸.2.若無效可戴手套潤滑後以食指挖出，有心臟病和脊隨損傷者，需有醫囑才能執行. (三)姿勢:1.正常情況採左側臥(辛式臥氏)，因乙狀結腸及降結腸的解剖位置
11、，如此可藉由重力作用使灌腸液更易流入腸道中，2.腸阻塞採用膝胸臥式3.臨產的產婦、使用存留導尿管和肛門括約肌鬆弛者，採用屈膝仰臥式(四)注意事項 1.肛管：成人 2224 Fr.，小孩 1418 Fr.。 2.肛管插入深度成人兒童嬰兒插入深度1-1.5吋2-3吋3-4吋3.灌腸筒液面高度與肛門的垂直距離：大量灌腸約45 60 公分(1824吋)，小量灌腸約1520公分(68吋)。4.注意有無灌腸的禁忌症，如：嚴重痔瘡、不明原因的腹痛、直腸窄縮、潰瘍、安胎孕婦、急性闌尾炎、腦壓上升、早期破水者。顱內壓過高（IICP）之病人為避免便祕造成顱內壓升高，故可適時給予甘油球灌腸，但不宜執行大量灌腸。（五
12、）灌腸種類(六).肥皂水溶液配製:小美照顧的病人做下腸胃道攝影檢查，依醫囑要先幫病人進行清潔灌腸，醫院內只有濃度20的肥皂凍可供使用，請問若小美需配製1,000 c.c.的肥皂水溶液，需取多少c.c的肥皂凍伍、泌尿系統的解剖生理一.解剖構造(一)腎臟:腎臟位於後腰部正上方，高度是T12-L3其中右腎因受到肝臟的擠壓，位置較左腎低(左高右低)。製造尿液的單位稱為腎元，具有過濾、再吸收、分泌作用，每一枚腎臟約含100萬個腎元，腎元包括腎小體、腎小管。(二)功能:1.腎小體包含鮑氏囊及腎絲球，主要功能為過濾作用，正常成人約有 125 ml/min 的液體由腎絲球過濾到鮑氏囊.2.腎小管: 腎小管包含
13、近曲小管、亨利氏環、遠曲小管及集尿管，再吸收及分泌的功能。a.再吸收作用:包括水分、電解質、葡萄糖及胺基酸，99% 之過濾液於此吸收。b.分泌作用:它能將腎小管周圍血液內的鉀離子、氫離子、氨、肌酸酐及磷酸鹽等一些物質移入腎小管內。(三)輸尿管:共兩條，長度約為2530公分，由膀胱底部之上外側角進入膀胱。藉輸尿管肌肉壁將尿液由腎盂送至膀胱，蠕動波率為15次分。(四)膀胱:膀胱為一個中空的肉質器官，可儲存尿液。一般成人膀胱的貯尿量為300450 c.c.，即有尿液感，最多可容納1,0002,000 c.c正常餘尿量約為050 c.c.。二.排尿機制(一).膀胱壓力膀胱之貯尿量超過300 ，膀胱內壓
14、力增加至180 mmH2O產生排尿反射。(二).排尿反射是一種副交感神經受刺激引起之自主性脊髓反射，由排尿中樞（S2S4薦神經）將此排尿衝動傳至脊髓，再傳到腦幹和大腦皮質。(三).神經傳導:排尿前，大腦皮質脊髓神經S2-4逼尿肌做有節律的收縮尿道內、外括約肌鬆弛，尿液即排出。（圖15-10、圖15-11）。三.影響排尿的因素(一)年齡及性別1.嬰幼兒:大腦皮質尚未發育成熟時是反射型的排尿動作，尿液濃縮能力較差。2.女性:懷孕時會因荷爾蒙改變及子宮壓迫，出現頻尿的現象。3.老年人:則因功能的退化，濃縮尿液的能力變差，以及肌肉的無力.4.男性:50歲以上會因前列腺肥大壓迫，甚至有解尿困難、尿失禁或
15、尿瀦留的情形。(二)心理因素焦慮的情緒會干擾會陰肌肉和尿道括約肌的緊張與放鬆，而造成頻尿或急尿的情形。如果尿道外括約肌無法完全鬆弛，則可能有尿瀦留情形。(三)肌肉張力長期臥床:膀胱和尿道括約肌的張力下降，造成尿瀦留。當腹壓增加時肌肉無力，則會造成尿液不自主流出。婦女停經後動情激素減少，骨盆底肌肉及組織的支托張力降低，易發生壓力性尿失禁。(四)飲食習慣酒精會抑制抗利尿激素(ADH)釋出，咖啡、茶、可可亞、可樂等有利尿的作用；鹽漬食物會滯留水分尿量減少。(五)手術壓力:留鹽激素(aldosterone)分泌增加，導致液體滯留、血循量增加，尿量減少；麻醉劑及止痛劑使腎絲球過濾率下降，排尿量減少。術後
16、及產後會因麻醉劑及止痛劑抑制感覺與運動反射路徑而尿瀦留，應於術後 68 小時或產後 4 小時追蹤排尿狀況。(六) 膀胱鏡檢:可能造成泌尿道局部組織水腫和膀胱括約肌痙攣，檢查後需觀察個案有無血尿、排尿疼痛和尿道腫脹或尿瀦留等問題。四、正常尿液特性性狀正常異常量.每分鐘製造1-2c.c，50-70c/時.約3-4小時解尿一次.成人200-300c.c/次.餘尿量少於50c.c.排尿量小於500c.c/day，可能是脫水或腎功能不良或泌尿道阻塞顏色.淡黃色或琥珀色.清澈久置會因細菌分姐呈雲霧狀.深紅色:出血或溶血.橘色:藥物(rimfapin).混濁:感染比重.1.010-1.030.1.030脫水
17、、DM、腎病、 水中毒(電解質偏低、無力感).1.010尿崩症、液體過多PH.PH4.6-7.5;平均6.0，弱酸性.偏酸：肉類、蛋白質.偏鹼：蔬菜、蔓越莓. PH4.5：尿路感染、代謝性或呼吸性酸中毒.PH7.5脫水、DM成分.水分：95.有機物3-4：尿素、尿酸、肌酸酐.無機物1-2：Na+、CL-、K+、HCO3- NaCl最多.異常物質:.糖0或15mg/dl.酮體無.柱狀物(圓柱體):很少或無，若有是細菌或蛋白質出現，嚴重腎疾病.WBC高倍視野有1-2個.RBC高倍視野有1-3個.結晶體:無; 若有是標本久置.細菌: 100個/ml.膽紅素:無五、身體評估1.視診：若尿液儲存量700
18、 ml 時，恥骨聯合上方可見到膨脹的膀胱。2.叩診及觸診：正常膀胱為空洞音，若膀胱內有尿液叩診結果則為濁音。正常時應觸診不到膀胱，若觸診到膨脹的膀胱則可能有尿瀦留現象。第6胸椎(T6)以上脊髓損傷個案之膀胱過度漲滿，而產生自主神經反射過強之盜汗、血壓上升、臉部潮紅等現象。六、排尿功能障礙種類種類定義異常原因多尿(polyuria).每日排尿次數及量過多，2500 ml天(正常尿量為12001500ml天).疾病:腎小管功能異常、DM.藥物:利尿劑.荷爾蒙失調:ADH不足.少尿(oliguria).每日尿量400500 ml.疾病:脫水、水腎、泌尿道阻塞、尿毒症.藥物:抗利尿劑無尿閉尿(anur
19、ia). 每日尿量100 ml，水腫、噁心、嘔吐、神智不清或昏迷 .腎功能減低或消失，無法製造尿液.疾病:急性傳染病 、休克、燒傷、心臟衰竭等.輸錯血。排尿困難(dysuria).排尿時不順暢，感覺疼痛或有燒灼感.泌尿道內阻塞、感染.前列腺肥大頻尿(frequency of urine).解尿次數增加.神經系統障礙.懷孕時子宮壓迫膀胱急尿(urgency)強烈地感覺需要立即排尿.泌尿道感染.骨盆腔腫瘤壓迫.膀胱或子宮下垂.緊張焦慮.夜尿(nocturia).夜晚多次解尿. 心理因素.糖尿病、膀胱炎.充血性心衰竭(CHF)個案，因平躺導致回心血量 增加。遺尿(enuresis).尿床.男孩是女孩
20、的 23 倍.控制力未完全成熟血尿(hematuria).尿中有紅血球出現.輸錯血.泌尿道黏膜創傷、感染、腫瘤或腎結石尿瀦留(urinary retention)腎功能正常完全性尿瀦留：完全無法自行排尿。暫時性尿瀦留：藉由導尿可解除。溢出性尿瀦留：只能自行解尿 2550 ml，解尿後仍感膀胱膨脹。.薦椎或腰部神經受傷，膀胱失去弛張力，尿道神經痙攣.焦慮、緊張尿失禁(urinary incontinence).無法靠意志控制排尿.功能性：不自主且無法預測的排尿，感覺需要排尿，但未到達廁所前尿液已排出.壓力性：腹壓增加時，排出50 ml 的尿液，急尿、頻尿(間隔2 小時)。.反射性：膀胱容量達某一
21、定量時，會不自主的排出尿液.急迫性：感到強烈的尿意感後，不久即不自主的排尿狀態.滿溢性：不自主的尿液流出，與膀胱過度膨脹有關.環境改變、神經肌肉功能受限、心理因素、認知障礙等。.肌肉張力下降，腹壓增加時膀胱括約肌功能不良.脊髓損傷及神經功能缺損。.酒精、咖啡因、膀胱容減少、膀胱過度膨脹.膀胱出口或尿道阻塞，膀胱肌收縮不良。七、護理措施種類護理措施尿瀦留的護理1.攝取水分20002500m1，水分集中於白天2.提供隱密的環境，採自然適當的姿勢。3.去除阻塞尿道的因素，如大便嵌塞、會陰腫脹、前列腺肥大等。4.協助誘尿a.溫水會陰沖洗、聽流水聲、溫水坐浴、水握冰塊、膀胱上方熱敷。b.若有排尿前給予止
22、痛劑，以減輕不適或對排尿不適的恐懼感。c.增加腹內壓：.按摩下腹部落順時鐘方向).克萊台氏法(Credes method)以手向下壓迫膀胱部位，以促使膀胱排空；以手壓迫恥骨聯合區或身體向前彎。5.依醫囑導尿或藥物治療尿失禁的護理1.皮膚護理：保持皮膚清潔與乾燥，勿使用痱子粉。2.膀胱訓練建立規律的解尿時間a.攝取水分20002500m1，水分集中於白天b.定時提醒:記錄排尿時間找出最短的排尿間隔時間，依其解尿間隔，定時提醒並鼓勵.c.協助漸進性定期解尿或自我導尿，由30分鐘2小時.d.漸進性的加長排尿間隔時間為3-4小時.e.教導會陰肌肉運動(凱格氏運動)3.依醫囑給予存導無尿或閉尿1.臥床休
23、息2.依醫囑低鈉、低鉀、低蛋白質及水份攝取.3.依醫囑給予利尿劑、血液透析導尿管訓練1.應於拔除尿管前 24 小時進行導尿管訓練2.用管夾夾住導尿管，每 23 小時放開管夾約 1015 分鐘，或告知個案於有尿意感時，亦可放開管夾3.不適用於使用利尿劑之個案4. 晚上應暫停訓練八、導尿技術法(一).導尿管選擇1.男性成人：大多選用 16 或 18 Fr.。(1 Fr. = 1/3 mm)2.女性成人：大多選用 14 或 16 Fr.。3.小孩：視年齡大小，大多選擇 8 或 10 Fr. 以下。4.使用 18 Fr. 以上的導尿管易導致尿道創傷，一般使用在泌尿道手術或出血個案，以利引流或膀胱灌洗。
24、(二).姿勢: 女性-屈膝仰臥或膀胱截術臥位.男性:仰臥平躺(三).消毒: 1.消毒溶液:水溶性優錪生理食鹽水; 水溶性潤滑劑2.順序:女性:遠側小陰唇內近側小陰唇內尿道口.男性:握住陰莖1/3處與水平面呈60-90;由尿道口向外環形消毒。 3.插入長度:女性2吋，男性7-8吋.(四).各種導尿法目的單次導尿法存留導尿膀胱灌洗目的1.取無菌尿液標本2.引流尿液排出3.收集尿液標本4.膀胱沖洗或膀胱滴藥前先行導尿5.手術或生產前排空膀胱6.測餘尿量1.維護尿失禁的皮膚清潔與乾燥2.手術3.收集尿液標本4.預防肛門或會陰等處的傷口護理1.清潔膀胱，預防感染.2.藥物治療3.膀胱功能訓練4.維持尿液引流系統通暢.(五).注意事項 1.導尿管的氣囊a.一般成人以打入 510 ml 的無菌溶液為宜；兒童約打入 3 ml b.氣囊若太大易導致膀胱敏感、痙攣、滲漏及對膀胱頸造成傷害。 2.一般導尿管使用期限為1週，若為矽質導尿管，則使用期限1 個月。由於矽質導尿管為不活性材質，不易起化學變化，長期使用較可抵抗附著物的形成
