1、护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请
2、审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关
3、意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日河北省护士注册体检表姓 名性 别民 族照片出生日期出生地婚 否身份证号联系电话工作单位家族史既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打）精神病 有 无 心血管病 有 无 癔病 有 无 脑血管病 有 无 癫痫病 有 无 慢性肾炎 有 无严重神经官能症 有 无 糖尿病 有 无吸食、注射毒品史 有 无 慢性呼吸系统疾病 有 无传染性疾病 有 无 影响肢体活动的神经系统疾病 有 无其他疾病 有 无 （上述各项如有，请具体注明） 内科血压心脏及血管医师意见：签字：肺及呼吸
4、道腹部器官神经及精神其他外科身高体重医师意见签字：皮肤头、颈脊柱四肢肛门生殖器其他眼科裸眼/矫正视力眼底医师意见：签字：色觉其他耳鼻喉听力嗅觉医师意见：签字：耳鼻咽喉其他心电图检查医师签字：胸部X线检查医师签字：腹部超声检查医师签字：化验结果血常规：肝功能：肾功能：其他： （必查项目：血常规、肝功能、肾功能）体检结果主检医师签字： 体检医院盖章年 月 日护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表
5、内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区
6、）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日附件：1河北省
7、护士执业注册培训考核-申请表姓 名性 别出生年月照片毕业院校毕业时间原执业证书号身份证号执业机构联系电话培训考核原因逾期申请执业注册（ ）； 中断护理执业活动超过3年申请重新注册（ ）拟培训时间年 月 日 至 年 月 日申请培训机构申请人基本情况（包括专业学习、工作经历和中断执业活动情况）及拟申请培训的主要内容 申请人签字：执业机构意见（公章） 年 月 日培训机构意见（公章） 年 月 日备注：1、申请护士执业注册培训考核使用本表，已使用原河北省护士执业注册培训考核申请表申请培训考核的，可不必重新填写本表； 2、护士条例实施前毕业，注册时不能提供实习手册，需要进行临床实践能力认定的，可参照使用河
8、北省护士执业注册培训考核-考核表进行认定。河北省护士执业注册培训考核-考核表姓 名性别出生年月照片毕业院校毕业时间原执业证书身份证号执业机构联系电话培训原因逾期申请执业注册（ ）； 中断护理执业活动超过3年申请重新注册（ ）培训时间年 月 日 至 年 月 日培训机构培训科室带教人员培训情况 带教人员签字： 护士长签字：考核情况基本能力考核操作项目考核1、2、3、4、考核小组签字： / / 年 月 日培训机构评价意见 负责人签字（公章） 年 月 日护 士 延 续 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的
9、第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申
10、请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日河北省护士注册体检表姓 名性 别民 族照片出生日期出生地婚 否身份证号联系电话工作单位家族史既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打）精神病 有 无 心血管病 有
11、无 癔病 有 无 脑血管病 有 无 癫痫病 有 无 慢性肾炎 有 无严重神经官能症 有 无 糖尿病 有 无吸食、注射毒品史 有 无 慢性呼吸系统疾病 有 无传染性疾病 有 无 影响肢体活动的神经系统疾病 有 无其他疾病 有 无 （上述各项如有，请具体注明） 内科血压心脏及血管医师意见：签字：肺及呼吸道腹部器官神经及精神其他外科身高体重医师意见签字：皮肤头、颈脊柱四肢肛门生殖器其他眼科裸眼/矫正视力眼底医师意见：签字：色觉其他耳鼻喉听力嗅觉医师意见：签字：耳鼻咽喉其他心电图检查医师签字：胸部X线检查医师签字：腹部超声检查医师签字：化验结果血常规：肝功能：肾功能：其他： （必查项目：血常规、肝功能
12、、肾功能）体检结果主检医师签字： 体检医院盖章年 月 日附件护士执业资格考试合格考生信息修改审核表姓 名性 别男 女（近6月免冠2吋彩色证件照）出生日期 年 月 日毕业学校专 业学 历证件类型证件编号考试年度准考证号护理（士）资格证书编码取得护理（士）资格证书时间年月日以上为修改前护士注册信息！申请修改内容姓名 性别 国家 民族 证件类型 证件编号 出生日期 学历 学位 学制毕业学校 毕业时间 所学专业 修改为修改原因相关信息发生变化 报名时填写错误 其他修改原因具体说明考试报名所在考点的卫生行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。考试报名所在考点的卫生行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： 省级卫生行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。省级卫生行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： 注：1.“”内不能为空，“是”打“”，“非”打“”。2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。执业护士成绩单补办申请表邯郸卫生考点姓 名性 别身份证号准考证号申请补发年度档 案 号工作单位通讯地址省 县（市、区）联系电话邮政编码通过科目基础知识相关专业知识专业知识专业实践能力 补办科目基础知识相关专业知识专业知识专业实践能力考生本人签字 年 月 日考点审核意见（盖章）年 月 日
