1、妇产科表格病历产 科 入 院 记 录 姓名 入院日期 年 月 日 时 分 病案号 年龄： 孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日产前检查：有 无 产前检查单位： 产前检查 次 主诉： 此次妊娠特殊情况： 既往生产史：流产（包括人流） 次 早产 次 足月产 次 末次生产(或流产) 年 月以往产前、分娩或产后有无异常情况：新生儿情况：既往史：（包括慢性病、药敏史及主要家族史）一般检查：体温 脉搏 次 /分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般情况： 好， 中， 差， 皮肤 淋巴腺 头： 眼： 耳： 鼻： 咽喉： 颈： 甲状腺 胸： 乳房： 乳头：凸、平、凹 心： 心率 次/
2、分 心律 肺： 肝： 脾： 腱反射： 脊柱四肢： 水肿产科检查：宫底高度 腹围 公分；羊水 宫缩：无 有 不规则 胎位 胎心 胎先露：乳 浅定 衔接；估计胎儿大小 克已未阴道检查或肛门检查：外阴 阴道与穹窿 宫颈：软 硬 消失，开大 公分；胎膜：未破 已破 先露位置及方位： 骨盆测量：其 他：确定诊断： 初步诊断：确诊日期 年 月 日主治医师 医师MR201 妊娠高血压综合症观察表姓名 床号 G P 孕 周 度妊高症 病案号 日 期血压(mmHg)最高值最低值常测值尿蛋白（mg/dl）尿蛋白（g/24h）浮 肿头 痛头 晕眼 花视物模糊抽 搐心 率（次/分）宫 高（cm）腹 围（cm）胎 动（
3、次/分）胎心监护（次/分）阴道出血呼 吸（次/分）腱反射24h尿量（ml）体 重（kg）眼 底肝 功肾 功电解质血小板血流变硫酸镁用量（mg）镇静药及用量降压药及用量扩容药物及用量利尿药及用量其 它记录日期记录者MR202妊 娠 期 糖 尿 病 病 情 观 察 表 姓名 年 龄 床 号 病案号诊断 G P 孕 W 位 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病诊断GDM依据 糖筛结果 糖耐量结果日期主 食血 糖 轮 廓尿 糖 及 酮 体胰 岛 素总量分配零点早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后零 点早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后零点早餐前中餐前晚餐前睡前其它尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体尿糖
4、酮体尿糖酮体短中短中短中短中身高 cm 孕期获重 HR 次/min 宫高 胎动 肝功 眼底MR203体重 kg BP / mmHg R 次/min 腹围 胎心 肾功 记录者 记录日期 年 月 日 时 产 时 记 录 单（一） 姓 名 病案号 年 月 日 时 分住院日期：年龄： 预产期 年 月 日经产次数： 妊娠次数产前检查有何异常：血型： 肝功：尿蛋白： 血色素：骨盆测量： （米厘 ）髂棘间径 骶耻外径髂嵴间径 对角径股骨粗隆间径 外口横径耻骨弓产前检查： 有： 无： 次数院外检查： 有： 无： 地点现有小孩人数：既往妊娠历史：住院原因入 院 检 查 记 录体 重体温脉搏血 压胎心胎儿大小（估
5、计）宫缩胎位子宫高先露与骨盆关系肛查宫颈情况胎膜检查者克其他情况产 程 经 过 记 录日 期时 间血压mmHg体温脉搏胎心宫 缩肛查宫口胎膜先 露附注或处理检查者阵缩间歇持续棘平线方位MR204产 程 经 过 记 录 (二) 姓名 （第 页） 病案号 日 期时间血 压mmHg 体温 脉搏胎 心次/分宫 缩肛 门 检 查附注用药检查者强弱间歇持续宫颈宫口胎膜先 露棘平线方位MR205 附注产程进展图姓名 床号 病案号 住院日期 年 月 日 时 分 记录者 记录日期 宫缩间歇（分兰色标记） 胎儿娩出（红色标记）胎心（红色标记）-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5109876543211MR2
6、06胎头下降（兰色标记）1602150314041305120678宫缩60持续 5040时间 30 2010宫缩间歇（兰色一分）9100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24宫缩间歇（分-兰色标记） 胎儿娩出（红色标记）胎心（-红色标记）胎头下降（兰色标记） 剖 宫 产 手 术 记 录病案号 姓名年龄床号手术间号术前诊断术后诊断手术适应症手术名称手术医师 术者 一助 二助麻醉方式 药量 麻醉者 刷手手术时间 年 月 日 时 分 开始 时 分 完毕 共用 时 分手 术 经 过体位 切口 下腹正中纵 耻骨联合
7、上横切口 厘米原手术瘢痕 有 无 剔除 是 否探查 子宫 下段形成 粘连情况胎方位 先露高低： 高浮 浮 浅定 深定切开方式 下段横切 其它切开方法 撕开 撕+剪羊水性状 清 娩出方式 手取 产钳 宫缩剂胎儿体重 kg Apgar评分 胎盘大小 cm 脐带 cm 胎盘胎膜情况 完整 粘连子宫收缩 佳 欠佳子宫肌壁缝合 反折腹膜 连续 间断双侧附件 绝育方式术中特殊情况麻醉效果 满意 不满意 其他腹壁切口 连续皮内缝合 间断缝合 拆线 需 否术中出血量 ml 输血量 ml术中尿量 ml 术后血压 / mmHg术中标本送病理 是 否 件数 件MR207手术医师病案号病 室 床号分 娩 记 录姓 名
8、阵缩开始： 年 月 日 时 分会阴切开血性分秘： 年 月 日 时 分种类 麻醉：胎膜破裂： 年 月 日 时 分适应症：子宫口开全： 年 月 日 时 分胎儿娩出： 年 月 日 时 分逢合自然 产式手术胎盘娩出： 年 月 日 时 分手术适应症及经过，麻醉方式自然 手术 机转子宫底高度： 二程后 三程后会阴： 破裂 度 阴道破裂：宫颈： 外阴破裂：特殊情况及处理出血量： ml， 估计量： ml， 总量 ml药剂：麻醉：产程： 一程 时 分 二程 时 分三程 时 分 总程 时 分婴儿 病案号性别 活产 窒息 死胎 死产脐带绕 周脐带处理法 眼处理身长 cm 坐长 cm 体重 g儿头变形： 产痛部位大小总结：（诊断、合并症）异常及并发症：胎盘： 胎盘 完全不完全 胎膜 完全不完全胎膜破裂部位重量大小手术种类：脐带长 cm附着异常产后应注意事项羊水量：产后一小时一般情况 p 次/min血压 / mmHg 出入量 ml接生者签名记录者签名 年 月 日 时年 月 日 时MR208 病案号 病 室 床 号产 后 记 录姓 名日期产后第几日子宫底高度厘米自觉症状一般状况血压mmHg乳 腺恶 露会阴小便化验卫生宣传指 导附 注签 名量涨度乳头色量味
