1、医疗质量与安全管理活动记录 年 月份 科室医疗质量与安全管理活动记录 年 月 日科室质量与安全管理小组成员组 长： 副组长： 组 员： 组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。（组长、副组长可根据科室情况调整）科室质量与安全管理小组职责：1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安
2、全管理工作总结。4、根据职能部门要求落实整改工作。5、提出下月的工作计划。 月份科室医疗质量与安全管理活动记录时 间： 地 点： 主持人： 参加人员（要求参加人员亲自签名）： 记录人员： 一、前2月医疗质量及安全情况回顾及总结医院医疗质量考核情况：科室整改措施及整改效果评价：二、科室上月基本指标指标上月情况前两月情况上月与前两月情况比较门诊人次数出院人数死亡人数出院者平均住院日病床使用率手术例数非计划再次手术台数住院天数大于30天15天内再入院情况分析：三、科室上月住院重点疾病监测指标指标病种总例数死亡例数2周再住院例数1月内再住院例数住院超30天例数平均住院日平均住院费用情况分析： 四、科室
3、上月住院重点手术监测指标指标手术名称总例数死亡例数术后非预期再次手术例数住院超30天例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用情况分析：科室上月住院手术患者术后感染监测指标指标手术名称总例数死亡例数术后感染例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用这一类手术有术后感染的必须填写（如髋关节置换术有感染则必须填写）情况分析：科室上月住院手术术后并发症监测指标指标手术名称总例数死亡例数术后并发症例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用这一类手术有术后并发症的必须填写情况分析：五、科室上月患者安全类指标 指标 项目 上月例数 发生率护理类患者安全指标压疮（入院前有）指标院外压疮数据来源（
4、护理质量与安全持续改进表）压疮（住院期间发生）指标压疮高风险例数数据来源同上申报难免压疮例数数据来源同上院内难免压疮数据来源同上院内非难免压疮数据来源同上跌倒/坠床指标跌倒高风险例数数据来源同上跌倒/坠床数据来源同上护理缺陷指标给药类护理缺陷数据来源（护理质量与安全持续改进表及护理不良事件上报页）非给药类护理缺陷数据来源（护理质量与安全持续改进表及护理不良事件上报页）因用药错误导致患者死亡数据来源（护理不良事件上报页）自伤事件数据来源（护理质量与安全持续改进表）意外拔管同上其他护理并发症同上手术过程中异物遗留数据来源（手术室月报表）输液反应科室上报医疗安全不良事件医源性气胸科室上报医疗安全不良
5、事件医源性意外穿刺伤或撕裂伤科室上报医疗安全不良事件医疗护理投诉及纠纷各类投诉登记、电话、信访、上访等来源途径（质量与安全持续改进表）其他医疗安全不良事件情况分析：六、科室上月临床路径指标（数据可以从内网上提出，主任的号） 指标临床路径病种收治病人数入径数完成数入组率完成率平均住院日平均住院费用情况分析（重点分析变异原因、退出路径原因）：七、科室上月合理用药监测指标（药剂科提供数据） 指标项目上月情况标准超标百分点住院药品比例住院抗菌药物使用率药物使用强度治疗标本送检率围手术期预防感染使用率情况分析：科室抽查病历使用抗菌药物的情况不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理的原因医院抽查病历使用抗菌
6、药物的情况不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理的原因八、科室上月医院感染管理监测指标（数据来源：院感科月报表和质量检查通报） 指标项目上月情况多重耐药菌感染或定植例数未处置多重耐药菌感染或定植例数处置多重耐药菌感染或定植不规范例数院内感染例数院内感染漏报例数手消液规定日床耗量（季报）每床每日6毫升手消液实际使用量护士长统计情况分析：医院感染管理监测情况多重耐药监测不合理病历住院号主管医师姓名不合理的原因院内感染监测漏报病历住院号主管医师姓名漏报的原因（科室自己分析）九、科室上月合理用血管理监测指标 指标项目上月情况输血同意书不规范例数输血前检测不规范例数输血病程记录不规范例数输血相关表单不规
7、范例数（包括临床输血申请单、输血前评估表、临床输血疗效评价记录表、输血安全护理记录单等）不合理输血例数输血不良反应不按规定上报例数输血严重危害例数（输血不良反应、输血传染疾病、血液输注无效）近乎失误事件例数（包括手术不提前备血、手术备血不足、手术备血严重超量、输血申请单上填错血型、取血箱不合格、未按照标本采集流程抽取标本、标本不合格、血液报废等）输血差错事故例数情况分析：医院合理用血管理监测情况不合理病历住院号主管医师姓名不合理的原因十、上月核心制度的落实情况值班及交班制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度危重患者抢救制度疑难、死亡病例讨论记录情况手术分级管理与审批制度手术安全核查和手术风险评估术前讨论医患沟通制度查对制度病历书写与管理制度（科室抽查病历的情况）临床用血申请审核制度医疗技术准入制度分级护理制度转院转科制度医患沟通制度十一、上月医疗质量及安全管理工作总结十二、下个月工作计划
