1、呼吸机相关性肺炎的病原学特点呼吸机相关性肺炎的病原学特点及其对临床预后的影响张素花1 朱进1 李秀华2（1.南京医科大学附属南京第一医院急诊科，江苏南京210006；2.上海市浦东新区周浦医院 重症医学科，上海 201318） 摘要 目的：用回顾性研究的方法调查我院重症监护室呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的病原菌特点及其对临床预后的影响。方法：我们回顾性地调查了自2013年6月至2014年12月入住我院重症监护室并行机械通气48h的所有患者，根据是否发生呼吸机相关性肺炎而将这些患者分为呼吸机相关性肺炎组(VAP组)和非呼吸机相关性肺炎
2、组(NON-VAP组)，并对VAP组进行进一步分组，分为早发VAP组和晚发VAP组，对所有患者的呼吸道分泌物进行培养，同时观察各组患者的临床预后。结果：85例VAP患者中共分离出96株菌株，其中革兰氏阴性菌有79株（82.29%），以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌及肺炎克雷伯菌最常见；VAP患者中72例患者（84.71%）为单细菌感染，13例患者（15.29%）为多细菌感染；早发型VAP患者36例，共培养出38株致病菌，主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌，而晚发型VAP患者49例，共培养出58株致病菌，主要为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌；早发型VAP患者气道分泌物中培养出
3、7株多重耐药菌，而晚发型VAP患者气道分泌物共培养出24株多重耐药菌，两组在多重耐药菌的检出率上差异有统计学意义（P=0.021）；早发型VAP和晚发型VAP的机械通气天数分别为8.494.36 vs. 26.0614.90（P=0.001），总住院天数分别为28.1125.51 vs. 42.8831.41（P=0.020），30天病死率分别为50.00% vs.35.42%（P=0.180），60天死亡率分别为58.33% vs.45.83%（P=0.257）。VAP和NON-VAP组机械通气天数分别是16.8238.83 vs.6.665.28（P=0.018），ICU住院天数分别为24
4、.1640.42 vs. 11.7911.63（P=0.007），住院期间病死率分别为54.12% vs. 39.67%（P=0.023）。结论：我院ICU中VAP的致病菌以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌及肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性杆菌最常见，其中早发型VAP致病菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌为主，而晚发型VAP致病菌以鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌主；多重耐药菌更常见于晚发型VAP病例；晚发型VAP的机械通气时间及总住院时间较早发型VAP的延长，两组的病死率无显著差异；VAP延长ICU患者的机械通气时间及ICU治疗时间，也增加危重患者的住院期间病死率。 关键词：呼吸机相关
5、性肺炎；重症监护室；病原体；多重耐药 The microbial aetiology of ventilator-associated pneumonia and its effect on clinical prognosisZHANG Su-hua1, ZHU-Jin1，LI-Xiu-hua2（1.Emergency Department, Nanjing First Hospital Affiliated to NJMU，Nanjing 210006，China 2.）Abstract Objective: We retrospectively investigated microbia
6、l aetiology and the impact on clinical outcomes of VAP in ICUs in our hospital. Methods: Patients who were admitted to ICU of our hospital and were mechanically ventilated for48 h from June 2013 and to Decmber 2014 were retrospectively investigated. All these patients were divided into two groups, v
7、entilator-associated pneumonia group (VAP group) and non-ventilator-associated pneumonia group (NON-VAP group). Furthermore, VAP group was divided into two groups, early-onset VAP and late-onset VAP. Respiratory secretions of all patients were cultured. Then clinical outcomes of patients were review
8、ed in each group. Results: 96 bacterial isolates were cultured from 85 patients with VAP. There were 79 gram-negative bacterias(82.29%) , most of which were Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp and Klebsiella pneumoniae. 72 patients (84.71%) with VAP had monomicrobial infection and 13 patients
9、(15.29%) had polymicrobial infection. 38 isolates were cultured from 36 patients with early-onset VAP, mainly including Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. 58 isolates were cultured from 49 patients with late-onset VAP, which mainly were Acinetobacter baumannii,
10、Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae. 7 multi-drug resistant pathogens were obtained from patients with early-onset VAP, while 24 isolates were obtained from late-onset VAP. And the multi-drug resistant pathogens in the two groups were statistically significant (P=0.021). Days for mechan
11、ical ventilation of early-onset VAP and late-onset VAP were 8.494.36 versus 26.0614.90 (P=0.001) respectively. The total days of hospitalization were 28.1125.51 versus 42.8831.41 (P=0.020). And the 30-day mortality was 50.00% versus 35.42% (P=0.180), the 60-day mortality were 58.33% versus 45.83% (P
12、=0.257). Days for mechanical ventilation in VAP group and NON-VAP group were 16.8238.83 versus 6.665.28 (P=0.018). And the total days of ICU stay were 24.1640.42 versus 11.7911.63 (P=0.007) respectively. The mortality during hospitalization was 54.12% versus 39.67% (P=0.023) between the two groups.
13、Conclusions: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp and Klebsiella pneumoniae were most common in VAP pathogens in the ICUs of our hospital. Pathogens in early-onset VAP mainly were Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus, while the pathogens in late-onset VAP main
14、ly were Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae. Muti-drug resistant pathogens are more common in late-onset VAP. VAP prolongs ventilator days and ICU stay, increases the mortality of critical patients during hospitalization at the same time. Duration of mechanical
15、ventilation and total hospitalization of late-onset VAP were longer than that of early-onset VAP, while the mortality of the two group were not statistically different.Key words: ventilator-associated pneumonia；intensive care unit；microbial aetiology； multi-drug resistant 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associa
16、ted pneumonia，VAP)是机械通气过程中常见的并发症，是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP1。患者一旦发生VAP，会造成呼吸机撤机困难，延长患者机械通气时间，增加患者ICU及总住院时间，延长抗生素使用疗程，也显著增加住院总治疗费用2，增加患者病死率3。 按发病时间不同，将VAP分为早发型及晚发型呼吸机相关性肺炎，早发型VAP是指机械通气48h至5d之间发生肺部实质性炎症，而晚发型VAP是指机械通气5d以上而发生的肺实质性炎症，目前有观点认为，早发VAP大多数是由对常用抗生素敏感的社区获得性致病菌（金黄色葡萄球菌、肺
17、炎链球菌及流感嗜血杆菌）和口腔中厌氧菌感染所引起的，而晚发VAP的病原体中多重细菌感染比例增高，并伴有更高的发病率及病死率4，5；但是，也有观点认为前MDR在早发型和晚发型VAP流行性无显著差异6，因此对早发型VAP和晚发型VAP致病菌分布特点以及早发型及晚发型VAP患者预后情况仍需要进一步研究。本研究的目的是通过对在2013年6月至2014年12月期间我院ICU收治的给予有创机械通气超过48小时名患者进行回顾性调查，按是否发生VAP，将其分为VAP组及NON-VAP组，观察两组患者的临床预后，并对VAP患者的病原学结果进行分析，同时分析早发型及晚发型VAP致病菌谱差异及其可能对临床预后产生的
18、影响。1 对象和方法1.1 对象： 对我院ICU从2013年06月至2014年12月期间收治的327例使用呼吸机超过48小时患者，按是否发生VAP将此327名患者分为VAP组及NON-VAP组，其中VAP组85例，男54例，女31例，年龄23-94岁；NON-VAP组242例，男153例，女89例，年龄7-97岁。VAP组85例患者按发病的时间分为早发型及晚发型VAP，VAP的诊断和治疗按照2013年中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南7推荐的方法执行。1.2 方法1.2.1 机械通气患者接受集束化处理措施 接受机械通气的患者都要接受相同处理：（1）床头高度30-45；（
19、2）每日均给予常规全胸片检查；（3）每位患者需接受镇静治疗，镇静方案包括咪达唑仑或者丙泊酚联合盐酸右美托咪定，护士会调整药物输注剂量及速度使患者达到Ramsay评分3-4分，并按Kress等描述的每天常规停用镇静药物输注，行自主呼吸实验，以便评估患者自主呼吸情况8；（4）每天用生理盐水清洗口腔三至四次来保持口腔清洁；（5）根据病情使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂来预防应激性溃疡；（6）每位医务工作者在接触患者前后均进行卫生手消毒；（7）加强对呼吸机管道管理，及时清除呼吸机管路的冷凝水，并定期监测套囊压力，保持在20-25cmH2O；（8）当患者有感染迹象时，我们立即分别留取患者血液、气道内分
20、泌物及尿液标本进行培养及药敏试验。1.2.2 机械通气患者的治疗 327名机械通气患者除了进行气管插管或气切套管接呼吸机辅助通气外，还给予针对原发病的治疗，并辅以抑酸、化痰、抗感染、保护各脏器功能、预防并发症、维持循环及内环境稳定等综合治疗。1.2.3 呼吸道分泌物的采集和培养 对VAP疑似病例用气管导管内吸引呼吸道分泌物方法获取下呼吸道标本，我们首先尝试获取未被稀释的气道分泌物，当吸引无效时，我们使用2-5ml生理盐水冲洗后吸引，偶然情况下，我们会使用经气管镜支气管肺泡灌洗法来获取标本，所收集的标本及时送培养。1.2.4观察指标临床数据以Excel数据形式收集及保存，数据包括患者一般资料IC
21、U入室主要诊断、APACHE II评分9、VAP细菌培养结果、机械通气天数、ICU住院天数及总住院天数，30天和60天的病死率。1.3 统计学处理 定量资料以均数标准差（s ）或者中位数四分位数间距表示，并选用SPSS 19.0医学统计软件包处理。使用t检验对计量资料对正态分布数据进行分析，非正态分布数据用Wilcoxon 秩和检验进行分析。使用卡方检验对计数资料进行分析，P0.05则说明存在的差异具有统计学意义。2 结 果2.1 VAP的发病率及一般资料本研究中327例患者有85例患者被诊断为VAP，其患病率为25.99%，VAP组和NON-VAP组患者在性别、年龄、APACHE II评分及
22、原发疾病上差异均无统计差异（表1）。 2.2 85例VAP患者病原菌分布情况 本研究85例VAP患者共分离出96株菌株，其中革兰氏阴性杆菌有79株，占82.29%，最常见的为：铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌及肺炎克雷伯杆菌；革兰氏阳性菌有10株，占10.42%，以金黄色葡萄球菌为主，其中MRSA有8株，占80%；真菌有7株，占7.29%，以白假丝酵母菌为主。72例患者（84.71%）为单细菌感染，13例患者（15.29%）为多细菌感染（表2）. 2.3 早发型VAP及晚发型VAP病原菌分布情况比较 早发型VAP患者有36例，培养出38株致病菌，主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌；晚发
23、型VAP患者有49例，培养出58株致病菌，主要为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌（表3）.2.4 早发型与晚发型VAP组多重耐药菌的比较 早发型VAP患者痰液中培养出多重耐药菌7株，检出率为18.42%，而晚发型VAP患者痰液中培养出多重耐药菌24株，检出率为41.38%，多重耐药菌更常见于晚发型VAP组患者（表4）。2.5 早发型与晚发型VAP预后进行比较 早发型VAP机械通气天数要短于晚发型VAP的机械通气天数，早发VAP的总住院天数短于晚发VAP的总住院天数，但是ICU住院时间、30天病死率和60天病死率区别没有显著性（表5）。2.6 VAP对患者预后的影响 VAP组的机械通气时
24、间长于NON-VAP组机械通气天数，VAP组的住院天数也长于NON-VAP组，同时VAP组住院期间病死率高于NON-VAP组，但是两组之间总住院天数、ICU住院期间病死率、30天病死率及60天病死率无差异（表6）。3 讨 论机械通气的使用为呼吸衰竭患者的生命支持提供了有力保障，但是由于机械通气建立的人工气道破坏了呼吸道正常的皮肤黏膜屏障，使细菌容易粘附于气道壁，且人工气道亦无法提供咳嗽反射等保护性生理反射促进分泌物排出，因此气管导管及气囊周围易滞留分泌物，加之患者长期卧床，活动减少，气道分泌物积聚及顺呼吸道下行即可造成菌群易位，引起机会性呼吸机相关性感染7。目前，呼吸机相关性肺炎（VAP）已经
25、成为ICU中最为常见的一种院内获得性感染，VAP延长ICU中机械通气时间及ICU住院时间，并可增加危重患者的病死率8，目前国内研究报道显示，VAP的发病率可高达40%，其病死率为50%至60%9，而世界范围内粗略估计VAP的病死率在24%至50%不等，而因为多重耐药菌的存在，VAP的病死率最高可至76%10。本研究中，我们对我院ICU从2013年6月至2014年12月共收治的327名机械通气大于48h患者进行了分析，发现其中有85例被诊断为VAP，发病率为25.99%，住院期间病死率为54.12%，30天及60天病死率分别为41.18%和50.59%，和国内研究及之前国外文献报道相近3。导致V
26、AP发生率高及预后差的因素可能有患者年龄、主要疾病的严重程度、早期不合理抗生素使用、气管插管时间、再次气管插管以及机体免疫功能等11,12。在本研究中我们还发现我院VAP的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，共有79株，占致病菌的82.30%，最常见的致病菌为：铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌及肺炎克雷伯杆菌，它们分别占25.00%、21.87%、15.63%，三者均是常见的非发酵性G-杆菌，而金黄色葡萄球菌仅占7.29%，铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌是我院综合ICU中VAP主要的致病菌，国内研究如杜煦也发现相同结果，显示铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌及肺炎克雷伯杆菌居VAP致病菌前3位7，安立红等13发现他们医
27、院2001年至2012年间ICU病房VAP患者下呼吸道分泌物中分离出的致病菌以G-杆菌为主，其中以铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌为主，在对2007-2012年与2001-2006年的比较，他们发现VAP致病菌中的鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽寡养食单胞菌、白色念珠菌比例增加，而大肠埃希菌比例下降。本研究VAP致病菌分布情况与国内及亚洲整体VAP致病菌流行趋势一致14，而在气候寒冷的欧美地区VAP致病菌是以金黄色葡萄球菌为主15。这种VAP病原体地域性分布差异可能与国家控制抗菌素使用的策略、环境对微生物自然选择、当地居民遗传基因等因素有关16。研究发现尽管VAP致病菌分布有地域性差异，但屎肠球菌
28、、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌属（Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Enterobacterspecies, ESKAPE）是导致VAP常见的致病菌，它们占VAP致病菌的80%以上17，本研究中以上六种致病菌共占VAP致病菌总株数的75%，并发现嗜麦芽寡养食单胞菌、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌在VAP患者中检出率较低。真菌中白假丝酵母
29、菌是气管插管患者下呼吸道常见的定植菌，本研究中VAP患者气道内分泌物培养出白假丝酵母菌6株，虽有报道称其导致的肺炎很罕见，但是白假丝酵母菌的呼吸道定植被认为可促进细菌性肺炎进展，常导致不良预后和患者住院期间病死率增加18，但白假丝酵母菌是否是导致危重患者病情加重一项危险因素尚需进一步研究。85例VAP患者中有72例患者（84.71%）为单细菌感染，13例患者（15.29%）为多重感染，这一结果要比欧洲报道的多细菌感染发病率要低，他们前瞻性研究124名VAP患者，并发现48%VAP患者为多细菌感染19，这一差异可能与研究涉及人口统计学资料不同及我院采用VAP集束化预防措施有关。我们的观察还发现早
30、发型VAP患者36例（42.35%），共培养出38株致病菌，主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌；而晚发型VAP患者49例（57.65%），共培养出58株致病菌，主要为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌，说明我院ICU晚发型VAP比早发型VAP常见，无论是早发型VAP还是晚发型VAP，两者均是以G-杆菌为主。周仲伟等20在探讨他们医院迟发型VAP主要致病菌分布情况时，发现铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌及肺炎克雷伯菌居其前3位，而我院鲍氏不动杆菌是晚发型VAP的首要致病菌，究其原因可能与早期抗生素使用有关，印度的一项研究也发现了相似结果，他们发现早发型VAP致病菌以肺炎克雷伯菌、鲍
31、氏不动杆菌及铜绿假单胞菌居前3位，晚发型VAP致病菌排名前3位的分别为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌21。对早发型及晚发型VAP致病菌分布情况了解，有利于我们根据VAP感染时间判断潜在的可能致病菌及细菌耐药性情况，并因此对VAP患者尽早选择合理抗菌药物进行初始经验性抗生素治疗，减少多重耐药菌产生，有研究称早期选择合适抗生素是控制VAP患者感染及降低其病死率的关键所在，并应根据患者住院时间、之前抗生素使用情况、存在合并症、ICU常见致病菌及抗生素耐药性情况来选择合适抗生素22。我们的观察还发现早发型VAP致病菌中多重耐药菌有7株，占22.58%，而晚发型VAP致病菌中多重耐药菌有24株
32、，占41.38%，两组比较差异有统计学意义，说明与早发型VAP相比，多重耐药菌在晚发型VAP检出率更高，美国胸科学会指南报道了相同的结果4，然而，有研究21显示早发型VAP致病菌中有70.4%为MDR，晚发型VAP中有84%为MDR，早发型及晚发型VAP的MDR比例均比我院的MDR比例高，MDR高检出率的原因可能与VAP患者住院时间延长及之前接受抗生素治疗有关4。与早发型VAP相比较，我们发现晚发型VAP的机械通气时间及总住院时间显著延长，但是早发型及晚发型VAP在病死率上差异无统计学意义，且早发型VAP患者的病死率比晚发型VAP患者的稍高，2013年进行的一项研究也发现相似结果，他们发现早发型VAP患者病死率（28.9%）比晚发型VAP患者病死率（21.1%）高，并分析原因可能与早发型VAP致病菌的毒性强及MDR比例高有关23。E.Bouza等24发现MRSA感染所致VAP的患者比其他细菌导致VAP的患者拥有更高的病死率（59.5% vs 47%；P=0.02），并分析其原因可能与感染MRSA的VAP患者潜在病理状态有关，我院早发型VAP致病菌中MRSA比例要比晚发型VAP致病菌MRSA的比例高
